后路顯微內窺鏡下腰椎間盤髓核摘除術學習曲線及其影響因素

劉豐平，趙紅衛，陳海丹，羅茗刈

(1.三峽大學脊柱醫學與創傷研究所，湖北 宜昌 443003；2.三峽大學第一臨床醫學院骨科，湖北 宜昌 443003)

后路顯微內窺鏡下腰椎間盤髓核摘除術學習曲線及其影響因素

劉豐平1，趙紅衛2，陳海丹2，羅茗刈2

(1.三峽大學脊柱醫學與創傷研究所，湖北 宜昌 443003；2.三峽大學第一臨床醫學院骨科，湖北 宜昌 443003)

目的分析后路顯微內窺鏡下腰椎間盤髓核摘除術的學習曲線，并對其影響因素進行探討。方法通過后路顯微內窺鏡治療50例腰椎間盤突出癥，按時間序列先后順序分為五組(A～E組)，每組10例，對各組手術時間、手術通道建立時間、椎間盤切除時間、術中出血量、并發癥、術后療效進行比較和分析。結果五組(A～E組)中各組總手術時間分別為(137.20±23.72)min、(109.30±12.88)min、(84.40±6.99)min、(68.20±9.36)min、(67.80±5.16)min。D組總手術時間和手術通道建立時間均少于前三組(P＜0.05)，但與E組比較差異無統計學意義(P＞0.05)；C組椎間盤切除時間和出血量分別為(26.40±5.30)min、(68.50±13.13)ml，較A組和B組均減少(P＜0.05)，但與D組和E組比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；A組有2例并發癥，均為術后腦脊液漏；B組有2例并發癥，其中1例硬膜囊撕破，1例術后硬膜外血腫形成。五組患者術后3個月的腿痛VAS、ODI評分均較術前改善(P＜0.01)。從C組開始，術后第1個月改良MacNab評分達到90%。結論后路顯微內窺鏡下腰椎間盤髓核摘除術的學習曲線被描述，通常在20～30例開始達到平臺期，手術通道建立時間較椎間盤切除時間長；穿刺定位、鏡下止血、黃韌帶的辨認切除和防范神經根硬脊膜損傷是影響學習曲線的關鍵步驟；后路顯微內窺鏡下腰椎間盤髓核摘除術是安全有效的微創治療方式。

顯微內窺鏡；學習曲線；腰椎間盤突出癥；手術通道；黃韌帶切除

顯微內窺鏡下髓核摘除術(Microendoscopic discectomy，MED)由Foley和Smith[1]于1997年介紹并應用于治療椎間盤突出癥。該技術因其創傷小、恢復快等優勢，經過過去十多年的應用和推廣現已得到廣泛認可，取得了良好的療效。MED是在直徑為1.8 cm的管道下，通過監視器下顯示術野，配合手眼分離操作完成的椎間盤切除術，諸多報道MED學習曲線長[2]，且很多MED學習曲線的評價標準參差不齊。本文通過MED術治療50例椎間盤突出癥患者，分析了MED術的學習曲線并探討其影響因素和手術技巧。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2010年7月至2011年8月收治的50例接受MED術的椎間盤突出癥患者，按時序性分為五組(A～E組)，每組10例。本組50例，男性31例，女性19例；年齡26～73歲，平均46.8歲；病程3個月～4年，平均12.8個月。L4～5突出16例，L5～S1突出34例；后外側突出40例，中央型2例，破裂型3例，游離型4例，合并側隱窩狹窄1例。五組患者的年齡、病程等一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 五組病例的一般資料(±s，例)

表1 五組病例的一般資料(±s，例)

注：各組患者的年齡、病程比較，P＞0.05(年齡中：F=1.774，P=0.151；病程中：F=6.336，P=0.340)。

A組B組C組D組E組1～10 11～20 21～30 31～40 41～50 43.22±7.34 51.36±12.60 46.75±11.25 42.30±8.68 46.66±10.10 10.60±6.42 12.44±5.82 13.46±4.82 13.22.±6.26 14.59±4.31 87547 23563 23344 87766

1.2 MED手術方法 手術醫生由同一組醫生完成，主刀醫生具有10年以上開放治療椎間盤突出癥經驗且參加過MED術培訓。連續硬膜外麻醉成功后，患者俯臥于脊柱支架上，使腹部懸空。將5 ml注射器針頭插入腰椎板間隙并以C型臂X線機透視，確定手術腰椎間隙；在椎旁1.5 cm處將克氏針置入上位椎板的下緣，透視后沿導針做2 cm長縱行切口，以該針為中心做一縱行切口。沿導針逐級插入擴張套管，最后用自由臂固定工作通道，清除視野中的軟組織，雙極電凝止血，顯露上位椎板下緣和黃韌帶，酌情咬除部分上位椎板下緣及關節突內側部分骨質以擴大椎板間隙。清理咬除黃韌帶，顯露神經根和部分硬膜囊，剝離神經根周圍的粘連，并探查神經根管。使用帶吸引器的神經拉鉤將神經根牽向內或外側，顯露突出椎間盤；切開纖維環后髓核鉗夾取病變椎間盤組織。脫出或游離髓核應先取出并確保取凈；探查神經根壓迫完全解除。術畢生理鹽水反復沖洗工作通道，切口內放置橡皮引流片，取出通道后逐層縫合。

1.3 術后處理 術后常規應用抗炎、止血、營養神經、脫水藥物(腦脊液漏患者除外)治療3 d。

1.4 觀察指標與評價方法 觀察指標為圍手術期參數，即手術時間、術中出血量、手術通道建立時間、椎間盤切除時間、并發癥及中轉開放手術。術前、術后3個月采用疼痛模擬視覺評分(VAS評分：以0分表示無痛，10分表示最劇烈的疼痛,患者疼痛程度與評分呈正比)、ODI評分(Oswestry功能障礙指數[3])；術后1個月采用改良MacNab評分：優，癥狀完全消失，無運動功能受限，恢復正常工作和生活；良，仍有輕微癥狀,活動輕度受限，對正常工作和生活無大的影響；可，癥狀有改善，但仍有較明顯的疼痛，活動受限，影響正常工作和生活；差，治療前后無明顯差別，甚至癥狀較術前加重。其中，優良率=[優良例數/總數]×100%。

1.5 統計學方法 所有數據采用SPSS17.0軟件進行統計分析。手術時間、出血量、術前術后VAS、ODI評分等計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩組比較采用成組設計t檢驗，多組均數比較采用單因素方差分析，對差異有統計學意義者再進行進一步均數間的兩兩比較；計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 五組患者手術指標比較 五組患者的手術時間、手術通道建立時間、椎間盤切除時間和出血量比較差異均有顯著統計學意義(P＜0.01)。D組總手術時間和手術通道建立時間均少于前三組(P＜0.05)，與E組比較差異無統計學意義(P＞0.05)；而C組椎間盤切除時間和出血量較A組和B組均減少(P＜0.05)，與D組和E組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 五組患者的手術情況比較(±s)

表2 五組患者的手術情況比較(±s)

組別A組B組C組D組E組F值P值手術時間(min) 137.20±23.72 109.30±12.88 84.40±6.99 68.20±9.36 67.80±5.16 49.14 0.00手術通道建立時間(min) 87.0±18.8 74.50±17.8 58.00±14.8 43.70±8.67 43.40±10.34 39.84 0.00椎間盤切除時間(min) 45.20±12.16 34.80±13.57 26.40±5.30 24.50±4.34 24.40±4.59 21.86 0.00出血量(ml) 200.10±100.09 105.60±24.87 68.50±13.13 59.20±9.65 57.00±5.22 24.37 0.00

2.2 五組患者手術前后的VAS和ODI評分比較 五組患者各組間術前腿痛VAS、術后3個月腿痛VAS、術前ODI評分、術后3個月ODI評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 五組患者手術前后的VAS和ODI評分比較(±s，分)

表3 五組患者手術前后的VAS和ODI評分比較(±s，分)

A組B組C組D組E組F值P值7.41±0.51 7.24±0.79 7.26±0.63 7.06±0.81 7.32±0.82 1.37 0.82 2.35±0.31 2.37±0.56 2.45±0.49 2.14±0.18 2.17±0.36 1.72 0.53 29.12±2.68 31.04±3.01 32.21±3.32 30.48±3.23 30.62±2.83 2.58 0.26 12.64±2.06 13.63±1.64 12.91±1.79 12.23±1.87 11.95±1.91 2.32 0.31

2.3 五組患者術后1個月改良MacNab評分及優良率比較 術后用改良MacNab評分評價療效，從A組至E組優良率逐漸上升，在C組到達90%，見表4。

對照組:應用生物敷料進行創面修復,敷料包含微量元素、類黏蛋白、膠原纖維等,首先對創面進行清理和止血,順延創面邊緣將無生物活性或是焦痂的壞死組織進行清除,經電凝進行止血,應用經稀釋后的碘伏進行清洗,用無菌紗布包扎,每隔2天更換一次紗布。

表4 五組患者術后1個月改良MacNab評分及優良率比較(例)

3 討論

MED治療腰椎間盤突出癥創傷小、出血少、術后恢復快、療效滿意[4]；特別是該術式大大減少了對椎旁肌的損傷，更多地保護了脊柱的穩定性并減少了術后腰痛發生率[5]。國外Brayda-Bruno等[6]報道MED治療椎間盤突出癥的優良率為92.1%～97%，Jhala等[7]對最初的100例MED術報道其優良率為91%，國內彭昊等[8]報道該術式的優良率為92.2%。MED術是開放椎間盤切除術的內窺鏡化和微創化，其設計原理和精細的鏡下操作更好地保護了脊柱骶棘肌并減少其去神經化程度，對脊柱的穩定性起到了很好的保護。顯微內窺鏡結合可視視頻可清楚辨認椎管內神經血管等結構，減少了椎管內的干擾；鏡下止血及帶吸引器的神經拉鉤可減少周圍組織和神經根的過度牽拉、激惹，同時其可視化視頻成像對他人提供了更大的視野和更多的學習機會。隨著技術的成熟，MED術適應證擴寬，在治療老年椎間盤突出合并腰椎管狹窄可獲得良好的近期臨床效果[9]。盡管MED有諸多優勢，但初期的學習曲線期不容忽視，順利過渡到技術成熟期尤為重要，因此我們將初期各個步驟細化并量化分析，以此來分析學習曲線期的影響因素并總結其手術技巧。

通道建立時間定義我們參照李永剛等[10]描述的時間起止點，為切開皮膚至進入椎管神經組織清晰暴露時。椎間盤切除包括椎間盤組織的暴露、摘除、殘余椎間盤組織的探查。本組研究結果表明，MED手術通道建立時間經過前30例的操作后達到其穩定期。Rong等[11]在報道MED學習曲線初期描述：在最初的通道牽開器正確植入需花費相當多的時間來完成，并且手術成功的關鍵步驟是通道牽開器正確插入椎板間隙。初期反復多次的透視證實，可減少穿刺針和通道誤入椎管，同時避免定位錯誤的發生；隨著操作的熟練及影像學圖像的熟悉，透視次數和成功率便會穩定，整個團隊程序的熟悉以及器械的熟悉達到穩定狀態。值得注意的是，當通道建立后，通道在皮膚上移動很小的距離，遠端骨面上就會有較大的移動[12]，并且術野偏差破壞解剖結構后將會導致辨認和操作更加困難。術者總結通道在L4～5植入最佳位置為通道內上方2/3可見L4椎板下緣，下1/3可見黃韌帶；而在L5～S1最佳位置為通道內上方1/3可見L5椎板下緣，下2/3可見黃韌帶。手術通道建立階段黃韌帶識別和切除是重點和關鍵，在識別黃韌帶與周圍組織時，任前貴等[13]在MED術中描述黃韌帶為黃白色、神經根呈青白微紅色有助于鑒別。黃韌帶切除時結合黃韌帶上緣游離法、下關節突內側咬除法或者縱向剖開法可完成暴露和切除步驟，一旦完成黃韌帶切除便順利進入椎管，硬膜囊和神經可顯露。當通道遠端偏內時棘間韌帶和被分離成束狀的黃韌帶難以鑒別，通道遠端偏外時關節突表面組織和黃韌帶也難以鑒別，特別是關節突被破壞后其解剖更難辨認，這些均可導致手術時間的延長。此外，在學習曲線初期，通道松動可導致遠端部分肌肉嵌入也會影響操作視野，而在調整通道進入深度和接近椎板位置為最佳后，大大減少了這種情況的發生。術者總結發現：術中擰緊自由臂，使其對工作管有一向下的壓力，并使通道遠端與椎板有很好的接觸，防止周圍組織嵌入視野。在出血較多或處理碎片組織時易模糊鏡頭，適當縮進鏡頭可以保護圖像清晰并調控操作視野。

相比之下，處理椎間盤相比手術通道建立步驟，相對容易到達學習曲線的“漸近線”或者平臺期。本組研究表明大約在經歷20例后，椎間盤切除步驟方可成熟。在MED術中暴露神經根后，開放手術經驗有助于其解剖辨識和椎間盤處理，但MED需手眼分離并配合手術，需要一定的時間適應。處理椎間盤組織的鏡下操作具體可細化為鏡下止血、神經根硬膜囊周圍病變髓核組織的辨認、分離等步驟。初期的緊張、謹慎的心理因素、可視圖像的適應，包括初期處理鏡頭起霧、器械選擇及識別、手眼分離操作的適應均會影響操作的進程和出血量的變化，其早期廢用動作和時間明顯高于后期組。椎管靜脈叢出血多發生在牽拉神經根顯露椎間盤組織時，加上空間狹小、視野局限，出血量和操作時間亦會增加；隨著鏡下操作技術的提高和各個環節的熟悉，手術時間和出血量會逐步減少達到穩定水平。

并發癥發生率作為學習曲線的另一個評估指標同樣值得重視[14]。該組研究中4例并發癥均發生在學習曲線初期(最初20例)，這與Jhala等[7]報道MED術的5例并發癥(最初25例)相似。本組研究中，3例患者在分離切除黃韌帶時發生硬脊膜破裂，但沒有克氏針或通道穿破硬膜囊的病例。Nowitzke[15]報道在MED最初35例手術中，有2例克氏針穿破硬脊膜發生，提示MED手術開展初期定位穿刺是值得注意的，特別是L5～S1椎板間隙較寬更容易使克氏針或通道插入椎管，術者認為多次逐步刺入克氏針，確保不超過椎板淺緣線可避免之。1例(第9例)患者因神經根周圍粘連重，考慮到鏡下操作可能損傷神經根或導致硬脊膜破裂遂中轉開放手術，經驗說明在面臨部分困難病例時，及時理性地中轉開放能有效降低并發癥發生。本組研究組中發生1例(第16例)術后第6天遲發型硬膜外血腫形成而使下肢神經癥狀加重的并發癥，遂再次行MED術清除血腫，其原因考慮術后患者過早活動所致。銀和平等[16]報道了1 460例MED術后2例發生術后1 h內急性硬膜外血腫，雖然發生較少，但其術后及時觀察處理仍值得注意。雖然初期MED術的不利事件發生率高于后期組，但通過術前術后VAS評分和ODI評分表明，MED術式對椎間盤突出癥是有效的治療方式；術后1個月改良Macnab評分優良率從A組到E組逐步上升，并在C組之后改良Macnab評分優良率達到90%，其中初期謹慎的病例選擇和充分的開放手術經驗亦會發揮積極作用。

綜上所述，我們認為MED術的學習曲線在20～30例達到其平臺期或穩定期，這與多個作者的報道[12，15，17]相一致。通過細化分析操作中的兩個步驟發現，手術通道建立時間較椎間盤切除時間更長，穿刺定位、鏡下止血、黃韌帶的辨認切除和防范神經根硬脊膜損傷是影響學習曲線的關鍵步驟。雖然MED術早期具有較長的學習曲線[2]，但客觀認識并順利通過該過程后，MED術是一種安全有效的微創手術方式。

[1]Foley KT,Smith MM.Microendoscopic discectomy[J].Tech Neurosurg,1997,3(2):301-307.

[2]Mathews HH,Long BH.Minimally invasive techniques for the treatment of intervertebral disk herniation[J].J Am Acad Orthop Surg,2002,10(2):80-85.

[3]Fairbank JC,Pynsent PB.The Oswestry disability index[J].Spine, 2000,25(22):2940-2953.

[4]陽 波,王小文.顯微內鏡腰椎間盤摘除技術治療腰椎間盤突出癥的預后影響因素分析[J].海南醫學,2013,24(12):1745-1747.

[6]Brayda-Bruno M,Cinnella P.Posterior endoscopic discectomy(and other procedures)[J].Eur Spine J,2000,9(1):24-29.

[7]Jhala A,Mistry M.Endoscopic lumbar discectomy:Experience of first 100 cases[J].Indian J Orthop,2010,44(2):184.

[8]彭 昊,劉世清,陶海鷹,等.脊柱后路顯微椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥[J].中國矯形外科雜志,2004,12(7):498-500.

[9]胡衛辰,凌 樵,游鳳軍,等.MED選擇性減壓治療老年椎間盤突出合并腰椎管狹窄癥療效觀察[J].海南醫學,2014,25(6): 883-885.

[10]李永剛,吳小濤.建立后路內窺鏡下椎間盤切除術工作通道時的手術技巧[J].中國脊柱脊髓雜志,2004,13(7):426-428.

[11]Rong L,Xie P,Shi D,et al.Spinal surgeons'learning curve for lumbar microendoscopic discectomy:a prospective study of our first 50 and latest 10 cases[J].Chin Med J(Engl),2008,121(21): 2148-2151.

[12]何 勍,阮狄克,侯黎升,等.椎間盤鏡下髓核摘除術的學習曲線[J].中國矯形外科雜志,2009,17(3):180-182.

[13]任前貴,銀和平,李樹文.椎間盤鏡治療260例腰椎間盤突出癥的回顧性分析[J].實用骨科雜志,2011,17(10):919-921.

[14]劉豐平,趙紅衛.學習曲線及其在微創脊柱外科的意義[J].中國脊柱脊髓雜志,2014,24(9):852-855.

[15]Nowitzke AM.Assessment of the learning curve for lumbar microendoscopic discectomy[J].Neurosurgery,2005,56(4):755-762.

[16]銀和平,李樹文,吳一民,等.顯微內窺鏡技術10年應用經驗與思考[J].脊柱外科雜志,2012,10(1):3-5.

[17]許 斌,劉 剛,趙建寧,等.椎間盤鏡下髓核摘除術學習曲線的探討[J].醫學研究生學報,2013,26(8):816-818.

Learning curve of microendoscopic lumbar discectomy and its contributing factors.

LIU Feng-ping1,ZHAO Hong-wei2,CHEN Hai-dan2,LUO Ming-yi2.
1.Spinal Medicine and Trauma Institute,China Three Gorges University, Yichang 443003,Hubei,CHINA;2.Department of Orthopedics,the First College of Clinical Medical Science,China Three Gorges University,Yichang 443003,Hubei,CHINA

Objective To analyze the learning curve of microendoscopic lumbar discectomy(MED)via posterior interlaminar endoscopic approach,and to discuss its main contributing factors.MethodsFifty consecutive patients with lumbar disc herniation who received MED via posterior interlaminar endoscopic approach were divided into chronological groups(group A,B,C,D,E),with 10 patients in each group.The operation time,the operation time of establishing working channel and discectomy,as well as estimated blood loss,the complications,postoperative efficacy were compared and evaluated.ResultsThe mean total operation time in each group(from A to E)was (137.20±23.72)min,(109.30±12.88)min,(84.40±6.99)min,(68.20±9.36)min,(67.80±5.11)min respectively.In group D,the total operation time and the operation time of establishing working channel were significantly decreased when compared with those in group A,B and C respectively(P＜0.05),but they were not significantly different from those in group E(P＞0.05).The time of discectomy and the operative blood loss were(26.40±5.30)min,(68.50±13.13)ml in group C,which were significantly decreased when compared with those in group A and B respectively(P＜0.05),but not significantly different from those in group D,E(P＞0.05).There were 2 cases of complications in group A with cerebrospinal fluid leakage postoperatively.There were 2 cases of complications in group B with 1 case of dural laceration,and 1 case of epidural hematoma postoperatively.The leg pain Visual analogue scale(VAS)and Oswestry disability index(ODI)in five groups at the third month postoperatively were all improved respectively when compared with that preoperatively(P＜0.01).From group C,the excellent-good rate for clinical results reached 90%according to the modified Macnab criteria at the first month postoperatively.ConclusionThe learning curve of microendoscopic lumbar discectomy via posterior interlaminar endoscopic approach is depicted.It generally needs 20 to 30 cases of repetitions to reach the plateau.The establishing working channel needs much more repetitions or learning time than discec-tomy.The key procedures to overcome the learning curve include puncture and location,endoscopic hemostasis,ligmentum flavum identification and flavectomy,precaution tearing in dural sac and root.The microendoscopic lumbar discectomy via posterior interlaminar endoscopic approach is a safe,effective and minimally invasive procedure to deal with lumbar disc herniation.

Microendoscopic;Learning curve;Lumbar disc herniation;Working channel;Flavectomy

R687.3

A

1003—6350（2015）02—0178—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.02.0063

2014-07-09)

國家自然科學基金青年項目（編號：81302346）

趙紅衛。E-mail：wilsonmate@sina.com