鎖定鋼板與人工關節置換術治療老年人肱骨近端粉碎性骨折臨床分析

蒲博強，黃友華，楊 能，符林雄

(?？谑腥嗣襻t院骨科中心，海南 海口 570208)

鎖定鋼板與人工關節置換術治療老年人肱骨近端粉碎性骨折臨床分析

蒲博強，黃友華，楊 能，符林雄

(?？谑腥嗣襻t院骨科中心，海南 海口 570208)

目的 對比分析鎖定鋼板和人工關節置換術兩種方法治療老年人肱骨近端粉碎性骨折的臨床效果。方法將我院2008年3月至2013年6月期間收治的68例老年肱骨近端粉碎性骨折患者根據治療方式的不同分為鎖定鋼板組46例和關節置換組22例，對比兩組患者術后的各項指標、Neer評價結果以及術后并發癥情況。結果術后兩組患者的優良率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，而鎖定鋼板組的手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間等指標均顯著高于關節置換組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，但鎖定鋼板組患者的術后功能恢復情況和肩部活動程度度評分高于關節置換組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，兩組患者的并發癥發生率分別為17.4%和18.2%，差異無統計學意義(P＜0.05)。結論人工關節置換和鎖定鋼板是兩種治療肱骨近端粉碎性骨折的有效方法，但在治療效果相似的基礎上，人工關節置換對患者的傷害更小，因此對于老年患者，人工關節置換是比較理想的治療肱骨近端粉碎性骨折的方式。

鎖定鋼板；人工關節置換術；肱骨近端粉碎性骨折；老年患者

肱骨近端骨折是臨床上常見的類型，約占全身骨折的4%～5%，對于未出現移位或是輕微移位的患者，通過保守治療就能夠獲得較好的治療效果[1]，但是老年人容易出現骨質疏松，因此老年患者肱骨近端骨折常是粉碎性骨折，并且發生率隨著年齡的增長而升高，而保守治療對于老年患者的粉碎性骨折的治療效果不佳[2]。目前臨床上常常采用切開復位后通過鎖定鋼板進行內固定或是人工肱骨頭置換術等方法治療。筆者對2008年3月至2013年6月期間收治的68例老年肱骨近端粉碎性骨折患者分別通過鎖定鋼板內固定和人工關節置換術治療，獲得了較好的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 68例老年肱骨近端粉碎性骨折患者均通過詢問病史、臨床表現以及X線等輔助檢查后確診均為Neer 3、4部分肱骨近端粉碎性骨折，其中男性40例，女性28例；年齡62～78歲，平均(72.4±5.3)歲；受傷至手術時間1～8 d，平均(3.8±2.6)d；骨折原因中跌倒傷26例，車禍傷24例，高處摔傷10例，碾壓砸傷8例；右側骨折36例，左側骨折32例；Neer 3部分骨折47例，Neer 4部分21例。根據患者治療方法的不同分為關節置換組22例和鎖定鋼板組46例，兩組患者的一般情況比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本次研究通過醫院倫理委員會批準并通知患者及家屬后簽訂知情同意書。

1.2 治療方法 (1)術前準備：患者入院后均給予X線、CT、三維重建檢查以判斷骨折情況，并且在術前對患者進行血糖、胸片、心電圖檢查，給予止痛消腫治療并及時固定，對伴發有內科疾病的患者進行控制血壓和血糖等對癥治療，及時排除手術的禁忌證，并于術前30 min使用抗生素預防感染。(2)鎖定鋼板組手術治療：患者行氣管插管，采用全身麻醉或者是臂叢神經阻滯麻醉，患者采取仰臥位或者沙灘椅位，常規消毒鋪巾。切開骨折部位皮膚及皮下組織，清除血腫后確定肱骨結節的位置，并盡可能恢復其功能，采用克氏針對骨折塊進行臨時固定并置入鎖定鋼板，清洗傷口并止血，放置引流管后縫合傷口。(3)關節置換組手術治療：患者的手術體位、麻醉方式、肱骨頭的暴露方式與鎖定鋼板組相同，切開患者骨折部位的皮膚及組織，清除血腫，對顯露的頭靜脈進行牽開保護，采用鈍性分離三角肌和胸大肌間隙，顯露并保護肱二頭肌長頭腱，切開關節囊顯露肱骨頭、大小結節以及盂肱關節，將碎骨以及肱骨頭取出，修正殘端后選擇合適人工假體進行安裝，準確的將大、小結節復位于假體上，縫合大小結節假體，需要時可以從肱骨頭取下松質骨塊用于大小結節和肱骨干結合部位間的空隙。被動活動關節，確認活動范圍、松緊度等良好，清洗傷口并止血，放置引流管后縫合傷口。(4)術后處理：術后及時給予抗生素預防感染，給予抗骨質疏松藥物，同時積極治療內科合并疾病，術后3周采用三角巾對患肢進行懸吊固定，1～2 d拔除引流管，并開始進行肩部肌肉的鍛煉，1周后進行肩關節前后擺動屈伸功能鍛煉，3周后可進行自主抬臂鍛煉，4周后進行功能鍛煉，包括外旋、內旋，前屈、內收等動作的加強，定期復查肩關節X線了解愈合情況直至患者完全愈合[3]。

1.3 觀察指標與評分標準[4]觀察兩組患者術中及術后的相關指標，如手術時間、出血量、住院時間、術后疼痛程度、功能恢復、活動度、解剖復位情況及引流量等。并采用Neer功能評分標準評分，以百分制為標準，其中疼痛程度35分，功能性30分，活動度25分，解剖復位情況10分，四項評分相加得到總分，優為總分＞90，良為80～89分，中為70～79分，差為＜70分。疼痛程度：無疼痛35分，輕度疼痛25分，中度疼痛15分，重度疼痛5分；功能性：活動不受限，無不適為30分，活動輕度受限或是有不適感為20分，活動重度受限或有明顯不適為10分，活動明顯受限并極度不適為0分；肩關節活動度：前屈、后伸、內收、外展、內旋、外旋以及上舉7個動作活動度相加(健康者為500°)，1分/20°，共25分；解剖復位情況：完全復位10分，畸形0分。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0軟件進行數據統計分析，計數資料比較采用c2檢驗，計量資料以均數±標準差(±s)表示，計量資料比較采用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中術后情況比較 鎖定鋼板組的手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間等指標均明顯高于關節置換組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術中術后情況比較(±s)

表1 兩組患者術中術后情況比較(±s)

組別鎖定鋼板組(n=46)關節置換組(n=22)t值P值手術時間(min) 103.4±8.6 91.3±5.4 2.62＜0.05出血量(ml) 243.7±37.5 183.7±32.4 8.79＜0.05引流量(ml) 78.3±6.8 61.4±4.2 6.37＜0.05住院時間(d) 14.1±2.7 11.6±1.5 2.37＜0.05

2.2 兩組患者治療后各項指標比較 鎖定鋼板組患者的術后功能恢復情況和肩部活動程度評分高于關節置換組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。根據各項指標評分情況，鎖定鋼板組的優良率為87.0%，而關節置換組為81.8%，差異無統計學意義(c2=1.26，P＞0.05)，見表3。

2.3 兩組患者術后并發癥比較 鎖定鋼板組患者在術后出現骨折畸形愈合2例、關節僵硬2例、肱骨頭壞死1例，傷口感染3例，并發癥發生率為17.4%；而關節置換組患者在術后出現骨折畸形愈合1例、傷口感染1例、再骨折1例、肱骨頭壞死1例，并發癥發生率為18.2%，兩組患者并發癥發生率比較差異無統計學意義(c2=0.64，P＜0.05)。

表2 兩組患者術后各項指標評分對比（分，±s）

表2 兩組患者術后各項指標評分對比（分，±s）

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表3 兩組患者治療效果比較（例）

3 討 論

肱骨近端骨折是臨床上的一種常見的骨折類型，并且隨著社會人口的老齡化，粉碎性骨折的發生率會占更大的部分，而肱骨近端骨折如果沒有得到及時有效的處理，往往會導致患者的上肢運動功能受到限制，嚴重影響患者的生活質量[5]。肱骨近端骨折的治療主要是為了緩解患者患肢的疼痛并恢復其運動功能，Neer 3、4部分粉碎性骨折患者的肱骨頭往往被嚴重破壞，常會引起缺血壞死[6]，并且，老年患者常常合并其他慢性疾病，或者伴有骨質疏松的患者復位和固定都比較困難，因此限制了患者得早期的康復訓練[7]。

鎖定鋼板法有較好的角穩定性，由鋼板和螺釘形成了獨立的結構，并且與傳統方法由鋼板與骨質的摩擦力獲得穩定不同，可以獲得良好的負荷傳導和穩定性，促進了骨折的愈合[8]。但是，鎖定鋼板法存在許多術后并發癥，包括螺釘切出、鋼板斷裂、關節內感染、骨不連等，因此，需要醫師對患者進行全面評估并把握好手術適應證[9]。在醫療技術不斷進步的同時，肱骨頭置換術也越來越受到重視，但一般的適應證包括肱骨近端四部分骨折、劈裂型骨折、凹陷骨折累及超過40%的關節面[10]、骨量減少及骨塊明顯移位的三部分骨折，對于老年患者常常出現的復雜骨折可以推薦關節置換[11]。但是有研究表明隨著隨訪時間的延長，置換術后出現假體脫位、假體周圍骨折等嚴重并發癥的發生率較高，術后效果并不非常理想[12]。我們通過鎖定鋼板法和人工關節置換術兩種方法治療老年肱骨近端粉碎性骨折患者并對比觀察臨床效果，研究結果顯示，盡管術后鎖定鋼板組患者的功能恢復情況和活動程度顯著優于關節置換組患者，表明定鋼板手術能夠明顯改善患者的功能恢復和活動度，并能提高Neer評分，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，對患者的關節恢復有滿意的效果，但是鎖定鋼板組患者治療的優良率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，且鎖定鋼板組的手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間顯著高于關節置換組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，因此，對于老年肱骨近端粉碎性骨折患者是較為理想的治療方法。同時鎖定鋼板手術范圍較大，容易損傷周圍的血管和組織，對于骨質疏松的患者愈合時間較長也容易出現畸形愈合[13]，人工關節置換術技術要求高，臨床效果好，也可用于肱骨近端粉碎性骨折的治療。

綜上所述，治療肱骨近端粉碎性骨折不能局限于一種治療方法，應根據患者的情況，選擇最優的治療手段，以獲得最理想的療效。

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R683.41

B

1003—6350（2015）03—0421—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0151

2014-06-14)

海南省衛生廳科學研究課題（編號：瓊衛2012PT-75）

蒲博強。E-mail：puboqiang88@163.com