實時超聲引導深靜脈置管降低導管相關性感染發生率的系統評價

張華東，陳懷生，王 薇

(暨南大學第二臨床醫學院深圳市人民醫院留醫部重癥醫學科，廣東 深圳 518020)

實時超聲引導深靜脈置管降低導管相關性感染發生率的系統評價

張華東，陳懷生，王 薇

(暨南大學第二臨床醫學院深圳市人民醫院留醫部重癥醫學科，廣東 深圳 518020)

目的 評價實時二維超聲(TDU)引導深靜脈置管降低導管相關性感染(CRI)的有效性。方法檢索Medline、EMBASE、CENTRAL(the Cochrane Library)、中國生物醫學數據庫、CNKI和萬方數據庫(均從開始到2014年2月28日)。兩名評價者分別根據納入標準篩選、納入文獻。結果從2 184篇文獻中篩查出符合納入標準的2篇RCT進行分析。兩個試驗的Jadad評分均較低。2篇RCT文章共有1 216例患者，TDU組619例，體表標志組597例。TDU組穿刺成功率為100%，體表標志組成功率為95%，但是兩個RCT存在較大異質性，數據難以合并。TDU組CRI發生率為7.75%，體表標志組為12.90%，兩組CRI發生率差異無統計學意義[RR 0.52，95%CI (0.19,1.39)]。其中Karakitsos等的研究提示，危重癥患者采用TDU引導的深靜脈穿刺引起的CRI發生率明顯低于體表標志組[RR 0.65，95%CI(0.46，0.92)]。結論TDU引導可以提高深靜脈穿刺的成功率，且能降低CRI的發生率。但是研究較少，且由于納入的對象不同、方法學質量較低等原因而導致結果可信度較低，需要設計更為嚴格的隨機對照試驗以明確TDU引導深靜脈穿刺在CRI防治上的作用。

二維實時超聲；深靜脈導管；深靜脈穿刺；導管相關性感染

深靜脈穿刺置管是重癥監護科(ICU)、麻醉科、心血管科、腎內科、急診科的常見操作。既往均以體表標志定位穿刺，為提高穿刺的成功率，減少穿刺并發癥，曾采用多種方式進行定位，以提高穿刺的成功率。這些定位方式包括計算機斷層掃描(CT)、超聲多普勒和二維超聲。二維超聲開始以定位深靜脈位置為主，隨后發展至采用二維超聲實時監測穿刺過程。多個研究認為實時二維超聲(TDU)可以減少穿刺的并發癥，提高穿刺成功率。

如何解決院內感染是ICU需要面對的重要問題[1]，有研究認為，營養不良、高糖血癥等是院內感染的高危因素，手衛生、環境清潔以及合適的ICU工作人員人數有助于降低ICU中院內感染的發生率[2]。深靜脈導管相關性感染(CRI)是ICU常見的院內感染，目前認為患者的健康情況、導管留置時間、導管穿刺的部位以及導管類型均與感染有關[3]。CRI可能加重患者的病情，并導致病死率增加。提高深靜脈穿刺的質量，有助于降低CRI的發生率[4]。目前，TDU技術已逐步為ICU醫生所熟悉、掌握、應用，TDU引導的深靜脈穿刺有助于提高成功率和穿刺次數，因此，也有可能降低CRI的發生。我們擬通過對中英文醫學數據庫的檢索，篩查并納入相關隨機對照試驗(RCT)，以評估TDU引導的深靜脈穿刺是否有助于降低CRI的發生率。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究類型 所有比較超聲引導與體表標志定位深靜脈穿刺的臨床隨機對照試驗(RCTs)，排除半隨機試驗和前后對照臨床試驗。

1.1.2 研究對象 所有需要留置深靜脈導管或經外周穿刺置入深靜脈導管(PICC管)的患者，包括任何年齡和種族的患者。

1.1.3 干預措施 任何情況下超聲引導下進行深靜脈穿刺，或留置PICC管。

1.1.4 觀察指標 終點指標包括：穿刺成功例數和一針穿刺成功例數。次要終點指標包括：(1)穿刺時間；(2)并發癥，并發癥包括穿刺到動脈、血腫以及氣胸、血胸。

1.2 檢索策略 以“ultrasound AND(Centre venous catheter)OR(centre venous access)”檢索Medline，EMBAS，和CENTRAL(the Cochrane Library)，并以“超聲引導”和“靜脈導管”分別檢索中國生物醫學文獻數據庫(CBMdisc)、中國知識網(CNKI)和萬方醫學數據庫(均自開始至2014年2月28日)。

1.3 資料提取 兩名評價人員獨立通過瀏覽文題，摘要選擇相關文獻，然后查找并閱讀全文，根據上述納入標準對文獻的研究設計、納入患者、干預措施及觀察結果進行評價，篩選試驗。如遇分歧通過討論解決。如不能解決通過與第三方討論解決。

1.4 RCT的質量評估 本研究對納入RCT采用改良Jadad量表進行質量評估。該量表分別對隨機序列的產生、隨機化隱藏、是否采用盲法以及對撤出或退出研究病例的描述四個部分進行評分，并計算總分，1～3分視為低質量，4～7分視為高質量(見表1)。

表1 改良Jadad量表

1.5 治療效果評估和統計學方法 對于二分法數據比較采用危險比(RR)和95%可信區間(CI)。對于連續性數據比較采用平均差(MD)。對于研究的同質性，采用χ2檢驗計算I2進行評估[5]。數據采用隨機效應模型進行合并。統計學軟件采用Cochrane協作網發行的Revman 5.02。

2 結果

2.1 納入RCT研究的基本特征 文獻檢索獲得英文文獻2 138篇、中文文獻46篇，經閱讀標題及摘要后，共2 172篇文獻給予排除，僅2篇RCT符合納入標準，給予納入分析[6-7]。這2個RCT，共包括1 216例需要留置深靜脈導管的患者，其中900例患者來自ICU，316例患者為慢性腎功能不全需要血透患者；TDU組619例，體表標志組597例；男性189例，女性127例，其余患者性別未描述，均為成人患者。

2.2 納入RCT的方法學質量評價 文獻采用改良的Jadad評分，Karakitsos等[6]的研究采用計算機隨機，Jadad評分3分；龔金玲等[7]的研究隨機方法未描述，Jadad評分2分，提示這兩個RCT總體質量較低。

圖1 流程圖(所有數據庫均自開始至2014年2月28日)

2.3 超聲引導下放置深靜脈導管的效果

2.3.1 穿刺成功率 TDU組619例，穿刺成功率為100%，體表標志組597例中，569例穿刺成功，成功率為95%。但因兩RCT存在較大的異質性(I2=78%)，數據難以進一步合并分析(見圖2)。

2.3.2 CRI發生率 TDU組48例發生CRI，發生率為7.75%，體表標志組77例發生CRI，發生率為12.90%，兩組CRI發生率差異無統計學意義[RR 0.52，95%CI(0.19，1.39)]。兩試驗異質性不高，但其中Karakitsos等[6]的研究提示，危重癥患者采用TDU引導的深靜脈穿刺引起的CRI發生率明顯低于體表標志組[RR 0.65，95%CI(0.46，0.92)] (見圖3)。

圖2 兩試驗穿刺成功率比較

圖3 兩試驗CRI發生率比較

3 討論

深靜脈穿刺技術已越來越多應用到臨床各個專科。實時二維超聲可以在可視化的情況下穿刺深部靜脈，理論上有助于提高成功率及減少副作用。本系統評價主要針對TDU引導的深靜脈穿刺是否能夠降低CRI的發生進行篩查研究，僅2個RCT符合標準納入分析，總體上看TDU引導穿刺的穿刺成功率高于體表標志組，但兩組異質性較高，而且本分析納入研究較少，穿刺成功率的比較難以說明問題。而僅有2個RCT評估TDU引導的深靜脈穿刺與CRI的關系，雖然Meta分析的結果提示兩組的CRI發生率相似，但是從兩個研究納入對象來看，Karakitsos等[6]的研究納入ICU中的危重癥患者，而龔金玲等[7]的研究納入需要血透的慢性腎功能不全患者。兩個研究采用的深靜脈導管也不同，Karakitsos等[6]的研究采用一般的二腔深靜脈導管，而龔金玲等[7]的研究采用血透用深靜脈導管。從研究設計看，雖然兩組均未采用盲法，但是Karakitsos等[6]的研究采用計算機隨機分配患者，患者的例數較多；而龔金玲等[7]的研究則僅描述隨機，而未描述隨機化的方法，納入的例數也較少。這些都可能影響了研究的結果。Karakitsos等[6]的研究獲得陽性的結果。

綜上所述，TDU引導可以提高深靜脈穿刺的成功率，并且降低CRI的發生率。但是研究較少，且由于納入的對象不同、方法學質量較低等方面，導致結果可信度較低，需要設計更為嚴格的隨機對照試驗以明確TDU引導深靜脈穿刺在CRI防治上的作用。

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[3]Draskovi? B,Fabri I,Benka AU,et al.Infections associated with the central venous catheters[J].Srp Arh Celok Lek,2014,142(3-4): 261-266.

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[5]Higgins JPT,Green S(editors).Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0[updated March 2011].The Cochrane Collaboration,2011.Available from www.cochrane-handbook.org.

[6]Karakitsos D,Labropoulos N,De Groot E,et al.Real-time ultrasound-guided catheterisation of the internal jugular vein:a prospective comparison with the landmark technique in critical care patients[J].Crit Care,2006,10(6):R162.

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Effect of deep vein puncture guided by real-time two-dimensional ultrasound in reducing catheter-related infection:a meta-analysis.

ZHANG Hua-dong,CHEN Huai-sheng,WANG Wei.Critical Care Medicine,the Second Clinical Medical College of Jinan University,Shenzhen People's Hospital,Shenzhen 518020,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo evaluate the clinical effectiveness of deep vein puncture guided by real-time two-dimensional ultrasound in reducing catheter-related infection.MethodsMedline,EMBASE,CENTRAL(the Cochrane Library),CBM,CNKI,WANGFANG databases were searched according to certain strategies,all from their inception to Feb 28,2014.Two reviewers selected and included references respectively.ResultsTwo RCTs were selected from 2 184 references and were included into analysis.Jadad Scores of both RCTs were low.A total of 1 216 patients(619 cases in TDU group,and 597 cases in landmark group)were included.Success rate of puncture was 100%in TDU group and 95%in landmark group.But data could not be combined for high heterogeneity between both RCTs.Incidences of CRI in TDU group was 7.75%,while in landmark group it was 12.90%.The difference was not statistically significant[RR 0.52，95%CI(0.19,1.39)].Results from Karakitsos's study showed that in patients with critical care,incidence of CRI in TDU was significantly lower than that in landmark[RR 0.65，95%CI (0.46,0.92)].ConclusionTDU might improve success rate of deep vein puncture,and reduce incidence of CRI. The reliability of the conclusion is reduced due to few studies included,the difference of inclusive population, low-quality methodologies.To further illustrate this point,strict designation of RCT will be needed for assessing effects of TDU on reducing CRI.

Real-time two-dimensional ultrasound;Deep vein catheter;Deep vein puncture;Catheter-related infection.

R63

A

1003—6350（2015）10—1531—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.10.0547

2014-11-26)

王 薇。E-mail：windy97333@aliyun.com