完全腹腔鏡下膽總管囊腫根治性切除九例臨床分析

宋 研，祁付珍

（南京醫科大學附屬淮安第一醫院肝膽胰科，江蘇 淮安 223300）

完全腹腔鏡下膽總管囊腫根治性切除九例臨床分析

宋 研，祁付珍

（南京醫科大學附屬淮安第一醫院肝膽胰科，江蘇 淮安 223300）

目的 探討完全腹腔鏡下膽總管囊腫根治性切除術的可行性。方法回顧性分析2009年2月至2014年4月我院實施的9例完全腹腔鏡下膽總管囊腫根治性切除術患者的臨床資料。結果所有患者均在完全腹腔鏡下完成膽總管囊腫的游離和切除，空腸Roux-Y吻合、肝管空腸吻合。手術時間為3～5 h，術后住院天數為4～7 d，均痊愈出院。所有患者術后無膽汁漏、腸漏、腸梗阻等并發癥，全組無死亡病例。結論完全腹腔鏡下膽總管囊腫根治性切除是安全可行的，值得推廣普及。

腹腔鏡；膽總管囊腫；切除

膽總管囊腫是一種常見的先天性膽道疾病，臨床表現以腹痛、腹部腫塊、黃疸為典型癥狀。本病可因反復發作的膽管炎導致肝硬化、癌變或囊腫破裂。因此該疾病一經發現，應早期手術治療。囊腫根治性切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術是其最經典的治療方法[1]。而今，隨著腹腔鏡技術的迅猛發展，腹腔鏡手術開始逐步應用于膽總管囊腫的治療，并取得理想成果[2]。本文回顧性分析2009年2月至2014年4月我院9例行完全腹腔鏡下膽總管囊腫根治性切除術患者的臨床資料，探討完全腹腔鏡下膽總管囊腫根治性切除術的可行性，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9例患者，男性6例，女性3例；年齡20～32歲，平均24.5歲。術前所有患者均行超聲、CT、MRI(MRCP)等檢查，確診為膽總管囊腫，其中，合并膽總管結石1例，合并膽囊結石2例，1例患者既往有闌尾炎手術史。6例患者有明顯上腹不適、疼痛等癥狀，其中1例伴有黃疸，2例患者可觸及上腹部包塊。

1.2 手術方式 麻醉成功后建立氣腹，置入Trocar及腔鏡和器械等。常規探查腹腔臟器，探查膽總管與周圍組織的粘連情況。游離膽囊三角，在膽總管囊腫前方分離出膽囊動脈并夾閉、切斷，暫緩切除膽囊和切斷膽囊管，仔細分離擴張膽總管與周圍組織，解剖肝十二指腸韌帶，辨認肝門部結構(肝管、肝固有動脈、門靜脈)，牽起膽囊管后游離膽總管囊腫(圖1)，提起膽囊和膽總管，向肝門處剝離囊腫壁，剝離至正常膽管下方0.5 cm切斷肝總管，近端肝總管修剪呈“喇叭”狀以備吻合(圖2、圖3)。以超聲刀等器械緊貼膽總管囊腫向下剝離至近胰腺上緣處，切開囊腫遠端前壁，如有膽總管結石予以取出。必要時術中可借助膽道鏡辨別膽總管遠端狹窄環與胰管開口處的位置關系，于該處上方0.5 cm橫斷囊腫后壁。膽管遠端用可吸收線貫穿縫扎(圖4)。距屈氏韌帶約15 cm處用超聲刀聯合生物夾處理小腸系膜血管，用腔鏡下直線型切割縫合器(Endo-GIA)切斷空腸。距離遠端空腸斷端約50 cm處、近端空腸距離斷端2 cm處系膜緣對側腸壁戳孔約0.5 cm，用Endo-GIA完成空腸側-側吻合，殘余吻合口用4-0可吸收線連續縫合(圖5、圖6)。腔鏡下縫合系膜裂孔。將遠側空腸袢經結腸前提至肝總管切斷處。在距空腸末端2～4 cm處的系膜緣對側腸壁做與肝總管相應大小切口，用4-0可吸收線與肝總管行后、前壁全層端-側吻合(可以連續縫合或間斷縫合)(圖7、圖8)。最后切除膽囊，用專用標本袋取出標本，標本送快速病理檢查，排除癌變。嚴格止血，沖洗腹腔，明確無活動性出血和膽漏，于網膜孔處放置乳膠引流1根。取出操作器械。切口可吸收線縫合。

2 結果

本組9例患者均在完全腹腔鏡下完成膽總管囊腫根治性切除術。手術時間3～5 h，平均4 h，術中失血量100～200 ml，膽腸吻合口直徑1.2～1.8 cm。術后當天即拔除胃管，鼓勵患者早期下床活動，術后2～3 d，患者胃腸功能恢復，開始進食流質飲食。術后第1天腹腔引流量20～200 ml(淡紅色)，第2～3天無明顯引流液；行超聲或CT檢查提示腹腔無積液，予以拔除腹腔引流管。術后住院4～7 d，所有患者術后無膽汁漏、腸漏、腸梗阻等并發癥，全組無死亡病例。

圖1 游離膽總管囊腫；圖2 切斷膽總管囊腫；圖3 近端肝管修剪呈“喇叭”狀；圖4 關閉遠端膽管；圖5（Endo-GIA）腸腸吻合；圖6 縫合殘余吻合口；圖7 膽腸吻合(后壁)；圖8 膽腸吻合(前壁)

3 討論

傳統開腹手術創傷大，手術對胃腸蠕動影響大，術后粘連機會多，并發癥發生率高[3]。1995年Farello等[4]首次報道經腹腔鏡途徑膽總管囊腫切除、肝管空腸Roux-Y吻合術治療膽總管囊腫。國內由李龍等[5]在2002年首次開展了此項技術。近年來，隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡逐步應用肝膽外科常見疾病的手術治療，并取得良好的治療效果。現在，腹腔鏡膽總管囊腫切除已逐步成為臨床治療膽總管囊腫的常規手術方式。但大多數是由體外行輔助肝腸吻合術[5]。當今，隨著腹腔鏡技術的不斷提高，使得完全腹腔鏡膽總管囊腫切除術成為可能，并逐步普及。本組9例患者均行完全腹腔鏡下膽總管囊腫根治性切除，且均取得良好治療效果。

完全腹腔鏡下膽總管囊腫根治性切除術與傳統開放手術相比具有以下優勢：(1)腔鏡下視野全面，而且腹腔鏡具有放大功能，可將組織放大至4～8倍，因而能清晰顯示囊腫周圍的血管結構，便于術中操作、減少出血，避免損傷周圍組織結構等[6]；解決肝門部手術野不易顯露等問題。(2)腹腔鏡屬于微創治療，創傷小，患者術后痛苦少，方便患者術后早期下床活動，減少肺部并發癥，同時又能較好防止血栓形成，有利于患者的快速康復。(3)腹腔鏡手術對腹腔內臟器干擾小，明顯減少了術后發生腸粘連的機會[7]。(4)患者術后腹部疤痕小，美觀，滿足患者心理要求。(5)因無明顯切口，減少和避免了術后切口感染、切口疝的發生率，也使得患者術后恢復快，住院時間短。

在對患者進行完全腹腔鏡膽總管囊腫根治性切除時因注意以下幾個方面：首先，病例和手術時機的選擇：膽總管囊腫共分五型，我們認為對Ⅰ型(膽總管囊性擴張)和Ⅱ型(膽總管憩室)患者行完全腹腔鏡下手術效果較好。本組9例患者均為Ⅰ型，手術在患者非急性膽管炎發作期，膽管無明顯炎癥、水腫時進行易于腹腔鏡下吻合。其次在分離、解剖膽囊三角時，暫不切斷膽囊管，術前發現膽囊有結石時可夾閉膽囊管，這樣在游離切斷膽總管囊腫時可以通過牽拉膽囊來暴露膽管和周圍組織，既能防止膽囊內小結石通過膽囊管滑落膽總管，又能方便操作。在切斷膽總管時，為了確保不損傷胰管，必要時可借助膽道鏡檢查。在分離囊腫后壁時要緊貼囊腫進行，避免損傷門靜脈引起大出血。囊腫切除要徹底，肝總管修剪后呈“喇叭”狀，便于吻合。用Endo-GIA腸-腸吻合后，對殘余吻合口連續縫合時可借助腸鉗幫助，提高縫合時穩定性。膽-腸吻合時要注意吻合口的大小合適、張力適中，縫合針距、邊距一致。有學者認為可以用PROLENE線完成肝總管空腸吻合[8]，但因PROLENE線為非可吸收縫線，筆者還是建議膽腸吻合盡量使用可吸收縫線縫合。術后標本送快速病理，排除癌變。

膽總管囊腫一旦確診，原則上應該盡早手術。雖然完全腹腔鏡下膽總管囊腫根治性切除難度仍然較大，但筆者認為只要術者和助手均具備扎實的肝膽外科知識及腹腔鏡手術操作技術，相互配合協作默契，選擇適合的病例，術前嚴格掌握手術指征，充分評估手術的風險和并發癥，全盤把握手術過程，完成該手術并不困難。隨著腹腔鏡技術的不斷發展和醫務人員水平的不斷提高，腹腔鏡可以完成的手術越來越多。近年來國外學者也越來越多的推薦完全腹腔鏡膽總管囊腫切除術[9]。由此可見，完全腹腔鏡膽總管囊腫根治性切除術是安全可行的，值得推廣普及。

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[4]Farello GA,Cerofolini A,Rebonato M,et al.Congenital choledochal cyst:video-guided laparoscopic treatment[J].Surg Laparosc Endosc,1995,5(5):354-358.

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R575.7

B

1003—6350（2015）02—0244—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.02.0086

2014-05-12)

祁付珍。E-mail：qifuzhen@126.com