限制性液體復蘇搶救創傷非控制出血性休克患者的療效觀察

吳多虎

（海南省人民醫院急診科，海南 海口 570311）

限制性液體復蘇搶救創傷非控制出血性休克患者的療效觀察

吳多虎

（海南省人民醫院急診科，海南 海口 570311）

目的 探討限制性液體復蘇搶救創傷非控制出血性休克患者的療效。方法從我院急診科2012年2月至2013年5月收治的創傷非控制出血性休克患者中選取60例作為觀察組，采取限制性液體復蘇搶救，同時期60例創傷非控制出血性休克患者采取非限制性液體復蘇搶救，作為對照組。比較兩組搶救后相關指標變化、病死率以及并發癥發生情況。結果行液體復蘇1 h后，觀察組凝血指標優于對照組，心率低于對照組，血氧飽和度高于對照組，組間比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。觀察組和對照組死亡率分別為21.7%和40.0%，觀察組死亡率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；在存活的患者中，觀察組并發癥發生率為14.9%，對照組為38.9%，觀察組并發癥發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論非控制出血性休克患者采用限制性液體復蘇可改善凝血情況，降低病死率，減少并發癥，值得臨床推廣。

創傷非控制出血性休克；限制性液體復蘇；非限制性液體復蘇

創傷是急診科常見疾病，而由創傷導致的出血性休克是臨床上最常見的危重急診之一。隨著社會的發展，工業以及交通的日益發達，創傷在中青年人群中也越來越常見。液體復蘇是創傷性休克的主要治療方法。傳統觀點認為，早期快速大量的補液，盡快恢復血流灌注是治療休克的主要原則。近年來國內外相關研究表明，對于創傷導致非控制失血性休克患者大量快速補液提升血壓可能是有害的[1-2]。我院自2012年2月后對創傷非控制失血性休克患者采取限制性復蘇的方式，取得了較好的療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 從我院急診科2012年2月至2013年5月收治的創傷非控制出血性休克患者中選取60例作為觀察組，采取限制性液體復蘇搶救，以同時期采取非限制性液體復蘇搶救的60例創傷非控制出血性休克患者作為對照組。排除合并有嚴重心腦血管疾病和合并有顱腦損傷的患者。觀察組中男性32例，女性28例；年齡18～55歲，平均(35.3±12.1)歲；意識清醒32例，模糊24例，昏迷4例；車禍傷30例，墜落傷18例，擠壓傷12例；胸部創傷10例，腹部創傷15例，胸腹聯合傷21例，其他部位創傷14例。對照組中男性34例，女性26例；年齡18～58歲，平均(36.1±13.2)歲；意識清醒30例，模糊25例，昏迷5例；車禍傷33例，墜落傷17例，擠壓傷10例；胸部創傷11例，腹部創傷16例，胸腹聯合傷19例，其他部位創傷14例。兩組患者的年齡、性別、意識狀態、受傷原因和部位比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者入院后均立即行心電監護，根據血壓、心率、血氧飽和度等及傷情進行評估，同時予保持氣道通暢、吸氧、止血、骨折固定、鎮痛等基本搶救措施，必要時進行氣管插管。根據傷情評估結果采用液體復蘇。在患者無嚴重損傷側肢體的肘正中靜脈或大隱靜脈建立兩處靜脈通路，一處給予乳酸林格式液，一處給予琥珀酰明膠注射液。乳酸林格式液與琥珀酰明膠注射液的比例保持2.5:1左右，輸液速度根據失血量決定。觀察組給予限制性液體復蘇，維持平均動脈壓在40～60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，尿量40 ml/h以上，一般乳酸林格式液500 ml，琥珀酰明膠注射液1 000 ml。對照組給予非限制性液體復蘇，早期大量補液，有效補充血容量，維持平均動脈壓在60～80 mmHg，尿路50 ml/h以上。一般乳酸林格式液及琥珀酰明膠注射液2 000 ml以上。

1.3 觀察指標 液體復蘇1 h后，檢測兩組患者的凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、心率、血氧飽和度等指標。統計急性腎功能衰竭(ARF)、彌散性血管內凝血(DIC)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和器官功能障礙綜合征(MODS)等并發癥的發生情況及病死率。

1.4 統計學方法 所有數據均采用SPSS19.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，設定檢驗標準為0.05，當P＜0.05時，組間差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的凝血指標比較 行液體復蘇1 h后，觀察組凝血指標優于對照組，心率低于對照組，血氧飽和度高于對照組，組間差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療1 h后凝血指標、心率、血氧飽和度比較(±s)

表1 兩組患者治療1 h后凝血指標、心率、血氧飽和度比較(±s)

60 60觀察組對照組t/χ2值P值18(30.0) 34(56.7) 8.688 0.0032 8(13.3) 18(30.0) 4.910 0.0267 104.3±4.0 113.4±4.6 11.563＜0.01 91.2±4.3 85.4±4.5 7.218＜0.01

2.2 兩組患者并發癥和死亡率比較 觀察組死亡13例，死亡率為21.7%，對照組死亡24例，死亡率為40.0%，觀察組死亡率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；在存活的患者中，觀察組并發癥發生率為14.9%，對照組為38.9%，差異有統計學意義(χ2=5.018，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組存活患者并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

傳統的觀點認為對于創傷失血性休克患者應盡早盡快的進行充分的液體復蘇，充分恢復機體正常灌注，阻止休克的進一步發展[3]。這一方法對于失血性休克具有較好的效果，但若患者處于非控制性失血性休克時，大量、快速的補液可能會因血液稀釋而導致患者出現凝血功能障礙，反而導致患者進一步大量出血，器官組織灌注量減少，引起代謝性酸中毒，從而加重休克[4]。此外，大量快速的補液會影響患者血管的收縮反應，導致已形成的血栓移位，創口難以止血，反而增加出血量[5]。

限制性液體復蘇的概念首先由Cannon在1918年提出，其基本理論基礎是使機體處于創傷非限制失血性休克的狀態時，通過控制補液的量與速度，使機體血壓處于一個較低的耐受水平直至徹底止血[6]。該方法的主要目的在于尋找一個新的平衡點，在保證機體器官組織基本灌注量的同時，盡可能減少補液給機體內環境穩定造成的影響，保證機體自身代償機制的運作，這對于機體預后具有重要意義[7]。

本組研究中，行液體復蘇1 h后，觀察組凝血指標優于對照組，心率低于對照組，血氧飽和度高于對照組，組間差異有統計學意義(P＜0.05)，這一結果表明限制性液體復蘇相對于傳統的非限制性液體復蘇具有明顯優勢，在保證患者凝血功能正常的同時還具有更好的臨床療效。觀察組和對照組死亡率分別為21.7%和40.0%，觀察組死亡率顯著低于對照組(P＜0.05)；存活的患者中，采用限制性液體復蘇的觀察組患者并發發生率為14.9%，采用非限制性液體復蘇的對照組患者并發癥發生率為38.9%，觀察組并發癥發生率均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。限制性液體復蘇可使血壓維持在一個較低水平，減少出血量，減輕酸中毒，降低對機體內環境的影響，從而減少并發癥的發生率，降低患者的死亡率[8-9]。

當然，并不是所有的創傷失血休克患者都可采用限制性液體復蘇。當失血性休克患者合并有心腦血管方面疾病時，或鈍性損傷需要長途轉送以及高齡患者不宜采用限制性液體復蘇[10-11]。尤其是對于合并有顱腦損傷的患者，顱腦損傷后顱內壓往往會升高，若此時機體血壓處于較低水平，顱腦將會因缺血、缺氧進一步損傷。限制性液體復蘇主要適用人群為出血未控制的創傷性失血休克患者，對于胸腹部聯合傷、貫通傷且不合并有其他并發癥的年輕患者尤為適用。

綜上所述，非控制出血性休克患者采用限制性液體復蘇可改善凝血情況，降低病死率，減少并發癥，值得臨床推廣。通過長期實踐我們發現，一般情況下以晶體液與膠體液(2～3):1補液，平均動脈壓維持在40～60 mmHg，尿量維持在40 ml/h為限制性液體復蘇的最佳狀態。當然實際情況可能較為復雜，靈活應用補液以及各種搶救手段才是搶救患者生命的關鍵。

[1]徐應臣,何 萍,楊盛泉,等.兩種液體復蘇方法救治非控制性創傷失血性休克的對比研究[J].中國醫師進修雜志,2014,37(3): 12-14.

[2]謝俊然,胡旭明,趙錦寧,等.限制性液體復蘇對創傷失血性休克大鼠全身炎性反應的影響:與非限制性液體復蘇法比較[J].中華麻醉學雜志,2013,33(9):1125-1130.

[3]張貴田,潘愛群,劉國海,等.兩種補液方法院前急救治療創傷性休克的臨床研究[J].中國全科醫學,2010,13(21):2363-2364.

[4]任慧琴,喬著意.創傷性休克限制性液體復蘇研究進展[J].中國全科醫學,2010,13(21):2365-2366.

[5]黃莉萍,余艷紅,盛 超,等.限制性液體復蘇產兔失血性休克對腸缺血再灌注損傷的保護作用[J].南方醫科大學學報,2011,31 (9):1530-1533.

[6]彭曉暉,張 奇,劉巍立,等.液體復蘇聯合生大黃對重癥急性胰腺炎早期治療的意義[J].中國普通外科雜志,2011,20(3): 295-297.

[7]郇京寧.燒傷休克液體復蘇研究進展[J].中華燒傷雜志,2013,29 (3):285-288.

[8]岳俊珂.限制性液體復蘇在產科失血性休克治療中的應用[J].中國醫藥科學,2013,3(16):202-203.

[9]Duke MD,Guidry C,Guice J,et al.Restrictive fluid resuscitation in combination with damage control resuscitation:Time for adaptation [J].The Journal of Trauma and Acute Care Surgery,2012,73(3): 674-678.

[10]Chong PC,Greco EF,Stothart D,et al.Substantial variation of both opinions and practice regarding perioperative fluid resuscitation[J]. Canadian Journal of Surgery,2009,52(3):207-214.

[11]張興文,劉曉亮,劉智玲,等.限制性液體復蘇對出血未控制性休克大鼠腸屏障功能障礙的保護作用[J].中國現代醫學雜志,2013, 23(15):11-14.

Clinical efficacy of restrictive fluid resuscitation in the treatment of patients with non-controlled traumatic hemorrhagic shock.

WU Duo-hu.Department of Emergency,the People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311, Hainan,CHINA

ObjectiveTo discuss the clinical effect of restrictive fluid resuscitation in the treatment of patients with non-controlled traumatic hemorrhagic shock.MethodsSixty patients with non-controlled traumatic hemorrhagic shock from February 2012 to February 2013 were given restrictive fluid resuscitation(the observation group), and another 60 patients were given non-restrictive fluid resuscitation(the control group).The changes of related indicators,mortality and complications were compared between the two groups after the rescue.Results1 h after treatment,the coagulation indicator,heart rate,oxygen saturation of observation group were better than the control group (P＜0.05).The mortality rates of observation group and control group were 26.7%and 40.0%,which was significantlylower in the observation group than the control group(P＜0.05).Among patients who survived,the incidence of complications in the observation group and control group were 14.9%and 36.1%,which was significantly lower in the observation group(P＜0.05).ConclusionRestrictive fluid resuscitation in the treatment of patients with non-controlled traumatic hemorrhagic shock could improve blood clotting condition,reduce mortality and complications,which is worth of promotion.

Non-controlled traumatic hemorrhagic shock;Restrictive fluid resuscitation;Non-restrictive fluid resuscitation

R641

A

1003—6350（2013）03—0354—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0127

2014-08-07)

吳多虎。E-mail：wdhhx@126.com