周惠芳治療子宮內膜異位癥性不孕經驗淺析

賀希

（南京中醫藥大學，江蘇南京210029）

指導：周惠芳

周惠芳治療子宮內膜異位癥性不孕經驗淺析

賀希

（南京中醫藥大學，江蘇南京210029）

指導：周惠芳

子宮內膜異位癥是婦科臨床難治性疾病，主要表現為痛經與不孕。周惠芳教授在繼承國醫大師夏桂成經驗的基礎上，根據自己多年的臨床實踐，結合傳統的中醫學理論總結出自己獨特的治療方法，她認為本病屬腎虛瘀結所致，治療提倡分期論治，補腎調周；中西結合，博采眾長；整體論治，統籌兼顧；情志調節，溝通疏導。驗之臨床取效滿意。

子宮內膜異位癥 不孕 腎虛瘀結 補腎調周 化瘀消癥 中醫藥療法

子宮內膜異位癥（Endometriosis）是指具有活性的子宮內膜組織（腺體和間質）出現在子宮內膜以外部位[1]。異位內膜可侵犯全身任何部位，如臍、膀胱、腎、輸尿管、肺、胸膜、乳腺，甚至手臂、大腿等處，以卵巢及宮骶韌帶最常見。近年來本病發病率呈明顯上升趨勢。內異癥好發于育齡婦女，其發病率約為10%[2]，絕經后發病率減少，為2%～5%[3]，25% ~35%不孕與此病有關。中醫學并無子宮內膜異位癥的病名，中醫藥治療該病一般從 “痛經”、“癥瘕”、“不孕癥”等入手[4]，采用理氣活血、通瘀散結法為主，根據病人的年齡、體質、病情輕重緩急，在理氣活血的基礎上佐以益氣、養血、補腎等法。

周惠芳教授系南京中醫藥大學博士生導師，主任中醫師，師從全國名老中醫夏桂成教授，從事婦科臨床、科研、教育工作近30年，潛心鉆研，把傳統醫學與現代醫學有機結合，歸納出婦科臨床辨證與辨病相結合的一套獨特的臨證診療思路。周師認為腎虛瘀結是導致子宮內膜異位癥患者不孕的重要病理實質。瘀血打破了人體正常的氣血運行規律，使得臟腑組織結構或功能發生改變，擾亂腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸，影響胞宮正常的生理功能，因而引起不孕。如《張氏醫通》曰:“因瘀積胞門，子宮不凈……而不孕。”活血化瘀法可以改善血流動力學和微循環，擴張血管，使流動緩慢的血流加速，從而改善子宮的血流供應，使子宮血供豐富，養分充足，有利于子宮內膜的充分發育，提高子宮內膜容受性，為胚胎的種植做好準備[5]。同時，腎中所藏精氣是促進人體生長發育及維持生殖機能的基本物質。《黃帝內經》曰:“腎者主蟄，封藏之本，精之處也。”卵子為生殖之精，其發育有賴于腎陰滋養，排出則賴于腎中陽氣的鼓舞。若腎精虧虛，則卵子缺乏物質基礎，難以發育成熟。現代醫學研究表明排卵障礙屬于中醫腎虛證，與性腺功能失調有關。補腎藥可以調節糾正下丘腦-垂體-卵巢軸的功能失調，促進卵泡發育與排卵。因此，周師以補腎調周，結合化瘀消癥為治療大法，使瘀血化，癥瘕消，氣血通暢，陰陽調和，胞宮的生理功能恢復正常，從而促進受孕。現將其治療思路簡要介紹如下。

1 分期論治，補腎調周

周師吸取其導師夏桂成教授[6]的經驗，根據夏老所獨創的心（腦）-腎-胞宮生殖軸理論，運用補腎調周法，遵循月經周期進行分期序貫調治。總的治療方法為補腎調周，結合化瘀消癥。對于有生育要求的育齡婦女，經前期以補腎助陽為主，加入化瘀消癥之品，常用助陽活血方，藥用炒當歸、赤芍、淮山藥、丹皮、丹參、川芎、棱莪術等。行經期女性若痛經嚴重，治以溫腎化瘀，活血止痛，常用葛根、艾葉、香附、小茴香等溫經理氣止痛。經后期滋陰養血，加少量化瘀之品，協定滋陰和血方，藥用生熟地、淮山藥、赤白芍、川芎、丹皮、雞血藤等。如患者潮熱盜汗等陰虛癥狀明顯，常加用雙鉤藤、地骨皮等滋陰清熱。若患者月經淋漓不盡，常選用生貫眾、地榆、香附、茜草、益母草中的兩三味以止血。經間排卵期以補腎調氣血、行氣活血為主，予以補腎促排湯，藥用淮山藥、山萸肉、桂枝、菟絲子、鹿角片等。以上四期，周師分別根據普遍病機特點及患者具體情況予以補腎調周，使得氣血轉化有序，陰平陽秘。對于45周歲以后的圍絕經期女性，經前注重溫腎化瘀，經后注重滋腎化瘀。

2 中西結合，博采眾長

周師運用中醫望聞問切的同時，靈活地運用西醫的一些輔助手段，如B超、血清CA125值的測定、抗子宮內膜抗體的檢測等。根據檢查結果，治療略有側重。若B超發現盆腔積液滲出較多，常加用黃柏、蜀羊泉等清熱利濕、解毒消腫。若伴有輸卵管欠通暢而無其他體征的患者，周師治療以消除粘連、通暢絡道為主，常用川芎、棱莪術、皂角刺等祛痰破血消癥。若伴有內分泌失調，FSH過高，則加入知母、黃柏等滋陰清熱。若有高泌乳素血癥，且泌乳素高于200ng/mL則建議做顱腦CT以排除垂體腫瘤，若高于50ng/mL則每晚口服半片溴隱亭，若低于50ng/mL則加入麥芽30g以抑制泌乳素分泌。對于子宮內膜異位癥病灶較大的患者，周師還常規給予米非司酮5mg，每日1次，治療3個周期，以抑制異位內膜的生長，減輕腹腔和子宮內膜局部免疫和炎癥反應，促進受孕。

3 整體論治，統籌兼顧

周師認為子宮內膜異位癥的形成，其根本以腎陰陽失調為主，但與心肝脾有著密切的聯系。《傅青主女科》中說“胞脈者上屬于心，下通于腎”，神寧則陰陽調和，胞脈得養。肝主疏泄，可調暢氣機、促進津血的運行和代謝、促進脾胃運化，若疏泄功能減退，氣機不暢，可影響津血等的運行，出現瘀血、痰飲等。脾主運化，若脾氣虛，運化水液功能減退，則水液代謝障礙，即可產生痰飲等病變，故《素問》曰:“諸濕腫滿，皆屬于脾”，進而影響氣血的運行，為子宮內膜異位癥的發生創造致病條件。故心肝脾與子宮內膜異位癥的發生、發展有著密切的聯系[7]。周師在治療子宮內膜異位癥時常加入雙鉤藤、地骨皮、酸棗仁等以寧心安神，加入香附、小茴香等疏肝理氣，加入茯苓、白術、淮山藥等健脾化痰。

4 情志調節，溝通疏導

很多患者因常年不孕而導致精神壓抑、恐懼憂慮。同時，外界日趨激烈的競爭環境和更加緊張、快節奏的生活方式也必然給現代女性帶來更大的心理壓力。人體生殖周期的調節是由下丘腦-垂體-卵巢軸來完成的，同時下丘腦的功能又受大腦皮質的制約，心理、社會因素刺激傳入大腦后就會產生一定的情緒，人體情緒的直接調節中樞在邊緣系統，下丘腦和邊緣系統有著廣泛的神經聯系，如長期存在不良的心理因素，可作用于神經系統，通過性腺軸釋放出激素，破壞生殖內分泌的平衡，使人體代謝發生一系列變化，從而引發相應的軀體疾病和不孕狀態[8]。周師除有針對性地運用疏肝理氣中藥外，還與患者進行交流，了解患者有無不良情緒及心理問題，尋找軀體及心理的壓力源，強調家庭支持，增強患者個人情緒的調節，解除患者的顧慮[9]。

5 驗案舉隅

張某，女，29歲。2013年8月9日初診。

主訴:未避孕2年余不孕，發現腹部包塊1月余。患者于2009年、2011年各自然流產1次，后未避孕2年未再孕。2013年8月查B超示:子宮59mm×60mm×51mm，內膜厚2mm，右卵巢大小37mm×37mm×28mm，內見一無回聲區，大小約32mm×35mm，內見密集點狀中回聲，左卵巢大小25mm×24mm×16mm。提示:右側卵巢內混濁液性占位（右側巧克力囊腫可能），目前子宮、左側卵巢未見明顯異常。診斷:右側卵巢巧克力囊腫。末次月經2013年8月2日。刻下:周期第8d，月經已凈，帶下量少，色白，無異味，偶有腰酸腹痛，納寐可，二便調，舌紅、苔薄白，脈細弦。經后期治擬滋陰活血。處方:

生地10g，熟地10g，山藥15g，山萸肉10g，赤白芍（各）10g，川芎10g，丹皮10g，丹參10g，茯苓10g，雞血藤20g，炒白術10g，黨參10g，續斷15g，香附10g，棱莪術（各）10g，葛根20g，菟絲子15g。7劑。常法煎服。

2013年8月16日復診:周期第15日，帶下量多，色白，無腰酸腹痛，納寐可，二便調，舌淡紅、苔薄白，脈細弦。經前期治擬助陽活血。處方:全當歸10g，赤芍10g，澤蘭15g，山藥15g，丹皮10g，丹參10g，川芎10g，棱莪術（各）10g，香附10g，續斷10g，菟絲子15g，鹿角片（先下）10g，肉桂（后下）5g。14劑。常法煎服。

如此順應月經周期調理，3個月后復查B超:右側卵巢內無回聲區28mm×26mm，囊腫縮小，半年后自測尿促絨毛膜性腺激素（HCG）陽性，成功受孕。考慮患者曾有兩次自然流產史，立囑入院保胎，隨訪至孕3個月產前檢查無異常。

按:子宮內膜異位癥患者常因各種原因導致卵巢儲備功能下降，卵泡發育不良，優勢卵泡不能形成而不孕。本案患者有兩次流產史，平素腰酸腹痛，考慮腎虛。初診時，月經已凈，故用經后期滋陰活血方，方中生地、熟地、山藥、山萸肉、茯苓健補脾腎，川芎、丹參、赤芍活血祛瘀、通利血脈，腰酸不適，故加續斷補肝腎，強筋骨。二診時，經水將至，參考排卵監測報告:主卵泡大小約14mm×12mm，卵泡發育不良，故周師用經前期助陽活血化瘀方，育腎培元，維持黃體功能。治療3個月后，患者腰酸乏力等腎虛不足表現減輕，囊腫亦縮小。半年后患者成功妊娠。

6 結語

子宮內膜異位癥作為臨床常見的疑難病癥，常表現為劇烈痛經或持續性下腹痛、月經失調、不孕、性交痛，且具有遠處轉移和種植等惡性行為和惡變的潛能，對婦女身心健康造成極大的傷害[10]。周師在繼承夏老經驗的基礎上，根據自己多年的臨床實踐，結合傳統的中醫學理論而總結出自己獨特的治療子宮內膜異位癥的方法，常取得事半功倍的療效。面對我國不孕癥發病率不斷攀升的嚴峻形勢，學習名師經驗、深化研究配伍理論、熟練掌握配伍技巧、不斷提高臨床療效，將是我們不懈的追求。

[1] 喬杰.婦產科學.北京：人民衛生出版社，2011：325

[2] Giudice LC，Kao LC.Endometriosis.Lancet，2004，364（9447）：1789

[3] Oxholm D，knudsen UB，Kryger-Baggesen N，et al.Postmenopausal Endometriosis.Acta Obstet Gynecol Stand，2007，86（10）：1158

[4] 張玉珍.中醫婦科學.北京：中國中醫藥出版社，2007：137

[5] 李世杰.子宮內膜容受性與子宮內膜異位癥.國外醫學婦產科學分冊，2005，32（6）：358

[6] 夏桂成.實用中醫婦科學.北京：中國中醫藥出版社，2009：206

[7] 楊鑒冰，陳梅，劉東平.子宮內膜異位癥的中醫病因病機及治療探討.四川中醫，2008，26（2）：21

[8] 劉玉筠，戴銘，董嵐，等.班秀文教授從情志論治婦科病經驗.中醫學報，2013，28（10）：1476

[9] 孟倩.不孕癥女性的心理狀況及干預研究.吉林中醫藥，2011，31（12）：1244

[10] 柯小寧，康山，宋俊芬.子宮內膜異位癥遺傳與基因的研究現狀.國外醫學遺傳學分冊，2006，27（5）：306

編輯：傅如海

R271.917.1

A

1672-397X（2015）02-0021-03

賀希（1989-），女，碩士研究生，婦科學專業。378269157@qq.com

2014-09-25