基于“伏毒”理論探討應用升麻鱉甲湯治療急性白血病

代興斌 孫雪梅

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京210029；南京中醫藥大學，江蘇南京210023）

基于“伏毒”理論探討應用升麻鱉甲湯治療急性白血病

代興斌 孫雪梅

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京210029；南京中醫藥大學，江蘇南京210023）

升麻鱉甲湯為《金匱要略》中治療陰陽毒的著名方劑，其治療急性白血病的主要理論依據在于“伏毒”學說，即溫熱毒邪潛伏骨髓血分是急性白血病的基本原因，伏毒外發累及營衛氣血是其主要病機，余毒深伏暗耗精血是其復發的關鍵，清熱解毒散瘀為其主要治法。

白血病 升麻鱉甲湯 溫熱毒邪 清熱解毒 涼血散血

急性白血病（Acute leukemia，AL）是一類造血干、祖細胞來源的惡性克隆性血液系統疾病。隨著化療方案的改進、干細胞移植技術的進展，西醫對AL的治療已取得長足進展，但治療相關不良反應及難治、復發問題一直是困擾西醫的關鍵。隨著古老中藥砷劑在急性早幼粒細胞性白血病治療中獲得成功，中醫藥在白血病的研究和治療中逐漸成為熱點。升麻鱉甲湯為《金匱要略》中治療陰陽毒的著名方劑，近年來已有關于該方治療AL的文獻報道[1]。筆者在臨床上運用該方辨證治療AL亦收到較好療效。現基于“伏毒”理論探討升麻鱉甲湯治療AL的可行性。

1 “伏毒”學說是升麻鱉甲湯治療AL的理論基礎

《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》載:“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，吐膿血，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之。陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之。”尤在涇指出:“毒者邪氣蘊蓄不解之謂，陽毒非必極熱，陰毒非必極寒，邪在陽者為陽毒，邪在陰者為陰毒。”提出了邪氣郁久頑固成毒的觀點。南京中醫藥大學周仲瑛教授根據中醫典籍的相關理論，結合個人長期臨證經驗，針對惡性腫瘤獨創“伏毒”學說。“伏者，匿藏也”，“毒者，邪氣蘊結不解之謂”（尤在涇·《金匱要略心典》）。“伏毒”是指內外多種致病的邪毒潛藏于人體某個部位，具有伏而不覺、發時始顯的病理特性，表現隱伏、纏綿、暗耗、毒性猛烈、病情危重、遷延難愈等臨床特點[2-3]。這些特點與AL的緩解率低、復發率高、預后極差等特點相一致。

AL起病時即見高熱、斑疹、出血、舌質紅絳等癥候，屬于血分熱盛之證，應從溫病論治，AL的病因是溫熱毒邪，但此種溫熱毒邪與一般溫病的外感時令之邪不同，是以先天稟賦不足、熱毒暗伏為基礎，是在外感、內傷多種致病因素的誘導下由內而發，如《素問·金匱真言論》曰:“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病溫”，“正氣存內，邪不可干”。因此，AL的病因以“伏毒”為本，本虛為標。AL的伏毒多稟受自先天，定位于血分骨髓，這與AL起源于造血干細胞、AL伴有細胞遺傳學和分子生物學異常等現代醫學觀點相吻合。AL的內生“伏毒”常始于微而成于著，是在內傷疾患發展過程中，因濕、熱、痰、瘀等多種病理因素蓄積體內，不得化解，轉釀為毒，藏匿深伏，性質多端，每因多種誘因，自內外發而為病。體質有盛衰，邪有多寡，溫熱毒邪深伏骨髓，雖能消灼精血，但通過機體正氣的調節，可維持相當長的時間不發病。因此，臨床上很多AL起病隱匿，早期臨床表現不典型，進展相對較慢，浸潤體征少見，容易漏診和誤診。

“衛之后方言氣，營之后方言血”是新感溫病的傳變規律，伏邪溫病則相反，AL的病機為熱毒蘊郁骨髓，由里向外蒸發。AL病位在骨髓，髓為血源，部位較血分尤深，發病后呈現從骨髓到血分，然后到營分，再到氣分、衛分的傳變跡象，常一發病即可見髓、血、營、氣、衛俱病的臨床表現。熱于骨髓外蒸于氣分，故見高熱，因非表熱，故有汗而熱不解。毒伏于骨髓，故骨節疼痛。熱毒迫血妄行而外溢，則見斑疹及各種出血。熱擾心營，則夜寐不安，甚或神昏譫語。腎主骨生髓，伏毒久蘊，暗耗精血，不能上榮于面，故見面色少華或白，不能充養四肢肌肉，則見形瘦體倦。舌質紅絳或紫絳，為營血熱毒內盛之征。熱盛精傷，則脈細數，正氣內耗則脈虛大，但伏毒深伏難以清除，故脈重按弦緊有力。由此可見，AL的主要病理變化是溫熱毒邪蘊伏骨髓，由里而外蒸發，熱結、耗血、動血、瘀停并存，病變錯綜復雜，導致AL病程久，病位深，病情重，表現復雜，難以根治等臨床特點。

2 清熱解毒散瘀是升麻鱉甲湯治療AL的立法原則

如前所述，AL發生發展、復發、難治的根源在于深伏骨髓之溫熱邪毒，這一病機和臨床特點與陽毒之病相類似，均宜清熱解毒散瘀為治。尤其強調當以透發毒邪為先，遂其里熱外達之性，促使里熱外散，使邪有出路。伏毒外發常擾血竄營，故當涼血散血，以遵葉天士“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”之旨。通過清熱解毒散瘀治法，可以減輕伏毒內邪對骨髓造成的耗傷，防治病情加重及進展，發揮中醫藥治療AL的優勢。另外，腎主骨生髓，熱毒久伏骨髓，消灼真陰精血，尚須配入甘寒育陰、咸寒滋腎之品，或血肉有情之品，生精填髓以防熱毒更加肆虐，取“壯水之主，以制陽光”之理。

3 升麻鱉甲湯的組方思路是AL擬方用藥的典范

升麻鱉甲湯由升麻、鱉甲、當歸、蜀椒、雄黃、甘草等六味組成，方中君以升麻，其性辛散甘寒，以清熱解毒功效見長，故《神農本草經》謂“解百毒，辟溫疫瘴氣，邪氣盎毒”，用其治療AL主要藉其升散之力以達透邪解毒之功。臣以鱉甲，甘寒咸潤，善養陰清熱，并可 “去血氣，破癥積、惡血”（《日華子本草》），又可領諸藥入陰分以搜毒。當歸辛行溫通，能養血活血，“主治一切風，一切血，補一切勞，破惡血，養新血及主癥癖”（《日華子本草》），與鱉甲相合，可增強養陰血、通血脈之功，是為佐助。當歸性雖辛溫，但在方中起到相成作用，是為反佐。雄黃、蜀椒辛溫有毒，能消散瘀血，尚有以毒攻毒、因勢利導作用，尤在涇解釋:“蜀椒、雄黃一物，陽毒用之者以陽從陽散其速效。”雄黃主要含有二硫化二砷（As2S2），國內研究團隊應用現代科學手段研究了砷劑治療急性早幼粒細胞性白血病（APL）分子機制和作用靶點，揭示了癌蛋白PML-RAR是砷劑治療APL的直接藥物靶點[4]。蜀椒、雄黃為辛烈之品，有劫陰傷正、加重發熱、誘發出血等弊端，故應慎用，以遵吳鞠通:“邪氣深伏血分，混處血絡之中，不能純用養陰，又非壯火，更不得任用枯燥”。甘草為使，兼具清熱解毒及調和諸藥之功，如《本草正》:“味至甘，緩中和之性，有調補之功，故毒藥得之解其毒，剛藥得之和其性，表藥得之助其外，下藥得之緩其速。隨氣藥入氣，隨血藥入血，無往不可，故稱‘國老’。”方中僅六味，共奏散邪解毒、養陰活血之功，符合經方藥味數少、組方嚴謹的特點，不違中醫“簡、便、廉、驗”之特色。周老臨證中多次靈活運用升麻鱉甲湯治療AL，并獲良效[5]。

4 結語

綜上所述，AL是嚴重威脅人類健康、長壽的重大疑難疾患，亟須開發新的有效療法。實踐表明，中醫藥在白血病的研究和治療中有非常獨特之處，本文立足臨床實踐，結合中醫經方理論和名老中醫周仲瑛教授的“伏毒”學說，闡釋了經方升麻鱉甲湯治療AL的可行性，以期獲得中醫學術界的重視，對經方的挖掘保護和豐富完善中醫關于白血病的理論內容具有重要的學術價值，對改善AL的治療現狀具有重要的臨床意義。

[1] 張麗，包祖曉，郭巧德，等.從陰陽毒論治急性白血病的探討.浙江中醫雜志，2006，41（6）：344

[2] 葉吉晃.周仲瑛教授“伏毒”學說初探.中國中醫藥現代遠程教育，2006，4（10）：4

[3] 郭立中，吳勉華，周學平，等.周仲瑛教授學術思想簡介（一）.南京中醫藥大學學報，2008，24（6）：361

[4] Xiao-Wei Zhang，Xiao-Jing Yan，Zi-Ren Zhou，et al.Arsenic Trioxide Controls the Fate of the PMLRAR Oncoprotein by Directly Binding PML.Science，2010，328（5975）：240

[5] 陳建一.周仲瑛辨治白血病經驗.上海中醫藥雜志，2010，44（7）：14

編輯：傅如海

R273.371

A

1672-397X（2015）02-0007-02

代興斌（1981-），男，醫學碩士，主治醫師，中西醫結合臨床專業。

孫雪梅，wokibb@gmail.com

2014-11-15