經(jīng)皮肝穿刺膽管造瘺聯(lián)合氣壓彈道碎石誘發(fā)膽囊結(jié)石一例

王 云，陳家誠，陳小菁，王媛媛，邢貽雷，周開倫，李灼日

(海南省人民醫(yī)院膽胰外科1、血管外科2、肝膽微創(chuàng)外科3，海南 海口 570311)

經(jīng)皮肝穿刺膽管造瘺聯(lián)合氣壓彈道碎石誘發(fā)膽囊結(jié)石一例

王 云1*，陳家誠1*，陳小菁2，王媛媛1，邢貽雷1，周開倫3，李灼日3

(海南省人民醫(yī)院膽胰外科1、血管外科2、肝膽微創(chuàng)外科3，海南 海口 570311)

經(jīng)皮肝膽道造瘺；氣壓彈道碎石；肝膽管結(jié)石

肝內(nèi)膽道結(jié)石是臨床中常見的多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計，肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)后殘留率有20%～40%[1]，此外還有一定比例的復(fù)發(fā)率。二次手術(shù)率的可能性極高，傳統(tǒng)的膽總管切開取石或者切肝治療肝內(nèi)膽管結(jié)石創(chuàng)傷大，并發(fā)癥機會多，且短期不能重復(fù)手術(shù)，給患者帶來極大的負面影響。經(jīng)皮肝膽道造瘺(Percutaneous hepatocholangiostomy，PCH)硬質(zhì)膽道鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石治療復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石，取得創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的效果，但術(shù)后可能會出現(xiàn)并發(fā)癥。本文報道經(jīng)皮肝膽道造瘺碎石取石術(shù)后誘發(fā)膽囊新發(fā)結(jié)石一例，為臨床工作提供參考。

1 病例簡介

患者，男，48歲，因“反復(fù)右上腹痛24年余，加重5 d”于2014年5月16日入院，入院時鞏膜有輕度黃疸，無畏寒發(fā)熱，既往40余年前曾因外傷小腸破裂接受過小腸部分切除并一期吻合手術(shù)史。完善檢查，術(shù)前糖鏈抗原19～9 307.90 U/ml、糖鏈抗原242 125.41 U/ml，血清白蛋白33.6 g/L、總膽紅素49.73 μmol/L、直接膽紅素36.89 μmol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶134.4 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶129.8 U/L；血白細胞9.38 10E9/L、血紅蛋白124 g/L，凝血酶原時間12.6 s。CT(圖1和圖2)提示肝內(nèi)外膽管擴張，見多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)狀及鑄型結(jié)石影，膽總管下段腔內(nèi)見一結(jié)石影，直徑約1.0 cm，膽囊增大，壁稍厚，未見結(jié)石影。術(shù)前診斷：(1)肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽管炎；(2)膽總管結(jié)石伴膽管炎；(3)梗阻性黃疸；(4)小腸部分切除術(shù)后狀態(tài)。患者及家屬經(jīng)了解病情后同意接受手術(shù)，手術(shù)目的是切除去除結(jié)石病灶、解除狹窄梗阻、通暢引流、輔助治療膽道感染。遂于左、右肝內(nèi)膽管各行1次經(jīng)皮肝穿刺膽管置管引流術(shù)(Percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)，1周后行經(jīng)皮肝膽管造瘺、硬質(zhì)膽道鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術(shù)，術(shù)中對肝內(nèi)膽管結(jié)石進行碎石后取出大量棕黃色小結(jié)石。術(shù)后第1天肛門恢復(fù)排氣，進半流飲食，術(shù)后疼痛感覺輕，未接受鎮(zhèn)痛針肌注處理，術(shù)后第3天復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石明顯減少，但尾狀葉(圖3)和左肝外側(cè)葉仍分別有少許結(jié)石殘留，而原先無結(jié)石的膽囊新出現(xiàn)結(jié)石(圖4)。

圖1 術(shù)前肝臟CT平掃

圖2 術(shù)前肝臟CT平掃

圖3 術(shù)后肝臟CT平掃

圖4 術(shù)后肝臟CT平掃

2 討論

結(jié)合患者病史及術(shù)前肝臟CT平掃片所示膽道特點，我們認為患者之所以術(shù)后出現(xiàn)膽囊新發(fā)結(jié)石，與以下因素有關(guān)：①結(jié)石形成時間久，患者從發(fā)現(xiàn)結(jié)石到手術(shù)時間有24年，過長時間的膽道結(jié)石，造成膽道系統(tǒng)易發(fā)生感染、炎癥刺激，膽道的收縮功能尤其是膽囊管的收縮功能受損，導(dǎo)致防止結(jié)石逆流入膽囊腔的天然屏障受損；②解剖變化，膽總管與膽囊匯合口處以下結(jié)石形成、梗阻膽管并造成以上膽系明顯擴張；③術(shù)中碎石時導(dǎo)致結(jié)石變小后掉入膽總管，同時進行高壓灌注鹽水沖洗創(chuàng)面并吸取結(jié)石時，造成膽總管外加壓力，且膽總管下端原先就有結(jié)石堵塞基礎(chǔ)，導(dǎo)致掉入膽總管的部分小結(jié)石在沒有來得及取出時就逆流入膽囊腔。

經(jīng)皮肝膽管造瘺聯(lián)合術(shù)中碎石術(shù)(氣壓彈道碎石、超聲碎石或者鈥激光碎石)治療復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石已經(jīng)成為肝內(nèi)膽管結(jié)石病的一個重要手段，且具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，費用少等優(yōu)勢。國內(nèi)劉衍民等[2]在開始開展此術(shù)式時先在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽道造瘺，用一周左右時間逐漸擴張瘺道至16F或者18F后，再行經(jīng)瘺管碎石取石術(shù)，經(jīng)過數(shù)年時間的摸索，目前已經(jīng)可以手術(shù)中建立瘺道并同時進行碎石取石治療[2-3]。本例患者由于結(jié)石較大且多，預(yù)計術(shù)中碎石取石時間較長，且為新開展手術(shù)，我們從建立膽道瘺管到術(shù)中碎石取石，間隔了1周時間。之后開展的此類手術(shù)，從建立瘺道到手術(shù)，最短的僅有一個晚上。

關(guān)于術(shù)中碎石取石，筆者往往根據(jù)患者的病情，選擇以上3種碎石手段中的一種或組合使用。有時結(jié)石所在的膽道分支較小、較遠或者進入角度較小，硬性膽道鏡拐彎特別利害，難以進鏡時，纖維膽道鏡不失為一種重要的補充。

[1]陳孝平,汪建平.外科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013: 459.

[2]劉衍民,曾可偉,孫北望,等.經(jīng)皮肝膽道造瘺治療復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石[J].中國醫(yī)師進修雜志,2006,29(9):12-13.

[3]時 鑫,劉衍民,文輝清,等.經(jīng)皮肝膽道造瘺硬質(zhì)膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石[J/CD].中華腔鏡外科雜志(電子版),2010,3(5): 393-395.

R657.4+2

D

1003—6350（2015）10—1543—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.10.0551

2014-10-18)

海南省人民醫(yī)院國家臨床重點建設(shè)專科項目

*同等貢獻作者

李灼日。E-mail：lizhuori0898@126.com