頸中央脊髓損傷綜合征患者外科治療時機對其療效影響的研究

王永江

(鄂爾多斯市中心醫院脊柱外科，內蒙古 鄂爾多斯 017000)

頸中央脊髓損傷綜合征患者外科治療時機對其療效影響的研究

王永江

(鄂爾多斯市中心醫院脊柱外科，內蒙古 鄂爾多斯 017000)

目的 探討頸中央脊髓損傷綜合征(ACCS)患者外科治療時機對其療效的影響。方法選取2008年1月至2012年12月期間我院收治并接受手術治療的ACCS患者46例，根據傷后至手術的時間分為早期組(傷后≤7 d手術，n=22)以及晚期組(傷后＞7 d手術，n=24)。比較兩組患者入院時、術后半年及末次隨訪時的美國脊柱損傷協會(ASIA)感覺與運動功能評分及改善率，采用Pearson相關系數分析傷后至手術的時間與ASIA感覺與運動評分的改善率之間的相關性。結果術后半年及末次隨訪時，早期組ASIA感覺與運動功能的評分及改善率均明顯高于晚期組，差異有統計學意義(P＜0.05)。術后半年及末次隨訪時，ASIA感覺評分改善率與傷后至接受手術的時間呈負相關(r=-0.782，r=-0.791，P＜0.001)，ASIA運動評分改善率與傷后至接受手術的時間呈負相關(r=-0.756，r=-0.768，P＜0.001)。全部患者均無嚴重的并發癥，兩組的并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。結論頸中央脊髓損傷綜合征患者傷后至手術時間與療效成負相關，手術時間越早，感覺及運動功能的恢復效果越好，療效及安全性令人滿意。

頸髓；脊髓損傷；手術時機；療效

頸中央脊髓損傷綜合征即急性中央頸髓損傷(ACCS)，是不完全性頸髓損傷的常見類型之一，臨床表現為上肢的運動功能損傷明顯大于下肢，伴損傷平面以下的感覺減退及膀胱功能障礙。以往的研究[1-2]多關注于ACCS的治療方案的選擇及外科手術治療的適應證，但對于外科治療時機的選擇及其對療效影響的研究較少。本研究通過比較不同傷后至接受手術的時間的ACCS患者的神經功能恢復情況，探討ACCS外科治療的時機對其療效的影響，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2012年12月期間我院收治并接受手術治療的ACCS患者46例。入選標準：(1)均表現為四肢的不全性癱瘓，上肢神經功能損傷大于下肢，膀胱功能障礙，損傷平面以下的感覺減退，符合ACCS的診斷標準；(2)出院后均進行門診或電話隨訪，且隨訪時間超過1年，臨床資料完整。排除標準：(1)合并四肢骨折或有其他神經疾病；(2)合并腦外傷；(3)合并有嚴重的心、肝、腎功能不全或惡性腫瘤等，預期壽命小于1年。46例患者中男性35例，女性11例，年齡31～78歲，平均(52.8±13.0)歲。損傷原因：車禍傷16例，跌傷14例，高空墜傷9例，重物砸傷7例。傷后至就診時間4 h～22 d，其中傷后4～24 h就診25例，1～7 d就診14例，7～22 d就診7例。

1.2 影像學表現 全部患者入院后均常規進行頸椎的正側位片、CT及MRI檢查。X線片與CT檢查結果提示頸椎退行性變28例(椎體后緣增生改變19例、后縱韌帶骨化7例、黃韌帶骨化2例)，發育性椎管狹窄12例，頸椎骨折6例。MRI檢查結果提示椎間盤損傷31例，表現為椎間盤后緣隆出且信號不均勻；前縱韌帶損傷20例，表現為前縱韌帶低信號的連續性中斷，T2像上顯示有局部高信號；脊髓水腫21例，表現為T1加權像低或等信號，T2加權像與質子加權像均為高信號；脊髓血腫7例，表現為T1加權像低或等信號，T2加權像與質子加權像均為低信號。

1.3 手術方法 全部患者入院后均進行手術治療，傷后至手術時間2～46 d，其中傷后2～3 d手術8例，3～7 d手術14例，7～14 d手術12例，＞14 d手術12例。據此將患者分為早期組(傷后≤7 d手術)22例，以及晚期組(傷后＞7 d手術)24例。手術方式包括前路減壓及脊柱穩定性重建術29例，后路減壓單開門椎板成形術7例，后路椎板切除術2例，前后路聯合入路手術3例，頸椎間盤置換術5例。

1.4 療效評價及隨訪 采用美國脊柱損傷協會(ASIA)神經功能評分表分別評價患者入院時、術后半年及末次隨訪時的感覺與運動功能。感覺功能評價指檢查選取身體兩側各自28個關鍵點，每個關鍵點檢查針刺覺和輕觸覺2種感覺，并按3個等級分別進行評分(0分為缺失、1分為障礙、2分為正常)，總分范圍為0～224分。運動功能評價指檢查身體兩側各自10對關鍵肌的肌力，每處的肌力使用0～5級的臨床分級方法，相應地評為0～5分，總分范圍為0～100分。采用ASIA的感覺與運動功能評分的改善率來分別評價感覺和運動功能的恢復狀況，改善率=(術后隨訪時的評分-入院時的評分)/(滿分-入院時的評分)× 100%。

1.5 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件進行處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，采用Pearson相關系數描述傷后至接受手術的時間與ASIA評分改善率的相關性，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者感覺功能的改善情況比較 入院時兩組的ASIA感覺評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。術后半年及末次隨訪時早期組的評分及改善率均明顯高于晚期組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者的運動功能改善情況比較 入院時兩組的ASIA運動評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。術后半年及末次隨訪時早期組的評分及改善率均明顯高于晚期組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者的感覺功能改善情況比較(±s，分)

表1 兩組患者的感覺功能改善情況比較(±s，分)

組別入院時ASIA感覺評分早期組(n=22)晚期組(n=24)t值P值103.6±32.7 112.7±30.9 0.970 0.337術后半年 末次隨訪ASIA感覺評分187.3±18.7 175.1±20.1 2.126 0.039改善率(%) 69.5±5.1 56.1±7.9 6.765＜0.001 ASIA感覺評分199.4±11.6 189.1±15.3 2.555 0.014改善率(%) 79.6±8.8 68.6±10.4 3.854＜0.001

表2 兩組患者的運動功能改善情況比較(±s，分)

表2 兩組患者的運動功能改善情況比較(±s，分)

組別入院時ASIA運動評分末次隨訪早期組(n=22)晚期組(n=24)t值P值43.1±17.2 48.4±15.6 1.096 0.279術后半年ASIA運動評分82.3±8.4 76.5±10.1 2.107 0.041改善率(%) 68.9±6.5 54.5±8.2 6.560＜0.001 ASIA運動評分87.4±7.4 81.3±9.0 2.497 0.016改善率(%) 77.9±9.7 63.8±11.1 4.569＜0.001

2.3 傷后至接受手術的時間與ASIA評分改善率的相關性 Pearson相關分析結果表明，術后半年，ASIA感覺評分改善率與傷后至接受手術的時間呈負相關(r=-0.782，P＜0.001)，ASIA運動評分改善率與傷后至接受手術的時間呈負相關(r=-0.756，P＜0.001)；末次隨訪時，ASIA感覺評分改善率與傷后至接受手術的時間呈負相關(r=-0.791，P＜0.001)，ASIA運動評分改善率與傷后至接受手術的時間呈負相關(r=-0.768，P＜0.001)。

2.4 并發癥 全部患者的圍手術期內均未發生神經損傷加重及血管損傷等與手術相關的并發癥。早期組發生尿路感染1例，并發癥發生率為4.55%；晚期組發生尿路感染2例，肺部感染1例，并發癥發生率為12.50%。全部并發癥均在抗感染治療后均痊愈。兩組的并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.187，P=0.665＞0.05)。

3 討論

ACCS是臨床上常見的脊髓損傷類型，其損傷的機理主要是頸椎損傷瞬間突出的椎間盤、椎體后部增生的骨贅等壓迫頸髓的前方，同時松弛的黃韌帶產生皺褶從后方壓迫頸髓，故頸髓前后均受到壓迫，由于皮質脊髓側束內支配上肢的神經纖維在脊髓的中央區域，而支配下肢的纖維在其外側，故ACCS患者表現為上肢運動功能缺損重于下肢，同時伴有損傷平面以下的感覺障礙和(或)膀胱功能障礙。并且ACCS多是由頸椎過伸性損傷引起，頸椎過伸時，椎管變短，椎管的有效儲備空隙迅速減少，緩沖作用大大降低，容易引起繼發性損傷[3]。

目前對于ACCS治療方法的選擇仍有爭議，主要是哪些患者需要進行外科手術治療。由于ACCS是一種不完全的脊髓損傷，病情多較輕，未完全喪失運動功能，產生與長期臥床相關的并發癥的風險較低[4]，預后較好，部分患者甚至可自行恢復，故部分學者主張進行藥物保守治療，但是有研究報道ACCS患者接受保守治療后早期恢復效果多令人滿意，但隨訪結果表明部分患者的遠期療效較差，甚至出現神經功能惡化[2]。隨著對ACCS損傷機理的研究的逐漸深入，積極的外科治療越來越受到學者的重視，多數學者[1，5-7]均認為如果致傷力量較大，臨床表現較嚴重，影像學檢查提示頸髓明顯受壓迫或出現頸椎骨折脫位的患者應該進行積極的手術治療，解除脊髓的壓迫。特別是對于合并脊髓血腫的患者，由于血腫吸收困難，脊髓受壓迫的時間較長，此時更應該進行手術減壓，最大限度地為神經功能的恢復創造條件。對于具有手術適應證的ACCS患者，多數學者支持早期進行手術。脊髓損傷包括原發性損傷及繼發性損傷[8]，對于ACCS而言，患者頸髓受壓瞬間即可出現不可逆的原發性損傷，由于頸椎管是一個密閉的骨纖維性管道，損傷后的緩沖空隙已接近臨界值，此時較小的暴力可進一步加大脊髓內部的壓力，造成脊髓變性、壞死等繼發性損傷，因此，對于此類患者應該及時進行手術減壓，挽救脊髓神經組織，促進神經功能的恢復。但是早期手術同時可能引起神經功能、呼吸功能及血流動力學的惡化，不僅需要經驗豐富的醫生，還需要特殊器械[9]。隨著醫學技術的不斷發展，圍手術期的呼吸與消化系統的管理不斷加強，早期手術相關的風險大大降低，早期減壓已經成為一個常規的治療選擇。

對于ACCS患者傷后多久時間進行手術仍有一定的爭議。Hakalo等[10]的研究表明急性脊髓損傷應在傷后8 h內進行手術治療。La Rosa等[11]的Meta分析結果表明不全脊髓損傷早期手術(＜24 h)減壓的神經功能改善率可達到89.7%，明顯高于晚期手術(＞24 h)或非手術治療者。但是Tewari等[12]的研究中對于既往存在頸椎管狹窄或頸椎退行性變的患者早期手術(＜24 h)的療效與晚期手術(＞24 h)差異無統計學意義。Stevens等[13]研究結果同樣提示傷后＜24 h手術的患者的療效與超過24 h接受手術的患者比較差異無統計學意義。本研究回顧性分析了46例接受手術治療的ACCS患者的臨床資料，將傷后≤7 d手術患者歸為早期組，其余歸為晚期組，發現早期組患者術后半年、末次隨訪時的感覺功能恢復率達到69.5%、79.6%，明顯高于晚期組的56.1%、68.6%(P＜0.001)；術后半年、末次隨訪時的運動功能恢復率達到68.9%、77.9%，明顯高于晚期組的54.5%、63.8%(P＜0.001)。術后半年、末次隨訪時的感覺及運動功能的改善率均與傷后至接受手術的時間呈負相關(P＜0.001)。并且早期組及晚期組均無明顯并發癥，安全性均較高。因此，對于無手術禁忌證的患者，應該早期進行手術，手術時間越早，感覺及運動功能的恢復效果越好，療效及安全性令人滿意。

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Effect of operation time after injury on the therapeutic effect in the syndrome of acute central cervical spinal cord injury.

WANG Yong-jiang.Department of Spine Surgery,the Central Hospital of Ordas City,Ordas 017000,Inner Mongolia,CHINA

ObjectiveTo analyze the effect of operation time after injury on the therapeutic effect in the syndrome of acute central cervical spinal cord injury.MethodsForty-six patients with syndrome of acute central cervical spinal cord injury treated surgically from January 2008 to December 2012 were enrolled in the study,which were divided into the early group(≤7 days from injury,n=22)and the late group(＞7 days from injury,n=24)according to interval from injury to surgery.The sensory,motor function score and recovery rates of American Spinal Injury Association(ASIA)on admission,at postoperative half-year and at final follow-up were compared between two groups.The Pearson correlation coefficient was performed to analyze the relationship of operation time after injury with the recovery rates of ASIA sensory and motor function score.ResultsThe sensory and motor function score and recovery rates of ASIA at postoperative half-year and final follow-up were significantly higher in the early group than the late group(P＜0.05).At postoperative half-year and final follow-up,the recovery rate of ASIA sensory function score were negatively correlated with interval from injury to surgery(r=-0.782,r=-0.791,P＜0.001),and the recovery rate of ASIA motor function score were negatively correlated with interval from injury to surgery(r=-0.756,r=-0.768,P＜0.001).All patients had no serious complications,and there was no significant difference in the incidence of complications between two groups(P＞0.05).ConclusionThe therapeutic effect of the syndrome of acute central cervical spinal cord injury is negatively correlated with operation time after injury.The earlier the operation time is,the better the recovery of sensory and motor function will be.The therapeutic effect and safety are satisfying.

Cervical vertebrae;Spinal cord injuries;Operation time;Therapeutic effect

R442.8

A

1003—6350（2015）10—1431—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.10.0511

2014-11-25)

王永江。E-mail：drwangyj@163.com