多支冠脈血管多次FFR測定1例報告

侯麗婷，王效增 (．中國人民解放軍第二0六醫院內二科，吉林 通化 34000;．沈陽軍區總醫院 心內科，遼寧 沈陽005)

1 病歷報告

患者，女，65歲，因發作性心前區疼痛6年，加重4天為主訴入院。高血壓病史20年，血壓最高200/100 mm Hg(1 mm Hg=0．133 3 kPa)，口服“拜新同”控制血壓，血壓控制尚可。否認糖尿病病史。曾于2011年03月29日在我院行冠脈造影示:右優勢型，LM正常，LAD近中遠段彌漫病變，80% ～95%狹窄，血流TIMI 3級;LCX近段30%狹窄，OM280%狹窄，OM390%狹窄，血流TIMI 3級;RCA近中段60% ～70%狹窄，PL 100%閉塞，PD近段80%狹窄，血流TIMI 3級。PCI:于LAD近中段預擴后植入3．0 mm ×18 mm、2．75 mm ×33 mm、2．5 mm ×36 mm支架各1枚相連。術后規律口服抗血小板藥物。入院4天前患者再發胸痛、胸悶，伴心悸乏力，持續2小時不緩解，于當地醫院診斷為“急性非ST段抬高心肌梗死”，TNT 1．404，行冠脈造影示:LAD近中遠段彌漫性支架內血管內皮增生，開口90%狹窄，近、中段支架內30% ～50%狹窄，遠段支架內80% ～90%狹窄;LCX近段30%狹窄，OM280%狹窄，OM390%狹窄，血流TIMI 3級;RCA近中段60% ～70%狹窄，PL 100%閉塞，PD近段80%狹窄，血流TIMI 3級。于LAD病變重處置入支架1枚，患者胸痛癥狀略有緩解，并給予抗血小板、他汀類藥物對癥治療。因患者血管病變較重，故轉入我院治療。2014年3月17日于我院行冠脈造影示:LAD近中段原支架內無再狹窄，遠段30%狹窄;LCX近段50%狹窄，OM280%狹窄，OM390%狹窄，血流TIMI 3級;RCA近中段80%狹窄，PL 100%閉塞，PD近段80%狹窄，血流TIMI 3級?；颊呓邮躊CI手術術中送有創壓力導絲通過RCA近遠病變處至其遠段，分別測定右冠近段病變處FFR測定值0．80，右冠遠段病變處測定值0．63，結果均小于0．80，故先于RCA遠段預擴后植入2．5 mm×33 mm支架1枚。RCA遠段支架植入后測定RCA遠段FFR測定值為0．81，為臨界值，癥狀改善不明顯。考慮患者RCA存在全程血管病變，故于RCA近中段預擴后先后植入2．75 mm×33 mm、3．0 mm×33mm 2枚，3枚支架兩兩相連。再次測定RCA遠段FFR測定值為0．97，血管病變改善明顯。同時測定LCX遠段FFR測定值為0．88，大于0．80，所以LCX未植入支架。手術結束。術后患者疼痛明顯緩解，無其他合并癥。

2 討論

目前多支冠脈病變的患者隨著藥物涂層支架的使用，接受PCI術處理的比例明顯增加，此時決定哪些冠脈病變引起了心肌缺血，進而合理使用DES治療是比較困難的。該患者系三支血管病變，LAD病變經過兩次PCI術的處理，改善較理想。患者仍存在胸痛，故導致患者缺血改變的血管到底是RCA還是LCX，臨床上很難選擇。

FFR是通過測定冠脈內壓力來評價冠脈內血流的新指標和金標準，它是在冠狀動脈產生最大程度擴張及心肌呈現最大程度充血的狀態下，通過測量平均主動脈壓力和平均狹窄遠端的冠脈內壓力，計算比值而得的指標。DEFER研究表明由FFR評定結果指導的對多支冠脈病變患者的不誘導缺血的狹窄病變行PCI術，每年心血管死亡或心梗發生率風險僅1%，低于同期的常規由CAG指導介入治療后的發生率。另一方面，對于FFR小于0．75～0．80的狹窄病變采取推遲PCI術與當時就已行血運重建相比可能導致更差的結果。因此我們選擇對該患者行多支血管多次FFR測定來指導行PCI術。RCA多次FFR測定均小于0．80，故選擇RCA行PCI術治療，LCX的FFR測定值大于0．80，選擇延期PCI治療，暫給予藥物保守治療。

同一冠脈存在多處狹窄時，近端病變通常會加重遠端的病變，遠端病變則掩蓋了近段病變的嚴重程度，所以僅根據解剖上的狹窄進行PCI術并不是很合理?；仡櫺匝芯匡@示對多支冠脈病變者，FFR指導的PCI有較好的效果，對于多支冠脈病變患者，識別一個讓支架更明智地使用的PCI術方法，同時又能完全緩解心肌缺血非常重要。實踐證明FFR在冠狀動脈多支復雜病變的患者有廣泛應用前景，以FFR為指導的PCI術可以減少不必要支架植入，縮短住院時間及減少醫療費用，使有意義的狹窄病變得到合理的處理。因此FFR對多支多處病變血管在治療策略選擇上有重要的指導地位。