不同劑量糖皮質(zhì)激素治療帶狀皰疹神經(jīng)痛療效觀察

陳海誼，陳煥高

(儋州市第一人民醫(yī)院皮膚科1、急診科2，海南 儋州 571700)

不同劑量糖皮質(zhì)激素治療帶狀皰疹神經(jīng)痛療效觀察

陳海誼1，陳煥高2

(儋州市第一人民醫(yī)院皮膚科1、急診科2，海南 儋州 571700)

目的 探討不同劑量糖皮質(zhì)激素在帶狀皰疹神經(jīng)痛患者治療中的療效，為其臨床應(yīng)用提供可參考依據(jù)。方法共納入106例診斷為帶狀皰疹病毒感染并伴有神經(jīng)痛的患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法平均分為三組，所有患者均給予伐昔洛韋及普瑞巴林治療，在此基礎(chǔ)上中劑量組患者加用潑尼松40 mg/d治療，小劑量組患者加用潑尼松20 mg/d治療，對(duì)照組患者不給予激素治療。觀察患者止皰時(shí)間、水皰消失時(shí)間、結(jié)痂時(shí)間、脫痂時(shí)間及不良反應(yīng)，采用簡(jiǎn)化-麥吉爾疼痛問(wèn)卷表（SF-MPQ）進(jìn)行疼痛評(píng)估。結(jié)果中等劑量組止皰時(shí)間、水皰消失時(shí)間、結(jié)痂時(shí)間、脫痂時(shí)間均少于小劑量組與對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；小劑量組止皰時(shí)間、水皰消失時(shí)間、結(jié)痂時(shí)間、脫痂時(shí)間均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。疼痛比較發(fā)現(xiàn)，治療后1周中等劑量組疼痛評(píng)估指數(shù)(PRI)、現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度(PPI)和疼痛強(qiáng)度量表(VAS)評(píng)分均明顯低于小劑量組與對(duì)照組，且小劑量組PRI、PPI、VAS評(píng)分亦均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后兩周中等劑量組與小劑量組PRI、PPI、VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但中等劑量組與小劑量組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。隨訪1個(gè)月，中等劑量組與小劑量組診斷為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛各1例，分別占2.8%、2.9%，對(duì)照組診斷為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛6例，占17.1%，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論在正規(guī)抗病毒治療的同時(shí)輔以糖皮質(zhì)激素可有效促進(jìn)皮損的恢復(fù)，緩解神經(jīng)痛，且降低帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生，特別是給予40 mg/d中等劑量激素效果更明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。

帶狀皰疹；神經(jīng)痛；糖皮質(zhì)激素；療效

臨床上帶狀皰疹主要是指由帶狀皰疹病毒感染引起的急性炎癥反應(yīng)性皮膚疾病，表現(xiàn)為沿一側(cè)周?chē)窠?jīng)帶狀分布的簇集水泡，多伴有明顯的神經(jīng)痛，發(fā)疹前、發(fā)疹時(shí)及皮損痊愈后均可發(fā)生[1]。由于帶狀皰疹引起的神經(jīng)痛為自覺(jué)疼痛，且多數(shù)難以忍受。因此對(duì)患者的日常生活及工作造成嚴(yán)重不良影響。目前抗病毒治療是帶狀皰疹的主要治療方式，而伴有神經(jīng)痛患者多給予普瑞巴林治療，但其治療效果仍有限。糖皮質(zhì)激素可以降低宿主炎性反應(yīng)，減少組織損傷。本文旨在探討不同劑量糖皮質(zhì)激素在帶狀皰疹神經(jīng)痛患者治療中的療效，為其臨床應(yīng)用提供可參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)收集2013年1月至2014年11月診斷為帶狀皰疹病毒感染并伴有神經(jīng)痛的患者作為研究對(duì)象，其中男性56例，女性50例；年齡18～73歲，平均(38.50±5.24)歲；病程1～7 d，平均(4.60±1.04)d。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18歲，有特征的單側(cè)性皮膚-黏膜皰疹，沿神經(jīng)支分布及劇烈的疼痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全、妊娠及哺乳期女性、長(zhǎng)期應(yīng)用激素類(lèi)藥物、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、近期血壓、血糖較高的患者等。

1.2 方法 入院后詳細(xì)記錄患者的相關(guān)信息及基本病史，采用隨機(jī)數(shù)表法平均分為三組，所有患者均給予伐昔洛韋(凡樂(lè)，北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H19991384，規(guī)格0.125 g)0.25g，1次/d治療，以及普瑞巴林(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20100101，規(guī)格75 mg)75 mg，2次/d治療，在此基礎(chǔ)上中劑量組35例加用潑尼松(河南利華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41022036，規(guī)格5 mg)40 mg/d治療，共12 d；小劑量組35例加用潑尼松(河南利華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41022036，規(guī)格5 mg)20 mg/d治療，共12 d；對(duì)照組36例不給予激素治療。三組患者的性別、年齡等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 三組患者的一般資料比較(±s)

表1 三組患者的一般資料比較(±s)

組別 男性[例(%)]年齡(歲)病程(d)受累神經(jīng)[例(%)]對(duì)照組(n=36)小劑量組(n=35)中等劑量組(n=35)F(χ2)值P值19(52.8)18(51.4)19(54.3)0.104 0.867 38.56±5.54 38.32±5.25 38.63±5.64 0.564 0.354 4.57±1.03 4.63±1.02 4.60±1.00 0.654 0.265頸神經(jīng)6(16.7)7(20.0)6(17.1)0.003 0.955肋間神經(jīng)14(38.9)13(37.1)13(37.1)0.023 0.879三叉神經(jīng)3(8.3)4(11.4)3(8.6)0.002 0.968腰骶神經(jīng)10(27.8)9(25.7)10(28.6)0.005 0.944其他3(8.3)2(5.7)3(8.6)0.001 0.975

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 觀察三組患者的止皰時(shí)間、水皰消失時(shí)間、結(jié)痂時(shí)間、脫痂時(shí)間及不良反應(yīng)。治療兩周后采用簡(jiǎn)化-麥吉爾疼痛問(wèn)卷表(SF-MPQ)進(jìn)行疼痛評(píng)估。其由疼痛評(píng)估指數(shù)(PRI)、現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度(PPI)和疼痛強(qiáng)度量表(VAS)組成。PRI評(píng)估(0～14分)：有11個(gè)感覺(jué)類(lèi)和4個(gè)情感類(lèi)對(duì)疼痛的描述詞，用0～3分別表示無(wú)、輕、中、重。PPI評(píng)估(0～5分)：無(wú)痛為0分；輕微的疼痛為1分；引起不適感的疼痛為2分；具有窘迫感的疼痛為3分；嚴(yán)重的疼痛為4分；不可忍受的疼痛為5分。VAS評(píng)估(0～10分)：0～10表示疼痛強(qiáng)度，0為無(wú)痛，1～3為輕痛，4～7為中痛，7以上為重痛或劇烈疼痛。隨訪1個(gè)月分析三組患者出現(xiàn)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS12.0軟統(tǒng)計(jì)件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；采用百分?jǐn)?shù)表示計(jì)數(shù)資料，比較采用χ2檢驗(yàn)。多組間計(jì)量資料比較采用方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的療效比較 三組患者的止皰時(shí)間、水皰消失時(shí)間、結(jié)痂時(shí)間、脫痂時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩兩比較發(fā)現(xiàn)：中等劑量組止皰時(shí)間、水皰消失時(shí)間、結(jié)痂時(shí)間、脫痂時(shí)間均少于小劑量組與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；小劑量組止皰時(shí)間、水皰消失時(shí)間、結(jié)痂時(shí)間、脫痂時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組患者的療效比較(±s)

表2 三組患者的療效比較(±s)

注：a與中等劑量組比較，P＜0.05；b與小劑量組比較，P＜0.05。

組別對(duì)照組(n=36)小劑量組(n=35)中等劑量組(n=35)F值P值止皰時(shí)間(d)3.59±1.45ab2.92±1.13a2.19±1.35 4.565 0.014水皰消失時(shí)間(d)4.97±1.37ab4.57±1.23a4.04±1.21 5.545 0.008結(jié)痂時(shí)間(d)4.51±1.21ab3.91±1.14a3.31±1.02 4.234 0.018脫痂時(shí)間(d)8.65±1.42ab6.96±1.25a6.06±1.32 3.986 0.025

2.2 治療后三組患者神經(jīng)痛情況比較 治療前三組患者的PRI、PPI、VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后三組PRI、PPI、VAS評(píng)分均較治療前有明顯改善(P＜0.05)；治療后1周中等劑量組PRI、PPI、VAS評(píng)分均明顯低于小劑量組和對(duì)照組，且小劑量組PRI、PPI、VAS評(píng)分亦均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后2周中等劑量組和小劑量組PRI、PPI、VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但中等劑量組與小劑量組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3～表5。隨訪1個(gè)月中等劑量組與小劑量組診斷為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛各1例，分別占2.8%、2.9%，對(duì)照組診斷為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛6例，占17.1%，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.896，P=0.032)。

2.3 不良反應(yīng) 治療后中等劑量組有2例患者出現(xiàn)面部潮紅，1例出現(xiàn)頭暈不適，均未行特殊處理，2～3 d后均好轉(zhuǎn)。其他兩組均未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

表3 治療后三組患者的PRI得分比較(±s，分)

表3 治療后三組患者的PRI得分比較(±s，分)

注：與治療前比較，aP＜0.05；治療后1周與中等劑量組比較，bP＜0.05；治療后2周與對(duì)照組比較，cP＜0.05。

組別對(duì)照組(n=36)小劑量組(n=35)中等劑量組(n=35)F值P值治療前8.44±1.14 8.45±1.17 8.43±1.18 0.185 0.277治療后1周6.91±1.12ab3.22±1.83ab2.54±0.96a4.053 0.000治療后2周2.33±1.02a1.13±0.88ac1.09±0.60ac3.956 0.000

表4 治療后三組患者的PPI得分比較(±s)

表4 治療后三組患者的PPI得分比較(±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05；治療后1周與中等劑量組比較，bP＜0.05；治療后2周與對(duì)照組比較，cP＜0.05。

組別對(duì)照組(n=36)小劑量組(n=35)中等劑量組(n=35)F值P值治療前2.45±1.04 2.43±1.06 2.48±1.01 0.407 0.524治療后1周1.92±0.83ab1.73±0.71ab1.06±0.82a5.443 0.000治療后2周1.08±0.12a0.38±0.10ac0.32±0.09ac4.976 0.000

表5 治療后三組患者的VAS得分比較(±s，分)

表5 治療后三組患者的VAS得分比較(±s，分)

注：與治療前比較，aP＜0.05；治療后1周與中等劑量組比較，bP＜0.05；治療后2周與對(duì)照組比較，cP＜0.05。

組別對(duì)照組(n=36)小劑量組(n=35)中等劑量組(n=35)F值P值治療前6.32±1.67 6.35±1.41 6.35±1.43 3.719 0.003治療后1周4.93±1.69ab2.28±1.86ab1.42±2.84a0.354 0.384治療后2周1.94±1.84a0.42±0.11ac0.36±0.10ac0.456 0.243

3 討論

研究已證實(shí)[2]，帶狀皰疹的發(fā)生與機(jī)體免疫力低下、勞累、感染等存在相關(guān)性。目前臨床上抗病毒治療是帶狀皰疹治療的主要方案，糖皮質(zhì)激素用于治療帶狀皰疹仍存在爭(zhēng)議。Levin等[3]認(rèn)為糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用可引起甚至加重機(jī)體感染。而Luyten等[4]認(rèn)為，在合理抗病毒治療時(shí)輔以糖皮質(zhì)激素治療可以有效降低宿主炎性反應(yīng)，減少組織損傷及神經(jīng)破壞，對(duì)減輕神經(jīng)痛及預(yù)防后遺神經(jīng)痛有積極作用。

本研究分析抗病毒輔以小劑量及中等劑量糖皮質(zhì)激素治療帶狀皰疹的療效發(fā)現(xiàn)，中等劑量組止皰時(shí)間、水皰消失時(shí)間、結(jié)痂時(shí)間、脫痂時(shí)間均少于小劑量組與對(duì)照組；小劑量組止皰時(shí)間、水皰消失時(shí)間、結(jié)痂時(shí)間、脫痂時(shí)間均少于對(duì)照組。可見(jiàn)抗病毒治療輔以糖皮質(zhì)激素可以更有效促進(jìn)患者康復(fù)，且40 mg/d的潑尼松治療效果更好。金外淑等[5]進(jìn)行類(lèi)似研究發(fā)現(xiàn)，激素組皮損愈合時(shí)間(8.10±1.85)d明顯短于對(duì)照組(10.23±2.59)d，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.22，P＜0.05)；中等劑量激素組[(7.50±1.57)d]較小劑量激素組[(8.70±1.95)d]皮損愈合時(shí)間短兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.14，P＜0.05)；中等劑量組和小劑量組均明顯短于對(duì)照組(t值分別為4.32和2.32，均P＜0.05)。與本研究結(jié)果相似。分析認(rèn)為糖皮質(zhì)激素通過(guò)穩(wěn)定溶酶體膜可以起到抑制溶酶體酶釋放的作用，進(jìn)而可減輕組織損傷[6]；同時(shí)糖皮質(zhì)激素可以抑制某些細(xì)胞因子的表達(dá)抑制一氧化氮合酶mRNA和活性氮介質(zhì)的釋放[7]。亦有研究認(rèn)為[8]，糖皮質(zhì)激素可能通過(guò)影響細(xì)胞增殖和凋亡通路中的效應(yīng)分子發(fā)揮其抗凋亡作用，維持細(xì)胞數(shù)量的穩(wěn)態(tài)，促進(jìn)損傷組織的恢復(fù)。

本研究進(jìn)一步分析輔以糖皮質(zhì)激素治療對(duì)神經(jīng)痛的影響發(fā)現(xiàn)，治療后激素組與對(duì)照組PRI、PPI、VAS評(píng)分均較治療前有明顯改善；治療后1周中等劑量組PRI、PPI、VAS評(píng)分均明顯低于小劑量組與對(duì)照組，且小劑量組PRI、PPI、VAS評(píng)分亦均低于對(duì)照組；治療后2周中等劑量組與小劑量組PRI、PPI、VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，但中等劑量組與小劑量組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。可見(jiàn)糖皮質(zhì)激素治療后神經(jīng)痛改善更明顯，且中等劑量組可以更早的改善患者神經(jīng)痛癥狀。隨訪1個(gè)月發(fā)現(xiàn)中等劑量組與小劑量組診斷為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛各1例，分別占2.8%、2.9%，對(duì)照組為6例，占17.1%。可見(jiàn)激素治療可降低帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Darteyre等[9]研究發(fā)現(xiàn)，小劑量激素組、中等劑量激素組在l周、2周疼痛程度分別較對(duì)照組有明顯改善(均P＜0.05)。中等劑量激素組在治療后1周的VAS評(píng)分明顯低于小劑量激素組(P＜0.05)，而治療后兩周比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。隨訪發(fā)現(xiàn)對(duì)照組、小劑量激素組、中等劑量激素組皮損愈合后帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)生例數(shù)分別為8例、1例、1例，激素組PHN發(fā)生率(5%)與對(duì)照組(20%)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.11，P＜ 0.05)，支持本研究結(jié)果。分析目前關(guān)于糖皮質(zhì)激素緩解神經(jīng)痛的機(jī)制尚不明確，但其可能與以下機(jī)制有關(guān)：(1)作為應(yīng)激激素的糖皮質(zhì)激素可提高機(jī)體對(duì)疼痛的耐受能力[10]；(2)糖皮質(zhì)激素可有效抑制5羥色胺等致痛性炎癥介質(zhì)的釋放，同時(shí)可降低炎性反應(yīng)對(duì)神經(jīng)纖維的損傷，減少瘢痕和粘連的發(fā)生[11]；(3)糖皮質(zhì)激素通過(guò)調(diào)節(jié)ATP/P2X3受體可抑制痛覺(jué)的傳導(dǎo)[12]；(4)糖皮質(zhì)激素可抑制已經(jīng)損傷的神經(jīng)纖維增生而產(chǎn)生異常沖動(dòng)[13]。

綜上所述，在正規(guī)抗病毒治療的同時(shí)輔以糖皮質(zhì)激素可有效促進(jìn)皮損的恢復(fù)，緩解神經(jīng)痛，且降低帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生，特別是給予40 mg/d中等劑量激素效果更明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。

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R752.1+2

B

1003—6350（2015）17—2587—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.17.0936

2015-03-30)

陳海誼。E-mail：chenpifu0271@163.com