肉芽腫性肝炎1例經驗

呂 瑩，馬素平

(河南中醫學院第一附屬醫院，河南 鄭州 450000)

·臨床經驗·

肉芽腫性肝炎1例經驗

呂 瑩，馬素平

(河南中醫學院第一附屬醫院，河南 鄭州 450000)

肉芽腫性肝炎屬病理性診斷，臨床中比較少見，病因復雜，可由多種因素所致，或是某些疾病伴發的組織學改變，臨床易誤診為腫瘤，診斷需臨床結合病理。臨床治療難點在于確定病因，該患者病原學陰性，給予抗炎保肝等治療后好轉，故不能完全排除感染因素。

發熱；黃疸；肉芽腫性肝炎；醫案

肉芽腫性肝炎是一組局灶性肝臟疾病。本病并非為一種獨立的疾病，是由多種因素所致，或是某些疾病伴發的組織學改變，是肝臟對不同刺激的非特異性反應。病毒、細菌、真菌、寄生蟲、螺旋體、立克次體感染、腫瘤、藥物、化學物品、肝膽疾病，以及其他因素均可引起肝肉芽腫形成。其中結核病和結節病發生肝肉芽腫最多見，亦見于布魯菌病、梅毒、放射菌病、土拉菌病等。近來發病率趨于增多。筆者收治1例，為避免誤診，現總結報道如下。

1 病案舉例

患者，女，49歲，2013年3月1日初診。主訴：間斷發熱10個月，身黃、目黃、尿黃3 d?；颊呷朐呵?0個月無明顯誘因出現發熱，體溫最高40 ℃，在當地某醫院診斷為成人斯蒂爾病經治療后(具體用藥不詳)病情好轉出院。后每1～2個月發熱1次，每次持續3～5 d，體溫最高40 ℃，無規律。入院前5 d再次出現發熱，體溫最高40 ℃，給予退熱栓半枚納肛后體溫降至37 ℃，次日體溫再次升至40 ℃，入院前3 d出現身黃、目黃、尿黃，伴惡心欲嘔、納差、乏力，且黃疸進行性加深；無惡寒、寒戰，無關節痛、皮疹、咽痛等表現。既往無肝炎、肺結核、膽石癥、膽道蛔蟲癥及血吸蟲病史。體格檢查：全身黏膜及鞏膜中重度黃染，腹部飽滿，腹壁無淺靜脈顯露，質軟，劍突下及左下腹輕壓痛，無反跳痛，余腹部無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未可及，肝區叩擊痛(+)，移動性濁音(-)，肝掌、蜘蛛痣(-)。實驗室檢查。①血常規：WBC 3.6×109/L，HGB 142 g/L，PLT 111×109/L，NE% 79%，EO% 0.5%。②大便常規正常。③肝功能：TBIL 162 umol/L，DBIL 111.6 umol/L，IDBIL 50.5 umol/ L，ALT 277 U/L，AST 166 U/L，TBA 381.3 umol/ L，ALP 92 U/L，GGT 174 U/L。全程C反應蛋白41.2 mg/L。紅細胞沉降率：10 mm/h。傳染病：HAV抗體、HBsAg、HCV抗體、HEV抗體、HIV抗體、TPPA抗體均陰性；華支皋吸蟲未檢出；自免肝全套檢查陰性；病毒全套檢查均陰性。彩超：脂肪肝，膽囊充滿沉積物(53 mm×19 mm，膽囊內充滿略強回聲，透聲差，幾乎呈石塊狀)，雙腎、輸尿管、甲狀腺未見明顯異常。上腹部CT：肝臟形態飽滿，體積稍增大，密度減低，膽囊體積縮小，膽囊壁增厚。胃鏡：膽汁反流性胃炎。給予注射用頭孢地嗪鈉(由汕頭金石粉針劑有限公司生產，批號 20120612)2 g加入90 g/L生理鹽水100 mL中，q 12 h，靜脈滴注，抗感染治療。1周后體溫正常，復查血常規正常。護肝降酶治療2周復查肝功能示：膽紅素、轉氨酶正常，于3月12日行肝穿刺查肝組織病理。3月23日請北京中日友好醫院王泰齡主任醫師進行病理會診，考慮肉芽腫性肝炎，中度。大部間質內輕度核細胞浸潤，其中可見漿細胞、少數中性白細胞及小碎核，伴局灶界面炎(HE)；小葉內炎癥彌漫；肝實質內散見小壞死灶，周圍常伴大泡性脂變，如圖1。大部分肝竇內Kupffer細胞活化，竇輕度擴張，竇內單個核細胞浸潤，炎細胞并常聚集成灶，吞噬細胞常較多，并見少數漿細胞，有的以吞噬細胞為主(D-PAS)，如圖2。偶見巨細胞形成，似小肉芽腫(HE)，如圖3。部分肝板內見毛細膽管膽栓(D-PAS)，如圖4。5月23日至北京協和醫院查血常規、紅細胞沉降率、C反應蛋白、ACE、肝功能、自免肝全套、T-SPOT均正常。

該患者住院治療20 d，出院后隨訪1年半，無發熱，肝功能正常。結合該患者病史、癥狀、體征及實驗室檢查結果，考慮該患者屬于特發性肉芽腫性肝炎綜合征，但目前病因仍未明確，建議長期隨訪。

圖1 肝臟病理×40

圖2 肝臟病理×100

圖3 肝臟病理×100

圖4 肝臟病理×100

2 討 論

肉芽腫性肝炎是一組局灶性肝臟疾病。本病并非為一種獨立的疾病，是由多種因素所致，或某些疾病伴發的組織學改變，或肝臟對不同刺激的非特異性反應。肉芽腫性肝炎發病時臨床表現部分取決于其基礎病因，可有發熱、寒戰、上腹或右上腹痛、食欲不振、瘙癢、夜間多汗和體質量降低。體征包括肝脾腫大、淋巴結腫大、黃疸(偶有)、紅斑結節和門脈高壓的表現(結節病、原發性膽汁性肝硬化或血吸蟲病)。實驗室檢查以堿性磷酸酶升高最常見，依病因不同可出現轉氨酶升高、貧血、嗜酸粒細胞升高、紅細胞沉降率增快等。影像學可有肝臟密度增高、肝脾腫大、腹腔淋巴結腫大，偶有門脈高壓的征象；形態學主要特點為肝臟內多發性肉芽腫。在肉芽腫或其周圍的肝組織可發現對病原學診斷有幫助的線索。

一些肉芽腫性肝炎患者在進行大量的檢查后仍不能確定病因，其臨床和實驗室結果也非特異性的，主要表現為不明原因的發熱。這種伴有不明原因發熱的肉芽腫肝病稱為“特發性肉芽腫性肝炎綜合征”，占肉芽腫性肝病總數的5%～36%。發熱的原因是由宿主巨噬細胞對抗原攻擊產生反應，合成內源性熱源—蛋白，對下丘腦和腦視葉前區的體溫調節中樞特殊神經節發生作用。此外，肝臟有豐富的枯否氏細胞，在肉芽腫形成過程中，由于微生物、免疫復合物、外來物質的刺激也可產生內源性熱源。對特發性肉芽腫行肝炎的處理比較困難，只能在密切治療和監測過程中逐漸查明病因。

(編輯 馬 虹)

1001-6910(2015)11-0049-02

R575.1

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.11.23

2014-10-26；

2015-09-14