真武藶苓湯加減聯合西醫常規治療慢性肺源性心臟病50例*

裴澤方，亢曉紅，王領倩

(1.汝州市中醫院，河南 汝州 467500； 2.中國平煤神馬集團梨園礦醫院，河南 汝州 467532)

·臨床研究·

真武藶苓湯加減聯合西醫常規治療慢性肺源性心臟病50例*

裴澤方1，亢曉紅2，王領倩2

(1.汝州市中醫院，河南 汝州 467500； 2.中國平煤神馬集團梨園礦醫院，河南 汝州 467532)

目的：觀察真武藶苓湯加減聯合西醫常規治療慢性肺源性心臟病的臨床療效。方法：將100例慢性肺源性心臟病患者采用信封法隨機分為治療組和對照組各50例。對照組給予抗炎、糾正呼吸衰竭、心力衰竭等西醫常規治療。治療組在對照組治療基礎上給予真武藶苓湯(制附片、葶藶子、茯苓、白術、豬苓、人參、白芍、澤瀉、桂枝、紅花、益母草、生姜、甘草、大棗)加減治療，每日1劑，水煎100～300 mL, 多次、少量頻服。兩組均以15 d為1個療程，共治療1個療程。結果：治療組痊愈30例，有效16例，無效4例，有效率為92.0%；對照組痊愈20例，有效20例，無效10例，有效率為80.0%。兩組對比，差別有統計學意義(P<0.05)。結論：真武藶苓湯加減聯合西醫常規治療慢性肺源性心臟病，不良反應小，安全性高，具有一定的推廣和運用價值。

真武藶苓湯加減/治療應用；慢性肺源性心臟病/中西醫結合療法；臨床觀察

慢性肺源性心臟病又稱為肺心病，主要指由肺動脈血管、肺組織慢性病變誘發的肺組織功能和結構異常，導致肺血管阻力增加，引起右心肥大、擴張或伴有心力衰竭的一種心臟病[1]。該病臨床表現為咳痰、心慌、心悸喘滿、全身乏力、顏面肢體浮腫、憋悶或煩躁不安、舌淡胖、苔白滑、脈細數或結代等陽虛水泛證，甚至會出現諸多并發癥，嚴重影響患者的身體健康和生活質量。2012年2月—2013年12月，筆者采用真武藶苓湯加減聯合西醫常規治療慢性肺源性心臟病50例，總結報道如下。

1 臨床資料

選擇本院收治的慢性肺源性心臟病患者100例，采用信封法隨機分為治療組和對照組。治療組50例，其中男31例，女19例；年齡54～86歲，平均(68.3±6.2)歲；病程6～20 d，平均(10.6±3.9)d；心功能Ⅱ級26例，Ⅲ級10例，Ⅳ級14例；動脈血氧分壓(PaO2)正常42例， PaO2<60 mm Hg 8例；脈血二氧化碳分壓(PaCO2)正常43例，PaCO2>50 mm Hg 7例。對照組50例，其中男30例，女20例；年齡53～88歲，平均(67.8±6.9)歲；病程7～21 d，平均(11.5±3.6) d；心功能Ⅱ級30例，Ⅲ級12例，Ⅳ級8例；PaO2正常45例， PaO2<60 mm Hg 5例；PaCO2正常40例， PaCO2>50 mm Hg 10例。所有患者均符合《實用內科學》[1]中慢性肺源性心臟病的診斷標準，按照美國紐約心臟病學會(NYHA)的分級方法[1]分為Ⅱ～Ⅳ級，排除昏迷、休克、肺性腦病、嚴重心律失常、嚴重肝腎功能不全等并發癥。兩組一般資料對比，差別無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法

對照組給予抗炎、糾正呼吸衰竭、心力衰竭等西醫常規治療。治療組在對照組治療基礎上給予真武藶苓湯加減治療，藥物組成：制附片15 g(先煎)，葶藶子20 g，茯苓20 g，白術18 g，豬苓15 g，人參15 g，白芍18 g，澤瀉15 g，桂枝15 g，紅花10 g，益母草15 g，生姜9 g，甘草6 g，大棗5個。加減：咯痰稀薄者，加紫菀、款冬花、蘇子溫肺定喘；動則喘甚者，加五味子、蛤蚧益氣納腎；水腫嚴重、吐白色或粉紅色泡沫痰、心悸喘滿、倚息不得臥者，加牽牛子、沉香、椒目等逐水行氣；缺氧嚴重、唇面紫紺者，加澤蘭、丹參化瘀行水。每日1劑，水煎藥汁約100～300 mL, 多次、少量頻服。

兩組均以15 d為1個療程，治療1個療程后判定療效。

3 療效判定標準

痊愈:臨床癥狀完全消失，超聲、心電圖檢查均提示右心室大小、前壁厚度、左右內徑比值恢復正常，肺部啰音明顯減少或消失, 各臟器水腫消失，心率接近正常，心功能改善2級，PaCO2為35～45 mm Hg，PaO2為90～100 mm Hg，6 min步行試驗≥450 m,體質量減輕2 kg以上。有效:臨床癥狀明顯改善，超聲、心電圖檢查均提示右心室肥大明顯改善，各臟器水腫減少，肺部啰音減少,心率正常，心功能改善1級，PaCO2為30～34 mm Hg或46～50 mm Hg，PaO2為85～89 mm Hg，6 min步行試驗150～<450 m,體質量減輕1～2 kg。無效:臨床癥狀無改變，甚至病情進一步加重。

4 統計學方法

5 結 果

見表1。兩組對比，經Ridit分析，u=2.20，P<0.05，差別有統計學意義。

表1 兩組療效對比

6 討 論

慢性肺源性心臟病屬中醫學“肺脹”“心悸”“喘證”“胸痹”“痰飲”等范疇。臨床上實喘在肺，虛喘在肺、腎，晚期則由肺及腎、心，久咳耗氣，氣虛及陽，或陰陽兩虛，但陽虛居多。楊紅濤[2]認為：氣血虛乏、運血無力是心力衰竭發生的根本病機，絡脈瘀阻是其中心環節；津液不循脈絡滲出脈外而為水濕之邪，發為水腫，日久結聚成形；證屬本虛標實。楊新等[3]認為：該病為本虛標實之證，心氣、心陽不足和脾、腎陽虛為本，水濕、痰飲、瘀血為標；臨床多表現為虛實夾雜，以咳、喘、痰、脹、瘀為主要表現；病因責之肺、腎、心3臟，痰飲、瘀血、水濕3因。劉娟娟等[4]認為：構成喘病的病性證素有痰、氣、虛、 寒、陽虛等，病位證素有肺、腎、脾、心、肝等；病性證素組合形式以單一病性證素和二病性證素組合為主， 單一病性證素與病位證素組合，其中氣虛、痰、陽虛、熱為主，作用病位在肺、腎，氣虛與病位組合為肺氣虛、腎氣虛、肺腎氣虛、肺脾氣虛，痰主要病位在肺而成痰濁阻肺， 陽虛與病位組合而成心陽虛、 脾腎陽虛。田燕歌等[5]指出：本病除了可以引起機體炎癥反應、氧化應激外，還可引起機體免疫功能失調。

慢性肺源性心臟病在臨床上較為難治。邢廣鵬等[6]認為:慢性肺源性心臟病形成后，已經兼具宗氣虧虛、氣滯血瘀、痰濁內停、陰陽兩虛的特點，且呈回旋階梯式的惡性循環，并且在這一過程中以某一證型表現突出。因此，本病的治療應以扶正祛邪、標本兼顧為主。本研究所用真武藶苓湯是在真武湯、五苓散、葶藶子大棗瀉肺湯3方基礎上加減而成，同時又包含參附湯、茯苓甘草湯、附子湯、苓桂術甘湯、四逆湯、四逆加人參湯、腎著湯等7個方子。方中制附片大辛大熱，溫腎助陽，化氣行水，若遇危重患者，附子量每劑用40～60 g[7]；葶藶子辛苦性寒, 為肺家氣分藥, 《本草綱目》謂其“肺中水氣賁郁滿急者, 非此不能除”，然歷代醫家皆認為該藥泄肺行水之力較峻烈, 只宜于實證，但筆者認為無論虛證與實證,在辨證明確時均可于復方中使用,且用量宜足,不必過慮年老體弱,最大量可用至30 g,同時注意中病即止或減量[8]；茯苓、白術、豬苓、澤瀉為臣藥，祛痰飲，逐水濕；人參回陽救逆，益氣固脫；生姜辛溫，配附子溫陽散寒，合苓、術宣散水氣；桂枝非專解表，蓄水證得之，有利水解表之效；紅花、益母草活血祛瘀，化濕利水；白芍酸收斂陰，配澤瀉化濕利水瀉熱，合豬苓防附、桂、姜燥熱甚而傷陰；大棗益脾緩中，和芍、草共佐使；甘草減附子毒性，調和諸藥。有研究表明：參、附、藶、姜、棗即參附湯、葶藶大棗瀉肺湯，2者加減配合西藥口服,能夠減少單純西藥的毒副作用，對控制肺心病具有協同作用[9]；真武湯、葶藶大棗瀉肺湯合用，不僅能有效改善心力衰竭的癥狀、體征，還具有擴張血管、改善心肌舒縮功能的作用，對促進心臟功能的恢復也具有重要意義[10]；苓、草、姜、桂即茯苓甘草湯，能增強機體免疫功能，降低肺動脈高壓，還能改善患者肺功能和肺部血液循環[11]；五苓散配合強心利尿之西藥治療慢性心力衰竭晚期，心功能改善更加明顯，胸悶、浮腫諸癥消失更快，作用穩定而持久[12]。現代藥理研究亦證實：附子煎劑、葶藶子、人參、桂枝均有不同程度的增加冠脈血流量、減慢心率、降低血管阻力、強心作用[10]。諸藥合用，集溫陽健脾、利水逐飲、益氣活血于一方，兼治心、肺、脾、腎多臟腑[13-14]。

臨證運用本方時要注意以下3點：①根據患者病情酌定治療之側重點，或益氣活血補心，或止咳平喘理肺，或健脾化痰利水，或補腎溫陽逐飲，師古而不泥古，對癥下藥，靈活多變，唯選方側重點不同，藥物劑量亦有差別，方可游刃有余；②每日定時、同等條件下測量患者體質量，并記錄24 h出入量，定期監測患者血常規、肝功能、腎功能、凝血機制、腦鈉肽(BNP)的變化；③如果患者出現乏力、口干、痰黏難以咯出、低鉀、電解質紊亂、病情加重等癥狀，應及時調整用藥，直至終止試驗。

本研究表明：真武藶苓湯加減聯合西醫常規治療慢性肺源性心臟病，療效確切，不良反應小，安全性高，具有一定的推廣和運用價值。

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(編輯 顏 冬)

1001-6910(2015)11-0018-03

R541.5

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.11.08

裴澤方(1971-)，男(漢族)，河南魯山人，主治醫師，主要從事呼吸、心腦血管疾病中醫內科的研究。

河南省汝州市中醫院基金項目——仲景經方研究與臨床(2012-0109)

2015-03-25；

2015-05-26