Ⅰ/Ⅱ期非小細胞肺癌患者的微創手術效果研究

鄭江敏，李 棟，郭志剛，高文華

（冀中能源邢臺礦業集團責任公司總醫院，河北 邢臺 054000）

Ⅰ/Ⅱ期非小細胞肺癌患者的微創手術效果研究

鄭江敏，李 棟，郭志剛，高文華

（冀中能源邢臺礦業集團責任公司總醫院，河北 邢臺 054000）

目的 探討胸腔鏡微創手術治療Ⅰ/Ⅱ期非小細胞肺癌患者的療效和安全性。方法82例Ⅰ/Ⅱ期非小細胞肺癌患者采取傾向性評分法進行配對，選出60例患者，根據手術方式分為微創組和開胸組，兩組各30例。比較兩組圍手術期的指標以及隨訪結果。結果觀察組的手術時間、術中出血量及住院時間均明顯小于對照組[(150.8±48.6)min vs(181.6±62.9)min，(162.6±138.5)ml vs(247.6±165.0)ml，(9.1±2.2)min vs(10.8±2.9)min，P＜0.05]，兩組的術中清掃淋巴結的組數與個數、術后引流時間、圍手術期的死亡率及術后并發癥發生率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。微創組的1年、3年局部復發率分別為3.3%、10.0%，而開胸組分別為6.7%、16.7%，兩組比較差異均無統計學意義(P=0.704)。微創組的3年、5年遠處轉移率分別為10.0%、23.3%，而開胸組分別為16.7%、26.7%，兩組比較差異均無統計學意義(P=0.766)。微創組的1年、3年生存率分別為90.8%、83.5%，而開胸組分別為75.8%、66.7%，微創組的長期生存率顯著高于開胸組(P=0.000)。結論與傳統開胸手術相比，胸腔鏡微創手術治療Ⅰ/Ⅱ期非小細胞肺癌的安全性更高，術后恢復快，遠期療效更滿意。

胸腔鏡；微創；非小細胞肺癌

肺癌是我國常見的惡性腫瘤之一，嚴重威脅人類健康和生命，男性肺癌的發病率和死亡率居世界首位，非小細胞肺癌是肺癌最常見的病理類型。目前以手術治療為主的綜合治療是非小細胞肺癌的主要治療方案。近年來，與傳統開胸手術相比，胸腔鏡微創手術因其創傷小、術后疼痛輕等優點越來越受到臨床的重視。本研究旨在比較傳統開胸手術和胸腔鏡微創手術治療Ⅰ/Ⅱ期非小細胞肺癌患者的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2011年12月期間本院收治的接受傳統開胸手術或胸腔鏡微創手術的臨床Ⅰ/Ⅱ期非小細胞肺癌患者。入選標準：①經臨床表現、影像學檢查和術后病理學檢查確診為非小細胞肺癌患者；②術前檢查評估患者的心肺功能可以耐受肺葉切除術；③臨床與隨訪資料均完整，無失訪；④對本研究的過程和目的知情同意。排除標準：①術前已接受放療或化療者；②手術方式為雙肺葉或全肺的切除術。符合以上標準的肺癌患者共82例，其中接受傳統開胸手術的患者49例，接受胸腔鏡微創手術患者33例。為了更好地比較兩種手術的療效和安全性，排除年齡、性別、吸煙、病理類型等方面的影響，本研究采用傾向性評分法對兩種手術的患者進行配對，最終有60例患者入選本研究，根據手術方式分為接受胸腔鏡手術的微創組30例和接受傳統手術的開胸組30例。兩組患者在性別、年齡、吸煙、腫瘤直徑、病理分期、病理類型、腫瘤部位等臨床資料方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較(n=30)

1.2 方法 全部患者均采用全麻，雙腔氣管內插管，均為單肺同期，采取健側90°側臥位。微創組采取全胸腔鏡肺葉切除術，均為3個切口，選擇腋中線第7或8肋間為觀察口，選擇腋前線第4或5肋間為主操作口，長3～4 cm，不采用開胸器來撐開肋骨，選擇肩胛下角線第7或8肋間。患者均在電視輔助胸腔鏡下完成切除肺葉并進行常規清掃縱膈淋巴結。開胸組進行傳統的開胸肺葉切除術，選擇第4或5肋間的后外側切口，長約15 cm，采用開胸器撐開肋骨，必要時切斷部分肋骨，直視下進行肺葉的切除和常規淋巴結的清掃。

1.3 評價指標及隨訪 記錄全部患者的手術時間、術中出血量、術中清掃淋巴結的組數與個數、術后引流時間、圍手術期的生存狀況及術后并發癥情況。出院后采取電話或門診隨訪，每年進行1～3次胸腹部的CT檢查、1次全身骨掃描和頭顱CT檢查。如果患者出現轉移的可疑表現時進行門診復診并進行相關影像學檢查，隨訪截止時間為2013年12月，記錄所有患者的隨訪情況。

1.4 統計學方法 所有資料均采用SPSS17.0統計學軟件進行處理，定量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，定性資料采用χ2檢驗，以P＜0.05視為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的術中術后情況比較 觀察組的手術時間、術中出血量及住院時間明顯少于對照組(P均＜0.05)[兩組術中清掃淋巴結的組數與個數及術后引流時間比較差異無統計學意義(P均＞0.05)]。微創組有1例患者死于腦血管意外，開胸組有1例患者死于術后呼吸衰竭，2例患者死于術后肺部的嚴重干擾，兩組圍手術期死亡率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。微創組中有2例(6.7%)中轉為開胸手術，均因淋巴結轉移或鈣化粘連主動中轉。微創組術后出現6例并發癥，開胸組術后出現8例并發癥，全部并發癥在保守治療和護理后好轉，兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者術中術后情況比較(n=30)

2.2 隨訪結果 微創組、開胸組的平均隨訪時間分別為40.8個月、43.2個月。隨訪期間，微創組1年、3年局部復發率分別為3.3%、10.0%，而開胸組分別為6.7%、16.7%，兩組比較差異均無統計學意義(χ2= 0.144，P=0.704)。微創組1年、3年遠處轉移率分別為10.0%、23.3%，開胸組分別為16.7%、26.7%，兩組比較差異均無統計學意義(χ2=0.089，P=0.766)。微創組1年、3年生存率分別為90.8%、83.5%，開胸組分別為75.8%、66.7%，微創組長期生存率顯著高于開胸組(χ2=13.017，P=0.000)。

3 討論

肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，嚴重危害人類的健康和生命。小細胞肺癌大約占肺癌的20%，惡性程度一般較高，轉移很早并且廣泛，對化療和放療比較敏感，因此全身化療是主要的治療手段。而鱗癌、腺癌、大細胞肺癌等非小細胞肺癌的生長和擴散轉移均較晚，對于傳統的放化療的敏感性較差，手術治療是早期非小細胞肺癌的最重要的治療手段，手術方式主要分為胸腔鏡微創手術和傳統開胸手術。在治療早期非小細胞肺癌時，胸腔鏡手術憑借其創傷小、對肺功能和免疫功能影響小、術后疼痛輕、恢復快等優勢越來越得到臨床的重視[1-5]，有Meta分析結果顯示胸腔鏡手術在住院時間、術后并發癥及術后恢復等方面優于傳統開胸手術，近期療效更令人滿意[6]，但是較少研究關注胸腔鏡手術和傳統開胸手術在長期療效和安全性方面的差異。為了探討兩種手術在Ⅰ/Ⅱ期非小細胞肺癌的效果，本研究將2010年1月至2011年12月期間符合入選標準患者根據手術方式進行1:1的配對，基本排除了性別、年齡、吸煙、腫瘤直徑、病理分期、病理類型、腫瘤部位等方面對兩組患者療效的影響，最終選取了60例患者進入本研究，微創組和開胸組各30例。

胸腔鏡微創手術的最大優點就是創傷小，本研究中微創組的患者均未采用開胸器破壞肋骨，微創組的3個切口均僅1～4 cm，而開胸手術的切口長度達到15 cm左右，觀察組的手術時間、術中出血量及住院時間明顯小于對照組，原因主要是傳統開胸手術的創傷較大，對患者的免疫和炎性反應狀態的影響更大，術后炎性細胞因子明顯升高[7-8]，術后恢復較慢，住院時間更長。雖然本研究中兩組的術后并發癥發生率比較差異無統計學意義，這可能是本研究的樣本量較少。微創組中有2例中轉為開胸手術，均因淋巴結轉移或鈣化粘連主動中轉。因此綜合而言，胸腔鏡微創手術的術中安全性較高，但是由于操作的視野有限，對術者的要求較高，一旦遇到較難游離和操作的情況時應該及時中轉為開胸手術。以往對胸腔鏡微創手術的一大質疑就是淋巴結的清掃是否完全，這是因為系統清掃淋巴結是手術的徹底性的一個標志，如果淋巴結清掃不全，患者容易出現局部復發，嚴重影響患者的預后。楊帆等[9]從胸腔鏡和傳統開胸手術的清掃縱膈淋巴結的能力以及術后拔管時間與淋巴結清掃相關并發癥發生率兩個方面比較，發現兩個手術方式在治療早期非小細胞肺癌過程中的縱膈淋巴結清掃效果一致。本研究結果表明，兩組術中清掃淋巴結的組數與個數比較差異無統計學意義，可見兩種手術的淋巴結清掃能力無明顯差別，甚至胸腔鏡傾斜視角的變化能給術者提供更多的觀察角度，近距離局部放大的功能可以使術者遺漏的概率降低，并且胸腔鏡可以伸到傳統開胸手術中直視下難以觀察和清掃到的位置，如奇靜脈弓的后方。此外，本研究中兩組患者在術后引流時間和乳糜胸的發生率與開胸組比較差異無統計學意義，并且兩組患者1年、3年的局部復發率比較差異無統計學意義，間接反映了兩種手術方式的縱膈淋巴結清掃能力無顯著差別。微創組、開胸組的平均隨訪時間分別為40.8個月、43.2個月，并且囑咐患者每年進行1～3次胸腹部的CT檢查、1次全身骨掃描和頭顱CT檢查，以便觀察局部復發和遠處轉移的情況。結果顯示，微創組的1年、3年遠處轉移率分別為10.0%、23.3%，開胸組的1年、3年遠處轉移率分別為16.7%、26.7%，兩組比較差異無統計學意義(P= 0.766)。但是開胸組的遠處轉移率有高于微創組的趨勢，原因可能是傳統開胸手術后患者恢復較慢，只能更晚接受放化療，并且開胸手術對機體的免疫功能損傷大，術中不可避免地反復擠壓腫瘤導致血行轉移的概率增加[10]。微創組的3年、5年生存率分別為90.8%、83.5%，開胸組的1年、3年生存率分別為75.8%、66.7%，微創組的長期生存率顯著高于開胸組(P=0.000)?？梢娦厍荤R手術在遠期療效方面由于傳統開胸手術，這與國內外的研究結果一致[11-12]。但是本研究為單中心研究，樣本量較小，盡管采用傾向性評分方法進行配對，盡可能去除其他因素的干擾，但是不能完全去除諸如術前的肺功能以及術后的放化療方案等因素的干擾。

綜上所述，與傳統開胸手術相比，胸腔鏡微創手術在治療Ⅰ/Ⅱ期非小細胞肺癌中安全性更高，術后恢復快，遠期療效更滿意。

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Effect of minimally invasive surgery on patients with clinical stageⅠ/Ⅱ non-small cell lung cancer.

ZHENG Jiang-min,LI Dong,GUO Zhi-gang,GAO Wen-hua.General Hospital of Jizhong Energy Xingtai Mining Group Ltd, Xingtai 054000,Hebei,CHINA

ObjectiveTo investigate the effect of minimally invasive thoracoscopic surgery on patients with clinical stageⅠ/Ⅱnon-small cell lung cancer.MethodsEighty-two patients with clinical stageⅠ/Ⅱnon-small cell lung cancer were paired up by the propensity score method.And 60 patients were selected from them and divided into minimally invasive group(n=30)and the thoracotomy group(n=30).Perioperative varivables and follow-up results were compared between the two groups.ResultsThe operative time,operative blood loss and the length of stay of the minimally invasive group were significantly lower than the thoracotomy group[(150.8±48.6)min vs(181.6±62.9)min, (162.6±138.5)ml vs(247.6±165.0)ml,(9.1±2.2)min vs(10.8±2.9)min,allP＜0.05].The differences of mediastinal lymph nodes stations/numbers dissected,postoperative drainage time,perioperative mortality and the incidence of postoperative complications between the two groups were not significant(allP＞0.05).The 3-year and 5-year local recurrence rate of the minimally invasive group and the thoracotomy group were 3.3%vs 6.7%and 10.0%vs 16.7%,respectively,and the differences between them showed no statistically significant difference(P=0.704).The 3-year and 5-year distant metastasis rate of the minimally invasive group and the thoracotomy group were 10.0%vs 16.7%and 23.3%vs 26.7%,respectively,and the differences between them were not statistically significant(P=0.766).The 3-year and 5-year overall survival of the minimally invasive group and the thoracotomy group were 90.8%vs 83.5% and 75.8%vs 66.7%,respectively.The long-term survival of the minimally invasive group was significantly higher than the thoracotomy group(P=0.000).ConclusionCompared with traditional thoracotomy,thoracoscopic surgery is safer in the treatment of clinical stageⅠ/Ⅱ non-small cell lung cancer.It recovers faster after operation and its long-term curative effect is satisfied.

Thoracoscopic;Minimally invasive;Non-small cell lung cancer

R734.2

A

1003—6350（2015）03—0351—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0126

2014-08-27)

鄭江敏。E-mail：64312834qq.com