以能力為導向的序貫化臨床醫學實踐教學模式構建

王道珍，鄒 揚，李 萍，張 鋒，王 洪，陸耀紅

(上海交通大學六院臨床醫學院，上海 200233)

以能力為導向的序貫化臨床醫學實踐教學模式構建

王道珍，鄒 揚*，李 萍，張 鋒，王 洪，陸耀紅

(上海交通大學六院臨床醫學院，上海 200233)

目的:從醫學生基本能力培養出發，探討臨床實踐教學模式構建的必要性。方法:回顧10年來臨床技能實驗室的若干實踐，分析各自在醫學生能力培養中的作用。結果:“標準化病人”項目、醫學在線考試與輔助教學系統、醫學人文教學、客觀結構化臨床考試、反饋式教學、團隊與職業化精神培養、教師培訓等手段，是醫學生能力培養的重要方法。結論:序貫化人才培養模式是醫學生能力培養的有效形式。

實踐教學;模擬教學;核心能力;反饋式教學

一、國際高等教育、高等醫學教育的新視野

醫學教育的培養目標規定了經過數年的在校醫學教育后，所培養出的醫學人才所要達到的標準［1-3］。因此，醫學教育在“知識爆炸”的年代，如何滿足時代的要求，跟上總的發展趨勢，成為國際化的課題。隨著醫學生能力標準研究的日益深入，國際醫學教育專門委員會(IIME)、美國醫學院聯合會(AAMC)、美國畢業后醫學教育委員會(ACGME)、加拿大醫學會(CanMEDS)、英國醫學會(GMC)等權威的醫學教育和畢業后醫學教育組織相繼對醫學生/醫生的能力要求作出了描述。特別是IIME于2002年發表的“全球醫學教育最基本要求(Global Minimum Essential Requirements，GMER)”7個領域60條，在世界范圍引起了強烈反響;而上述標準體系在各國的實施，也體現出基于能力的醫學教育，是國際醫學教育領域的重要發展方向［4-5］。

附表 各能力標準體系間的比較

二、實踐教學框架的構建

2004年以來，參照學校對臨床醫學生的能力要求，如醫學知識和臨床技能、醫療溝通能力、職業化程度、基于實踐的學習等，在若干領域中開展了一系列工作，以期構成新的教學模式，從而達到提升教學品質、提高教學質量的目標。

(一)“標準化病人”項目的建立與應用。

參照歐洲、北美的有關模式，開展“標準化病人”項目，培養出60余位標準化病人志愿者，廣泛應用于診斷學、內科學、外科學、婦產科學、兒科學、神經病學、精神病學的課程與考試。由于標準化病人勝任“病史與體檢提供者”“評估者”和“反饋者”等多重教學角色，對學生臨床思維、知識掌握、臨床技能、職業化程度、人文關懷素養等能力的教學與評估都起到了極大的作用。

(二)醫學在線考試與輔助教學系統的研發與使用。

在交大生命學院的幫助下，設計并形成一套利用網絡終端的考試與教學系統。學生可以利用該系統進行有針對性的自我測試，并得到反饋。通過對知識掌握的評估，了解自己的程度及對知識盲點的及時提醒。不同學習階段、不同程度的醫學生，均可利用該系統有選擇地進行反饋式學習。

(三)人文類選修課醫療溝通與職業行為等的開設與發展。

2006年起，關注醫學生特定能力的人文類課程納入交大醫學院的選修課:醫療溝通與職業行為課程在職業禮儀、醫療情景中的溝通、不同醫療階段的倫理特征、發聲和語言技巧等方面給學生以輔導;形體塑造課程則關注學生對音樂節奏的掌握與理解、日常形體姿勢等內容。這些課程的開設，直接影響到學生的職業素養和職業形象，對學生的未來職業生涯發展具有積極的作用。

(四)客觀結構化臨床考試的設置與推廣。

隨著標準化病人項目的建立，客觀結構化臨床考試在各模塊的出科考試和畢業考試中得到廣泛應用。由于考試可以根據具體的能力要求設置考站內容與規模，因此，可以對學生進行公平、全面的評估，并且考試結果對學生和教師都起到了積極的反饋作用。

(五)虛擬教學模式的開展和應用。

虛擬仿真教學(Virtual reality)近年來已逐漸成為醫學教育領域的新興教學模式，是今后一段時間我國高校實驗教學示范中心的重點。相較于傳統的模具和在線考試系統，虛擬仿真有其明顯優勢，例如:高仿真可以提高操作的真實感，計算機系統可以記錄并統計操作中的所有記錄和數據等等。

(六)序貫化教學模式的架構和形成。

在原有臨床實習模式基礎上，增設以診斷學和影像診斷學內容(心肺聽診、影像學讀片、心電圖閱讀、化驗單閱讀)為主的實習前培訓，并實施實習前考核;同時，在入科培訓后增設實習入科考核。方案如下(見圖1、圖2)。

圖1 原有臨床實習模式

圖2 現有臨床實習模式

三、實踐教學模式構建的效果

(一)評估模式的改變，為醫學生綜合能力培養提供了有效的評價和測量手段。

用“結果性評價(Outcome Evaluation)”逐漸取代“過程性評價(Process Evaluation)”成為醫學教育評鑒的主流，關注醫學教育“產出”的趨勢也進一步導向著對環節質量(即醫學生基本能力)的注重。2007年，教育部“本科教育質量與教學改革工程”的實施意見也指出，要“實現從注重知識傳授向更加重視能力和素質培養的轉變”“高度重視實踐環節，提高學生實踐能力”，同樣突出了加強學生能力培養的重要性。由此，進一步強化實踐教學是臨床教學單位工作的“重中之重”。

(二)序貫化實踐教學模式是有效提升教學質量的重要方法，符合臨床醫學教學規律。

根據正常的學習遺忘規律和以往教學實踐的經驗，完成臨床課程的醫學生在進入實習階段時，許多在一年多前學習的臨床必須的基本知識已經生疏，直接進入病區工作會因無法迅速有效進入角色，從而減少了有效實習時間，也會對臨床醫療安全形成一定的隱患。同時，對帶教老師而言，只有學生的“基本功”扎實，才能向其傳授更多更深入的知識和能力，否則只能停留在低水平的簡單重復，影響到學生對教學資源的有效利用和在臨床期間的學習效果。因此，提升實習醫師基本能力是提高實習質量的重要途徑，進入實習前進行集中培訓，符合教學規律中的重復原則;也使學生臨床技能明顯得到提升，以更高的初始水平開始實習，也必然會實現更迅速、更顯著的成長，從而達到更高的程度，實現提高教學質量的目的。

(三)序貫化教學模式的構建，為實踐教學模式作出了有益探索。

隨著醫學教育需求的增加和教學理念的發展，模擬教學得到了廣泛應用，模擬設備、計算機設備、標準化病人普遍介入世界各地的醫學教育。許多原先只有從患者身上獲得的體驗、只有接觸真實病例時才能得到的經驗，都可以通過模擬教學獲得。以往由于每一位實習醫生輪轉的經歷不同、帶教教師不同，學習的結果明顯受到影響，從而產生一定的局限性;而模擬教學則保證了教學的公平性、一致性和標準化，使學生有機會實踐到更多的臨床病例資料，也使影像學讀片、心電圖閱讀、化驗單閱讀、理論多選題、心肺聽診等臨床基本知識技能都可以在相對短的時間內提供給每一位實習醫生，極大地提高了學習效率。

綜上，同伴教學→模擬設備教學、SP教學→模擬場景教學→臨床實踐教學的序貫化人才培養程式，由于引入人文理念、關注臨床思維、提倡循證醫學、強化職業行為，成為完整的實踐教學模式，也為怎樣培養學生、培養怎樣的學生這個高等醫學教育最關鍵、最核心的問題作出了有益探索。

［1］曾 誠，張 偉，宛小燕.以培養目標定位醫學生核心能力標準［J］.醫學教育探索，2004，3(1):23-26.

［2］申逸彬編譯.醫學教育研究的趨勢［J］.復旦教育論壇，2005，3 (2):89-92.

［3］易露茜，陶立堅，陳啟元.醫學教育改革與國際標準的研究［J］.醫學教育，2005(4):9-12.

［4］Delzel，Ringdahl EN，Kruse RL.The ACGME Core Competencies:A National Survey of Family Medicine Program Directors［J］.Fam Med，2005，37(8):576-580.

［5］Stern DT，Ben-David MF，Norcini J，et al.Setting school-level outcome standards［J］.Medical Education，2006(40):166-172.

G642.0

A

1002-1701(2015)06-0049-02

2014-06

王道珍，女，碩士，助理研究員，研究方向:醫學教育、醫學教育管理。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.06.025