重癥急性胰腺炎胰周液體積聚期的序貫式微創治療

王 華，汪 濤，湯禮軍

（成都軍區總醫院全軍腹部外科中心，四川 成都 610083）

重癥急性胰腺炎胰周液體積聚期的序貫式微創治療

王 華，汪 濤，湯禮軍

（成都軍區總醫院全軍腹部外科中心，四川 成都 610083）

目的 探討急性壞死性胰腺炎胰周液體積聚期的微創手術方式并觀察其療效。方法回顧性分析成都軍區總醫院全軍普外中心2006年1月至2013年1月收治的48例重癥胰腺炎伴有胰周液體積聚的患者接受序貫式微創治療及預后的情況。結果46例痊愈，2例死亡，1例死于肺部感染，1例死于腹腔出血。結論重癥胰腺炎合并胰周積液患者采用序貫式微創治療是一種安全、有效、并發癥少并能提高生存率的合理手術方式。

重癥胰腺炎；腹部膿腫；微創手術

重癥急性胰腺炎(Sever acute pancreatitise，SAP)是消化系統常見的危重病，其發病機制和治療方法至今仍困擾著醫學界。重癥胰腺炎在不同時期有不同表現，后期多以全身炎癥反應綜合征和胰腺周圍膿腫形成為主要病理基礎，此期是開腹手術清創還是實施損傷控制治療，莫衷一是。我中心自2006年1月至2013年1月收治的重癥胰腺炎患者中，伴有或后期出現胰周膿腫48例，早期個性化運用多種微創手術方式進行簡單有效的引流和清創，療效滿意，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男性31例，女性17例；年齡34～68歲，平均(48.6±12.4)歲；后腹膜腎周膿腫15例，腹腔多間隙膿腫23例，同時存在腹膜后及腹腔膿腫10例；合并腹腔出血6例，腹膜后巨大血腫3例。重癥胰腺炎診斷標準：(1)臨床表現：腹部脹痛明顯伴腰背部放射痛，惡心、嘔吐，血壓低，皮膚濕冷，腸鳴音減弱或消失，部分可捫及明顯壓痛的腹部包塊，或出現腰肋部皮下瘀斑征。(2)輔助檢查：白細胞升高，血清淀粉酶、C反應蛋白、D二聚體均升高，凝血機制紊亂；B超或CT檢查可見胰腺腫大，回聲不均，有部分壞死，胰周有液體積聚，腹部穿刺可抽出淡黃色或暗紅色腹水。體溫＞39℃者31例(64.6%)，伴代謝性酸中毒19例(39.6%)。

1.2 序貫治療方法 46例患者在治療前先行腹部CT掃描或腹部B超，確定腹腔膿腫的數量、位置、大小、液化程度，然后行微創處理。首先，在超聲引導下行膿腫穿刺植管引流。患者取仰臥或側臥位，B超精確定位后局部消毒鋪巾，局麻，選擇18G穿刺針，沿靶方向穿過皮膚及皮下各層組織緩慢進入膿腔內，拔出針芯，膿腔壓力大者可見膿液或壞死組織碎片流出。置入導絲，擴皮，順導絲植入6～10F豬尾型引流管(圖1、圖2)。第二步，適時更換粗引流管。上述細引流管引流3～5 d后可更換粗引流管，保證日后能順利進入膽道鏡清創。聚體操作如下：先經原引流管植入引導絲至病灶，拔除原引流管，此時尤其注意引導絲勿彈出，局麻下十字形切開引流口周圍皮膚約1 cm，采用筋膜擴張器套件（美國Cook公司生產）順導絲走向由細到粗(12F、16F、20F、24F、26F)逐漸擴開引流管竇道，如一次不能完成，可分期進行，直至可插入24F(直徑8 mm)擴皮器，然后順24F擴皮器插入外鞘至病灶，拔除擴皮器，沿外鞘植入22F粗引流管。第三步，膽道鏡清創。經第二步引流管引流5～7 d后引流管周圍竇道已基本形成，遂可插入膽道鏡行壞死組織清創。先拔除腹腔引流管，將膽道鏡(直徑4 mm)沿竇道緩慢進入膿腔；由膽道鏡進水孔加壓注入生理鹽水，反復沖洗膿腔數次，將膿液和游離壞死組織沖洗至體外，如同膽道鏡取石，若發現膿腔壁上有壞死組織粘附，可用活檢鉗將其夾至體外。結束前用甲硝唑溶液清洗病灶，然后由原竇道再放置一根管徑相當的引流管于病灶內，為再次膽道鏡清創提供路徑，該步可反復操作。該46例患者病情均得到良好控制。另2例中，1例在外院行開腹膿腫外引流，1例在外院行腹腔鏡膿腫引流加清創，效果欠理想。所有患者均取引流液行細菌培養+藥敏試驗。維持復蘇治療；靜脈聯合使用抗生素。

圖1 超聲引導下穿刺置管

圖2 置管后引流出胰周膿液

1.3 后續治療 所有患者均入住監護室，繼續抗休克和針對胰腺炎治療，聯合應用廣譜抗生素；腸內外營養支持；應用質子泵抑制劑預防消化道應激性潰瘍；使用生長抑素抑制胰液分泌。需再次確定性手術的患者，在身體基本情況明顯改善后，如水電平衡得到糾正，無其他重要臟器功能不全，營養狀況良好，再實施手術。其中4例行剖腹膿腫清除術，3例行腸瘺修補術+胃造瘺術，1例行胰尾假性囊腫切除+脾切除術。

2 結果

本組48例患者，44例(91.67%)治愈，2例(4.17%)因經濟原因放棄繼續治療出院，2例(4.17%)死亡，其中1例死于嚴重的肺部感染，1例死于腹腔大出血。

3 討論

重癥胰腺炎的外科治療已經徘徊了半個多世紀，外科的微創化和治療的個體化已成共識。微創治療的宗旨是挽救生命、保護功能、促進恢復，前提是建立在“損傷控制”的基礎上。重癥急性胰腺炎后期，胰周組織壞死感染、全身炎癥反應綜合征、血管出血、腹腔筋膜間室綜合征是主要的致死原因，此時機體難以承受復雜手術[1]。根據最新急性胰腺炎的分級標準，胰周膿腫形成時期也成為胰周液體積聚期。近年來，我中心在該期的微創治療方面積累了較多豐富經驗[2-4]。既往我們稱其為“聲鏡聯合”，即超聲引導與膽道鏡介入聯合治療，達到保守-介入-微創的序貫式“無縫銜接”。其優點在于：(1)創傷小。所有操作均可在床旁完成，患者清醒，無需全麻，經植管竇道即可實施，相對開腹手術對患者的損傷要小得多。袁祖榮等[5]報道，SAP胰周膿腫平均手術次數為3.5次，且死亡率高達13%～27%。(2)方法簡單易行，可反復。目前大多數二級甲等以上醫院均具備B超或CT引導能力，配備膽道鏡，只需專業醫生稍加培訓即可操作，B超引導植管和膽道鏡清創均可反復多次操作。(3)操作安全，療效可靠。我中心湯禮軍等[6]報道，經膽道鏡治療31例胰周感染患者多次清創后成功率達96.8%。患者全身情況改善后無需繼續住院，可帶管回家，定期回院行清創手術，門診即可完成。

但微創并不等于無創，此方法仍有一定風險和并發癥，主要為：(1)出血。B超引導如果不熟悉，穿刺針易誤傷胰周大血管，膽道鏡清理膿腔時，因為膿腔實為假性腔，壁多為胰周臟器組織以及血管壁，故要求操作輕柔。在早期，脫落的壞死組織為漂浮于腔內的絮狀物，黃白色，或粘附于腔壁的膿胎，不宜強行鉗夾壁上組織；在中晚期，新鮮肉芽組織生長，可正確判斷并鉗取無活力組織。操作過程中注意觀察有無明顯的血管搏動，若發現出血，無論動靜脈均應立即停止操作，小出血可用電凝導絲局部止血，出血較兇猛時應行填塞止血或立即回置引流管行“壓迫止血”，必要時行選擇性血管栓塞治療。本組并發大出血2例，1例行血管介入栓塞止血成功，1例死亡。（2）腸瘺。胰液的化學成分侵蝕或清創的過度操作均可發生腸瘺。本組3例出現結腸瘺，保守治療無效后行腸瘺修補+胃造瘺術治愈。

幾年來，針對重癥胰腺炎胰周液體積聚這一難題，我們利用本科室B超和內鏡治療的優勢，以序貫式微創技術完成危重患者的治療，進一步詮釋了“損傷控制”這一現代外科理念。

[1]黃志強.急性胰腺炎:主流觀念的變遷與困惑[J].中國微創外科雜志,2012,12(1):1-2.

[2]閆 勇,汪 濤,湯禮軍,等.超聲介入技術聯合膽道鏡在胰周膿腫的應用及探討[J].四川醫學,2011,32(8):1206-1208.

[3]王 華,汪 濤,湯禮軍.超聲引導穿刺引流聯合膽道鏡清創治療重癥急性胰腺炎胰周膿腫[J].復旦學報(醫學版),2012,39(1): 107-110.

[4]閆 勇,戴睿武,汪 濤,等.膽道鏡在胰腺周圍膿腫治療中的應用[J].中國普外基礎與臨床雜志,2010,17(4):365-367

[5]袁祖榮,陳爾真,張圣道,等.重癥急性胰腺炎胰周膿腫手術治療的幾個問題[J].中國實用外科雜志,2011,19(9):566-567.

[6]湯禮軍,汪 濤,張丙印,等.膽道鏡在重癥急性胰腺炎治療中的應用[J].中國普通外科雜志,2009,18(9):938-940.

R657.5+1

B

1003—6350（2015）02—0235—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.02.0082

2014-05-26)

王 華。E-mail：weimin-wangyi@163.com