腹橫肌平面阻滯復合全麻在小兒腹股溝區手術中的效果

關應軍，陳 勇，蘇圣賢

（1.中山火炬開發區醫院麻醉科，廣東 中山 528437；2.中山市人民醫院麻醉科，廣東 中山 528403）

腹橫肌平面阻滯復合全麻在小兒腹股溝區手術中的效果

關應軍1，陳 勇2，蘇圣賢2

（1.中山火炬開發區醫院麻醉科，廣東 中山 528437；2.中山市人民醫院麻醉科，廣東 中山 528403）

目的 評估超聲引導腹橫肌平面阻滯在小兒腹股溝區手術中麻醉和鎮痛效果。方法擇期行腹股溝區手術患兒50例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡3～8歲，隨機分為單純全身麻醉組(A組)和超聲引導下腹橫肌平面阻滯復合全麻組(B組)。記錄術前(T1)、手術切皮時(T2)、蘇醒時(T3)各時點患兒的HR、MAP變化，記錄氯胺酮、丙泊酚總用量和術后蘇醒時間，以及術后患兒躁動及惡心、嘔吐情況；采用疼痛行為評估表(FLACC)對患兒蘇醒術后2 h、術后5 h和術后8 h行疼痛行為評分。結果①兩組患兒的年齡、性別、體重差異均無統計學意義(P＞0.05)；②與T1相比較，A組HR、MAP在T2、T3明顯升高，差異有顯著統計學意義(P＜0.01)，與A組比較，B組HR、MAP在T2、T3變化較小，差異有顯著統計學意義(P＜0.01)；③與A組比較，B組蘇醒時間較短、氯胺酮用量、丙泊酚用量較少，差異有顯著統計學意義(P＜0.01)，B組術后躁動率低(P＜0.05)，兩組患兒的術中術后惡心嘔吐比較差異無統計學意義(P＞0.05)；④B組在術后2 h、5 h、8 h FLACC評分低于A組，差異有顯著統計學意義(P＜0.01)。結論超聲引導下腹橫肌平面阻滯在小兒腹股溝區手術能提供良好術中麻醉效果和術后鎮痛，且能減少全麻藥用量，不良反應少，患兒恢復快。

超聲引導；神經傳導阻滯；全麻;疼痛；兒童

小兒腹股溝區手術為常見的外科手術，手術時間相對較短，但是小兒年齡小，合作欠佳，而單獨肌注氯胺酮全麻效果欠佳，副作用較多，維持時間短[1]，小兒腹股溝區手術尋求一種麻醉效果好且術后蘇醒快、并發癥少的麻醉方式是小兒麻醉醫師一直努力的方向。筆者在小兒腹股溝手術中肌注氯胺酮全麻后在超聲引導下行腹橫肌平面(Transverse abdominis plane，TAP)阻滯，取得滿意效果，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 經醫院倫理委員會同意，并與患者簽署知情同意書，選擇中山市人民醫院2014年2～5月擇期行腹股溝區手術的患兒共50例，年齡3～8歲，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。手術分類：腹股溝斜疝36例，精索鞘膜積液10例，隱睪4例。按隨機數字表分為兩組：單純全麻組為A組(n=25)，腹橫肌平面阻滯復合全麻組為B組(n=25)。

1.2 麻醉方法 所有患兒術前半小時肌肉注射阿托品0.02 mg/kg，進入手術室前肌肉注射氯胺酮4～5 mg/kg，入睡后進入手術室，建立靜脈輸液通道，保持呼吸道通暢，監測血壓(BP)、心率(HR)、呼吸(R)，面罩給氧。B組采用二維超聲儀(Bard公司美國)，探頭頻率為8～10 MHz，使探頭與身體縱軸相垂直，置于側腹壁肋弓下與髂嵴之間，調整探頭至清晰顯示腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌3層肌肉及位于腹內斜肌和腹橫肌之間的腹橫筋膜，用22G短斜面穿刺針，采用平面內穿刺法在B超屏幕上看到針尖到達腹橫筋膜?；爻闊o血和氣體后注入0.25%鹽酸羅哌卡因(阿斯利康公司)0.5 ml/kg(1.25 mg/kg)，觀察到局麻藥的注入使腹內斜肌與腹橫肌之間的間隙慢慢擴大，則表示阻滯成功。手術在腹橫肌平面阻滯10 min以上開始，對照組采用全憑靜脈麻醉，兩組均保留自主呼吸、維持血氧在98%以上，兩組患者手術過程中根據BP、HR及體動情況間斷追加丙泊酚1～2 mg/kg或氯胺酮0.5～1.5 mg/kg。手術結束后，轉入復蘇室等待蘇醒，完全清醒后送回病房。

1.3 觀察指標 記錄3個時間點即術前(T1)、切皮時(T2)、蘇醒時(T3)的平均動脈壓(MAP)、HR；記錄丙泊酚和氯胺酮的使用總量、術后患兒清醒所需時間、術中術后躁動情況及惡心嘔吐等并發癥發生情況。以疼痛行為評分(FLACC)評估[2]術后2 h、5 h、8 h疼痛?？偡?0分，0分為無痛，1～3分為輕微疼痛，≥4分為疼痛嚴重，需額外提供鎮痛治療。

1.4 統計學方法 采用SAS9.2軟件進行統計學分析。對服從正態分布的數值采用t檢驗進行比較，對不服從正態分布的數值變量采用中位數(四分位數間距)進行統計描述，采用Wilcoxon秩和檢驗進行統計推斷；對無序分類變量采用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行統計推斷，HR、MAP、SpO2以及疼痛評分采用重復測量方差分析。組間兩兩比較采用Bonferroni法。以P＜0.05為差異有統計學意義，P＜0.01為差異有顯著統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患兒的一般情況比較 兩組年齡、性別、體重比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 研究對象一般情況(±s)

表1 研究對象一般情況(±s)

注：a采用Fisher確切概率法。

A組B組t值P值4.95±1.40 5.01±1.43 0.15 0.881 25 25 20/5 21/4 1.00a19.10±2.88 19.48±3.66 0.41 0.685

2.2 兩組患兒HR、MAP變化比較 與T1相比較，A組HR、MAP在T2、T3時間點增加明顯，差異有統計學意義(P＜0.01)，與A組比較，B組HR、MAP在T2、T3變化較小，差異有統計學意義(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患兒HR、MAP變化比較(±s)

表2 兩組患兒HR、MAP變化比較(±s)

注：與T1比較，aP＜0.01。

指標 組別 例數T1T2T3HRA組2599.68±11.02121.40±11.11a125.04±8.61aB組25102.84±11.70104.44±10.03106.72±8.46t值0.985.677.66P值0.351＜0.01＜0.01 MAP A組2579.48±8.8994.36±5.19a92.24±7.70aB組2583.04±7.1184.16±4.8781.00±5.15t值1.567.176.07P值0.124＜0.01＜0.01

2.3 兩組患兒的蘇醒時間、藥物劑量和并發癥發生率比較 與A組比較，B組蘇醒時間短、氯胺酮用量、丙泊酚用量用量少(P＜0.01)，術后躁動率低，差異有統計學意義(P＜0.05)，兩組惡心、嘔吐差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患兒的蘇醒時間、藥物劑量和并發癥發生率比較[±s，例(%)]

表3 兩組患兒的蘇醒時間、藥物劑量和并發癥發生率比較[±s，例(%)]

注：a采用Fisher確切概率法；b數據不符合正態分布，屬偏態分布，用中位數(四分位數間距)[M(Q)]表示。

A組B組t/Z/χ2值P值25 5(20.0) 1(4.0) 0.190a35.0(10.0) 25.0(10.0) 4.15＜0.01 114.2±12.13 101.0±11.27 3.98＜0.01 115.0(15.0) 20.0(20.0) 3.92＜0.01 9(36.0) 3(12.0)a6.00 0.029

2.4 兩組患兒的FLACC疼痛行為評分比較與A組比較，B組在術后2 h、5 h、8 h FLACC評分較低，差異有統計學意義(P＜0.01)，見表4。

表4 FLACC疼痛行為評分比較(分，±s)

表4 FLACC疼痛行為評分比較(分，±s)

A組B組t值P值25 25 2.64±0.95 1.48±0.71 4.87＜0.01 2.44±1.08 1.40±0.76 3.92＜0.01 2.20±1.00 1.40±0.76 3.18＜0.01

3 討論

羅哌卡因的藥效是布比卡因的3/4，用于小兒硬膜外和周圍神經阻滯時劑量和布比卡因相似，最大劑量為2.5～3.0 mg/kg[3]。曾毅等[4]研究認為0.25%羅哌卡因1.25 m/kg能安全有效的應用于小兒(3～7歲)臂叢神經阻滯，故本研究采用0.25%羅哌卡因1.25 mg/kg作為局麻藥劑量。

腹壁肌肉由腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌及其腱鞘組成。腹部皮膚、肌肉和壁腹膜的感覺神經主要來自T6～L1感覺神經前支[5]。TAP阻滯能夠有效阻斷走行于側腹壁腹內斜肌與腹橫肌之間的感覺神經前支，提供良好的下腹壁鎮痛效果，該方法已經成功應用于成年患者腹股溝區手術后鎮痛[6]，其操作簡單安全，能夠在直視條件下看清楚穿刺針行進路徑及局部麻醉藥注射后藥液的擴散和分布情況，從而提高阻滯效果，避免盲穿刺的不確定性和部分潛在并發癥的發生[7-8]。

本研究顯示腹橫肌平面阻滯復合全麻組較對照組HR、MAP變化較小(P＜0.01)，提示研究組腹橫肌平面阻滯效果確切，對手術所致的疼痛刺激有很好的抑制作用，更能維持循環穩定。同時研究顯示所用的氯胺酮和丙泊酚總量明顯少于對照組，提示腹橫肌平面阻滯能有效減少全麻藥用量，減少全麻藥用量多導致的上呼吸道梗阻和呼吸抑制，有利于患者早期蘇醒，能縮短在復蘇室的停留時間；研究組患兒更少的術后躁動，提示腹橫肌平面阻滯復合全麻組能使患兒術后更快的、安靜的清醒，從而提高了圍手術期的安全性。本研究顯示惡心、嘔吐的發生率兩組差異沒有統計學意義，與胡玲等[9]研究結果有異，分析認為可能與樣本量較小有關。

FLACC在兒童疼痛中信效度較好[2]，故本文采用它作為兒童疼痛評估工具，曾毅等[4]研究結果顯示0.25%羅哌卡因(1.25 mg/kg)應用于小兒臂叢神經阻滯能維持鎮痛時間(530.9±104.9)min，另有研究顯示0.25%羅哌卡因1.25 mg/kg行TAP阻滯能維持患兒有效鎮痛18.5 h[10]，本研究亦顯示在術后2 h、5 h、8 h的FLACC評分明顯低于對照組，說明腹橫肌平面阻滯能在術后相當長的時間內能有效術后鎮痛，減輕患兒疼痛，維護患兒圍手術期的精神心理健康，消除家屬的焦慮情緒。

綜上所述，腹橫肌平面阻滯復合全麻在幼兒腹股溝手術中能使循環穩定，且全身麻醉藥用量少，患兒蘇醒快，術后躁動少，能有效維持術后鎮痛，是小兒腹股溝區手術一種可行的麻醉方法。

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Effect of ultrasound-guided transversus abdominis plane block combined with introvenous general anesthesia in prediatric inguinal surgery.

GUAN Ying-jun1,CHEN Yong2,SU Sheng-xian2.1.Department of Anesthesiology, Zhongshan Torch Development District Hospital,Zhongshan 528437,Guangdong,CHINA;2.Department of Anesthesiology,People's Hospital of Zhongshan City,Zhongshan 528403,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo evaluate the anesthetic and analgesic effect of ultrasound-guided transversus abodominis plane(TAP)block in pediatric inguinal surgery.MethodsFifty ASAⅠorⅡpatients,aged 3～8 years old,undergoing inguinal surgery,were randomly divided into the general anesthesia group(groupA)and ultrasound-guided transversus abodominis plane block combined with general anesthesia group(group B).Mean arterial pressure(MAP),heart rate(HR)of the children were recorded before the surgery(T1),during the skin dicision(T2),and after palinesthesia(T3)respectively.Besides,the amount of propofol and ketamine,the total operative time,the postoperative awake time,the restlessness and the nausea and vomiting were recorded.Flace legs activity cry consolability(FLACC)score was used to assess the pain score at postoperative 2 h,5 h,8 h,respectively.Results①There was no significant difference in age,gender,and weight of the patients between the two groups(P＞0.05).②HR and MAP at T2and T3were significantly higher than those at T1in groupA(P＜0.01);Compared with groupA,HR and MAPin group B were significantly lower than those at T2,T3(P＜0.01).③The total dosages of katamine and propofol and recovery time in group B were significantly different from those in group B(P＜0.01);the postoperative restlessness cases in group B were far fewer than those in group A(P＜0.05).The nausea and vomiting in two groups showed no significant difference(P＞0.05).④The FLACC pain scores at 2 h,5 h,8 h after surgery in group B were significantly lower than those in groupA(P＜0.01).ConclusionUltrasound-guided TAP block can provide good anesthesia and postoperative analgesic effect.It can reduce adverse effects and need smaller dose of intravenous anesthasia drug,with quicker recovery.

Ultrasound-guided;Nerve block;General anesthesia;Pain;Children

R614.2

A

1003—6350（2013）03—0357—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0128

2014-06-12)

關應軍。E-mail：guangon1993@hotmail.com