個性化三線減張法鼻中隔矯正與傳統矯正術的療效比較

周詩侗，后 群，阮 標

(1.紅河州第三人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，云南 個舊 661000；2.昆明醫科大學第一附屬醫院耳鼻咽喉科，云南 昆明 650000)

個性化三線減張法鼻中隔矯正與傳統矯正術的療效比較

周詩侗1，后 群1，阮 標2

(1.紅河州第三人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，云南 個舊 661000；2.昆明醫科大學第一附屬醫院耳鼻咽喉科，云南 昆明 650000)

目的 探討三線減張法矯正鼻中隔偏曲的個性化技巧和療效及較傳統方法的優缺點。方法回顧性分析312例傳統方法及347例個性化三線減張法鼻中隔矯正患者資料并進行比較。結果三線減張組手術時間、出血量、黏膜破損率及鼻中隔血腫、鼻中隔擺動、鼻背塌陷發生率低于傳統組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，兩組鼻中隔矯正滿意率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結論個性化三線減張法鼻中隔矯正手術時間短、出血少、創傷小、并發癥少，最大限度保留了鼻中隔骨性支架，更符合鼻腔的生理功能需要及微創原則。

內鏡；鼻中隔偏曲；鼻中隔成形術；三線減張

鼻內窺鏡下鼻中隔偏曲矯正術視野清晰，手術更精細，大大降低了并發癥，已成為鼻內窺鏡手術的一項重要內容[1]。韓德民等[2]提出了鼻中隔三線減張術，該術式在矯正偏曲的同時最大限度地保留了鼻支架骨，降低了手術并發癥。筆者對三線減張法進行個性化設計，手術效果滿意。本文回顧分析2011年5月至2013年6月347例經個性化三線減張鼻中隔矯正的患者資料，并與2009年1月至2011年2月312例經傳統方法矯正的患者進行比較，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 符合文獻[3]鼻中隔偏曲診斷標準的659例患者，男性406例，女性253例，年齡18～68歲，平均31.7歲。個性化三線減張法鼻中隔矯正347例(A組)，其中尾端偏曲41例，高位偏曲63例，“C”形偏曲54例，“S”型偏曲68例，各種偏曲伴嵴/棘突121例。伴鼻塞321例，伴頭痛39例，伴反復鼻出血24例，有近期鼻部外傷史9例。傳統鼻中隔矯正312例(B組)，尾端偏曲28例，高位偏曲71例，“C”形偏曲43例，“S”型偏曲47例，各種偏曲伴嵴/棘突123例；伴鼻塞298例，伴頭痛28例，伴反復鼻出血19例，有近期鼻部外傷史6例。剔除標準：①伴鼻竇炎和(或)伴有鼻息肉；②伴有其他鼻腔或鼻竇病變；③未按期隨訪。

1.2 手術方法

1.2.1 傳統鼻中隔矯正術 左側Killian切口，分離一側黏軟骨膜至篩骨垂直板前緣，必要時分離雙側，暴露偏曲的鼻中隔軟骨、篩骨垂直板、犁骨和上頜骨鼻嵴，將鼻中隔偏曲部位的軟骨及骨性結構切除。

1.2.2 個性化三線減張法鼻中隔矯正術 ①切口：尾端偏曲選擇凸側切口，“C”形偏曲者選擇凹側Hajek切口，其余采用左側Killian切口。②三線減張：通常先切除第二張力線：采用“軟骨-骨離斷法”[4]分離方形軟骨與篩骨垂直板之連接，咬除篩骨垂直板前緣較厚的骨質；第一張力線：對尾端偏曲或前段嚴重偏曲影響分離者在切口后方弧形切除2～3 mm之軟骨條；第三張力線：對低位嵴/棘突及后位偏曲者，于鼻中隔軟骨與上頜骨鼻嵴連接處上方2～5 mm水平切開鼻中隔軟骨，分離對側黏軟骨膜后沿切除軟骨條。③軟骨處理：三線減張后軟骨部分仍偏曲者于凹面行“軟骨劃痕法”[4]。④嵴/棘突處理(楔形切除法[5])：先分離對側以保證對側黏膜完好，采用隧道法分離骨嵴上.下黏-骨膜，然后呈前寬后尖“楔形”剪開，孤立骨嵴以解除其張力，再向不偏曲側推移以分離頂端黏骨膜，然后咬除。

1.2.3 其他處理 若術中單側黏膜破損，予以骨片回置；若雙側黏膜對穿破損一期減張縫合或轉黏膜瓣修補。

1.3 觀察指標 術中記錄手術時間、出血量，統計單側及雙側黏膜破損率；術后3個月記錄患者鼻塞、頭痛及鼻出血等癥狀是否緩解，鼻內鏡復查統計矯正滿意率及鼻中隔血腫、鼻中隔擺動、鼻背塌陷及鼻中隔穿孔等并發癥的發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件包進行統計學分析，各組數據近似正態分布者以均數±標準差(±s)表示，手術時間.出血量比較用獨立樣本t檢驗，率的比較進行χ2檢驗，檢驗水準為0.05。

2 結果

兩組手術時間、出血量比較見表1；兩組黏膜破損率、術后3個月鼻內鏡檢查矯正滿意率及并發癥比較見表2。兩組術后鼻塞、頭痛及鼻出血均改善。

表1 手術時間及出血量比較(±s)

表1 手術時間及出血量比較(±s)

A組(n=347) B組(n=312) t值P值24.9±5.6 35.6±11.9 -14.6 0.000 22.7±7.0 34.0±10.7 -15.8 0.000

表2 黏膜破損率、矯正滿意率及并發癥比較[例(%)]

3 討論

隨著鼻內鏡技術的日益成熟，鼻中隔手術逐步向微創方向發展。Wang等[6]根據鼻中隔偏曲產生的生物力學原理，提出了因發育不均衡所致的張力作用于鼻中隔軟骨的前、下、后方而形成三條張力線，通過解除三條張力線的張力達到鼻中隔偏曲矯正的目的。筆者在此基礎上進行個性化設計，通常仍采用較為習慣的左側Killian切口，先切除第二張力線，因該處常是各種偏曲的受力部位，切除此張力線后鼻中隔偏曲的張力降低，利于鼻中隔黏膜的保護及其他部位的手術。對無明顯前位偏曲者，則不切除第一條張力線，以盡量保留右側鼻中隔軟骨與黏骨膜不分離以增加軟骨血供、促進愈合，減少軟骨壞死，更加微創。但對前段嚴重偏曲影響分離者則先切除第一張力線。對“C”形偏曲者，選擇凹側切口，分離張力相對較小，且減張后若軟骨仍偏曲可直接在凹側“劃痕”。對于單純尾端偏曲者，常僅需切除第一條張力線，選擇凸側切口，切除軟骨條時凸面操作相對不易傷及對側黏膜。對有低位嵴/棘突及后位偏曲者，需切除第三條張力線，切口適當向底部延長利于減小切口張力，嵴/棘突采用楔形切除法，進一步減小了張力，保護了黏膜。

鼻中隔偏曲常同時伴發其他鼻部解剖異常，特別是高位偏曲與鼻竇炎的發生高度相關[7]，鼻中隔偏曲矯正的目的是解除其引起的鼻塞、頭痛和鼻出血，以及便于因其所致鼻竇炎等并發疾病的治療[8]。結果顯示兩組患者鼻塞、頭痛、鼻出血均全部改善，鼻內鏡復查矯正滿意率上差異無統計學意義，提示三線減張法能讓絕大部分鼻中隔偏曲矯正滿意，改善主觀癥狀。由于三線減張切除范圍少，因此手術時間、出血量及術后鼻中隔血腫較傳統方法減少，且出血減少亦改善了手術視野，降低了手術難度，進一步縮短了手術時間。由于三線減張最大限度保留了鼻中隔支架，因此術后鼻中隔擺動、鼻背塌陷等并發癥亦減少。由于三線減張組先減張再切除，從而切除時張力減小，且切除嵴/棘突前先楔形減張以充分保護黏膜，因此該組術中單側黏膜破損率及雙側黏膜對穿性破損率較傳統組低。黏膜破損常導致手術時間延長，亦增加了術后鼻中隔穿孔的風險。由于術中若出現黏膜對穿破損均予以一期修補，因此兩組鼻中隔穿孔無統計學差異，但一期修補不僅使手術時間延長，出血量及創面增加，也增加了患者的痛苦及術后換藥的繁瑣性，延長了隨訪時間。

通過手術，筆者有以下幾點體會：①三線減張中解除張力的原則為切除張力線后復位時軟骨與骨間無重疊。②由于外傷性鼻中隔偏曲常因骨質連續性中斷、重疊、移位，骨膜瘢痕粘連，手術難度大，矯正時若切除軟骨和骨質較多易造成鼻中隔擺動，外鼻畸形、鼻中隔穿孔等[9]，而個性化三線減張法保留了絕大部分鼻支架骨，因此更適合外傷后早期鼻中隔矯正患者[10]。③對于軟骨部偏曲者術畢凡士林紗條填塞較好，凸側略多于對側有利于塑形；骨部偏曲者膨脹海綿填塞對稱性較好；硅膠管填塞可保持術后鼻腔通氣[11]，但黏膜破損者不宜使用，否則黏膜嵌入側孔，拔管時加大黏膜損傷。

總之，個性化三線減張法遵循鼻中隔偏曲產生的生物力學原理及個性化原則，最大限度的保留了鼻中隔骨性支架，減少了出血和創傷，保護了鼻中隔黏膜，縮短了手術時間，降低了術后并發癥，符合鼻腔的生理功能需要及微創原則。

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[2]韓德民,王 彤,藏洪瑞.三線減張鼻中隔矯正手術[J].中國醫學文摘耳鼻咽喉科學,2009,24(2):103-105.

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[5]周詩侗,王明婕,崔振英,等.鼻內鏡下三線減張法及楔形切除棘嵴突矯正鼻中隔偏曲[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,27 (15):854-855.

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Comparison on the clinical efficacy of nasal endoscopic surgery for deviation of nasal septum with personalized three lines tension relaxing correction with traditional corrective surgery.

ZHOU Shi-tong1,HOU Qun1,RUAN Biao2.
1.Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,the Third People's Hospital of Honghe,Gejiu 661000, Yunnan,CHINA;2.Department of Otolaryngology,the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Kunming 650000,Yunnan,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of nasal endoscopic surgery for deviation of nasal septum with personalized three lines tension relaxing correction and discuss its advantages and disadvantages,compared with traditional corrective surgery.MethodsA total of 312 patients underwent traditional corrective surgery (the control group),and 347 patients underwent endoscopic surgery for deviation of nasal septum with personalized three lines tension relaxing correction(the study group).Their clinical data were retrospectively analyzed and compared between the two groups.ResultsThe operative time,blood loss,mucosal damage rate and postoperative septal hematoma,septal swing,dorsum collapse of the study group were significantly lower than those of the control group (P＜0.05).However,no significant difference in satisfaction rate of correction under endoscopy was observed between the two groups(P＞0.05).ConclusionWith advantages of shorter operative time,less bleeding,less invasion and fewer complications,the endoscopic surgery for deviation of nasal septum with personalized three lines tension relaxing correction,which maximized the retention of the nasal bone scaffold,meets the needs of the physiological function of the nasal cavity and minimally invasive principles.

Endoscope;Deviation of nasal septum;Septoplasty;Three line tension relaxing

R765.3

A

1003—6350（2015）02—0246—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.02.0087

2014-03-25)

周詩侗。E-mail：zst8476@163.com