傷椎置釘聯合經椎弓根椎體內植骨治療胸腰椎骨折44例

陳嘉裕，劉展亮，李曉彬

（梅州市人民醫院脊柱外科，廣東 梅州 514000）

傷椎置釘聯合經椎弓根椎體內植骨治療胸腰椎骨折44例

陳嘉裕，劉展亮，李曉彬

（梅州市人民醫院脊柱外科，廣東 梅州 514000）

目的 評價傷椎置釘聯合經椎弓根椎體內植骨治療胸腰椎骨折的臨床效果。方法2008年6月至2012年6月我院脊柱外科應用傷椎置釘聯合經椎弓根椎體內植骨治療胸腰椎骨折患者44例，對比術前、術后傷椎椎體前緣壓縮比值(X線側位片上傷椎前緣高度/傷椎相鄰上下兩椎體前緣高度的平均值)及脊柱后凸Cobb角；記錄術前、術后的神經功能改變。結果隨訪時間為1～4年，平均1.8年。術后3 d傷椎前緣壓縮為93.4%，與術前的46.9%比較差異有統計學意義(P＜0.05)；術后3 d Cobbs角為5.2°，與術前的30.4°比較差異有統計學意義(P＜0.05)；術后1年23例有1～3級神經功能改善。結論傷椎置釘聯合經椎弓根椎體內植骨可以恢復傷椎高度及矯正脊柱后凸畸形，臨床效果滿意。

胸腰椎骨折；椎弓根螺釘；傷椎；植骨

腰椎后路跨節段固定是目前胸腰椎骨折骨折最常用的手術方式，但是此術式存在著術后傷椎復位不佳、內固定松動、斷裂等并發癥[1-2]。為此，筆者2008年6月至2012年6月采用傷椎置釘聯合經椎弓根椎體內植骨治療胸腰椎骨折患者44例，取得較好的臨床療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組胸腰椎骨折患者44例，男性27例，女性17例；年齡16～51歲，平均43.3歲；高處墜落傷15例，車禍傷20例，重物砸傷9例；患者均為單一椎體骨折，T102例，T114例，T1211例，L118例，L25例，L33例，L41例。術前脊髓功能ASIS分級：A級5例，B級7例，C級11例，D級13例，E級8例。受傷至手術時間間隔為2～10 d，平均4.5 d。

1.2 手術方法 麻醉成功后，患者俯臥于脊柱外科架，胸腰背后正中切口，沿棘突、椎板骨膜下剝離椎旁肌，顯露關節突關節，傷椎及上下節段常規連續置入椎弓根螺釘，安裝預彎的棒，撐開復位傷椎高度，矯正后凸畸形。擰出傷椎椎弓根螺釘，異體骨經椎弓根植入椎體前、中柱處并壓實，再次擰入傷椎椎弓根螺釘。有神經功能障礙者行椎板切除減壓及神經探查。

1.3 術后處理及觀察指標 術后預防感染、激素及胃黏膜保護劑，3周內床上腰背肌鍛煉，3個月內胸腰支具保護下下地行走。術前行X線(圖1、圖2)、CT及MR檢查，術后3 d、1年復查胸腰椎X線(圖3、圖4)，對比術前、術后傷椎椎體前緣壓縮比值(X線側位片上傷椎前緣高度/傷椎相鄰上下兩椎體前緣高度的平均值)及脊柱后凸Cobb角；記錄術前、術后的神經功能改變。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，術前、術后的數據以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

圖1 術前腰椎正位X線

圖2 術前腰椎側位X線

圖3 術后腰椎正位X線

圖4 術后腰椎側位X線

2 結 果

本組病例手術時間為45～150 min，平均95 min；術中失血量80～250 ml，平均158 ml。有5例發現硬脊膜破裂，給予修補。44例患者獲得隨訪，時間為1～4年，平均1.8年。2例患者術后椎弓根松動及斷裂(1例患者術后未遵醫囑早期活動，1例患者術后3個月發生車禍)，再次手術治療。術后3 d傷椎前緣壓縮為93.4%，與術前的46.9%比較差異有統計學意義(P＜0.05)；術后1年傷椎前緣壓縮比為92.8%，與術后3 d的93.4%比較差異無統計學意義(P＞0.05)。術后3 d Cobbs角為5.2°，與術前的30.4°比較差異有統計學意義(P＜0.05)；術后3 d Cobbs角為5.2°，與術后1年的6.8°比較差異無統計學意義(P＞0.05)。術后1年23例有1～3級神經功能改善。

3 討論

3.1 傷椎置釘 在胸腰椎骨折椎弓根內固定術中，傳統跨節段固定的基礎上增加傷椎固定可以增加脊柱的生物力學穩定性。Orchowski等[3]在椎弓根系統內固定的實驗中發現螺釘的數量對于椎弓根系統的穩定性很重要，保持脊柱固定的長度不變，增加椎弓根螺釘的數量，能增強脊柱的穩定。王洪偉等[4]在新鮮小牛標本上進行生物力學測試后發現傷椎置釘可以增加脊柱各運動方向的穩定性，尤其是屈曲、后伸及軸向旋轉穩定性。陳金傳等[5]認為應用傷椎置釘聯合經椎弓根椎體植骨治療新鮮的胸腰椎骨折，減少內固定的松動及斷裂，更好的恢復傷椎的高度。我們認為傷椎置釘的優點如下：①傷椎置釘比傳統的跨節段置釘增加內固定的強度，增強脊柱的穩定；②傷椎置釘在撐開棒中央增加一個支點，使傷椎上下兩椎體之間的連接棒一分為二，連接棒變短，前屈的力臂減小，傷椎上下椎螺釘承擔相應的應力降低，因此傷椎置釘的可以分散應力，避免“平行四邊形效應”及“懸掛效應”；③傷椎一般是后凸的頂點，在傷椎增加一個支點，撐開時，棒可以對傷椎以向前的推力，使傷椎解剖復位，避免對正常椎間盤的牽張，有利于恢復傷椎高度，重建脊柱的解剖序列。在本組病例中，除了1例患者術后未遵醫囑早期活動，另1例患者術后3個月發生車禍，導致內固定斷裂及松動外，其余患者內固定均牢靠。從術后隨訪中發現傷椎置釘可以使傷椎前緣及后凸角近似解剖復位。

3.2 經椎弓根傷椎體內植骨 椎弓根內固定系統可以恢復傷椎的高度，但是骨小梁的支架結構被破壞。常常行傷椎復位后的CT掃描可以發現椎體內部存在著“蛋殼”樣骨缺損，椎體內的空隙由纖維性組織充填，無負重能力。生物力學研究發現脊柱80%的應力通過前中柱傳導[6]，前中柱骨缺損未重建，易導致術后矯正高度再次丟失及內固定失敗。有學者[7]認為經椎弓根椎體內植骨數量有限，充填不確定，植入椎體的骨質可以被吸收，特別是對于空洞較大的傷椎時，難以達到滿意臨床效果；況且椎體嚴重骨折時，經椎弓根打壓植骨易掉出椎體外，甚至突向椎管內，反而加重椎體損傷和椎管狹窄，造成醫源性損傷。我們認為術中經椎弓根向傷椎植入異體骨填充骨缺損，形成蛋殼內的骨生長島，易于對成骨細胞爬行替代成橋梁作用，防止椎體內纖維化修復，促進骨折的骨性愈合，重建傷椎前、中柱穩定性。我們在術后CT掃描時觀察到傷椎植骨的骨性愈合，雖然我們也發現有些病例發生植骨經椎體裂縫掉入椎體前方，但是我們未發現因植骨造成椎管狹窄或損失脊髓及神經。目前大多數文獻對植骨量都描述較模糊，基本上由術中的情況和術者的經驗來估定。植骨過多可能損傷椎管內和椎體前方組織，植骨過少達不到恢復椎體高度的目的。葉春萬等[8]提出植骨量至少應達到傷椎體的骨體積喪失量，其采取計算骨喪失量并經椎弓根打壓植骨的方法治療了17例胸腰椎壓縮骨折，取得了滿意的臨床效果。

3.3 術中體會 術前應仔細閱讀胸腰椎X線、CT平掃、三維重建，觀察傷椎及上下椎體，了解椎弓根完整性、椎弓根大小、傾斜角，傷椎椎弓根不完整的病例不適應置釘。胸腰椎骨折常常引起橫突、關節突等椎體附件骨折，使得進針點無法通過單一的解剖位置確定，我們體會結合“人字脊定點法”、Mager法、Roy-Camille法的結合定位通常可以成功的置釘。在選擇傷椎椎弓根釘時選用短螺釘，即過椎體椎弓根即可，這樣既可以滿足恢復椎體高度及生物力學堅強固定的要求，又不會阻礙傷椎骨折塊復位。在進椎弓根螺釘操作時傷椎的椎弓根螺釘多留1～2個螺紋，可以在傷椎上施加頂推力復位，更好的恢復椎體高度。

總之，傷椎置釘植骨治療胸腰椎骨折更好的恢復椎體高度及矯正后凸矯形，增加脊柱前中柱的穩定性，能防止術后椎體高度丟失、減少內固定物松動及斷裂。

[1]Butt MF,Farooq M,Mir B,et al.Management of unstable thoracolumbar spinal injuries by posterior short segment spinal fixation[J]. Int Orthop,2007,31(2):259-264.

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[3]Orchowski J,Polly DW,Klemme WR,et al.The effect of kyphosis on the mechanical strength of a long-segment posterior construct using a synthetic model[J].Spine,2000,25(13):1644-1648.

[4]王洪偉,李長青,周 躍,等.用于脊柱內固定器生物力學評價的牛脊椎A型骨折模型的建立[J].第三軍醫大學學報,2010,18: 1967-1969.

[5]陳金傳,王延玲,陳 鳴,等.傷椎植骨并置釘治療胸腰椎骨折[J].中國矯形外科雜志,2012,20(12):1142-1143.

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R683.2

B

1003—6350（2015）03—0428—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0154

2014-04-30)

陳嘉裕。E-mail：chenjiayu12345@163.com