護理專業OSCE模式的建立與應用

朱雪梅，仰曙芬，隋樹杰，楊 麗，肖寧寧，崔 巖

(哈爾濱醫科大學護理學院，黑龍江 哈爾濱 150086)

護理專業OSCE模式的建立與應用

朱雪梅，仰曙芬*，隋樹杰，楊 麗，肖寧寧，崔 巖

(哈爾濱醫科大學護理學院，黑龍江 哈爾濱 150086)

客觀結構化臨床考試(OSCE)是一種客觀評價醫學生臨床能力的考核框架。自2007年起，我院將OSCE應用于護生的出科考試和畢業考試中，經過多年探索，建立并完善了具有護理學科特點的OSCE模式，并在應用中取得了預期效果。文章針對該模式的設計、護理標準化病例編制、OSCE的實施及考試效度檢測等方面經驗作以介紹，以期為教學改革提供參考與借鑒。

OSCE;護理專業;臨床能力

客觀結構化臨床考試(OSCE)是根據教學目標設置一系列模擬臨床情境考站，受試者在規定時間內依次通過各考站，對站內的標準化病人(SP)進行檢查和(或)接受站內主考教師提問，提出診斷結果和處理方法，獲得測試成績。它摒棄了傳統考試模式主觀性、片面性和隨機性，是一種知識、技能和態度并重的臨床能力考核評估的考核框架［1］。近年來，各高校都在探索OSCE模式，我院秉承OSCE“以操作為基礎測驗”思想精髓，同時賦予護理程序引導、一個病例貫穿始終等創新設計，構建具有護理學科特點OSCE模式。歷經近八年實踐，該模式日趨成熟。研究表明［2-3］，具有較高信度和效度，客觀的評價學生臨床能力，并為教學方法改革提供了科學依據。

一、OSCE設計思想與優勢特色

1.OSCE設計思想。依據《國際醫學教育標準》和學校培養目標，結合學生、師資及教學資源等確定OSCE設計思想為:以培養學生“以病人為中心”護理理念為目標，以促進整體護理能力形成為宗旨，圍繞教學大綱設計考核內容與考核方式。考核內容包括認知、態度、技能三個方面，考核方式盡可能貼近臨床，著重培養學生臨床思維、解決臨床實際問題能力及人文精神。

2.OSCE優勢特色。(1)最大限度貼近臨床實際。“貼近臨床”意味著在考核內容與方式上，力求依據教學大綱的要求，臨床經常做什么就考什么;臨床怎么做就怎么考。例如在考核哮喘病人護理時，將縮唇式呼吸宣教列入考核內容，并在考核時要求學生真正指導SP做縮唇式呼吸，而不是背誦書上知識點或假裝去做。同時，SP在學習呼吸肌功能鍛煉時故意出錯，考核學生能否及時發現并糾正。(2)以一個病例貫穿各考站。為使學生在考核時保持連續性臨床思維，在模式設計時首先確定各站中所呈現的臨床問題均圍繞同一個病例展開。考核時，學生依次進入每考站，逐步深入了解病人，形成連續性臨床思維，面對并解決病人在各住院時間點帶來的護理問題。(3)以護理程序為理論依據。該模式以護理程序理論為依據設計考站，包括護理評估、診斷、措施、評價等考站，用以引導學生運用護理程序解決臨床實際問題的能力。(4)有效利用SP。由于護理服務對象是人，因此只要不是處于深昏迷狀態的病人，護士在為其實施護理時，均會或多或少出現不同程度、不同表達方式的反應，或是語言，或是動作;這些反應有的是配合，而有的則影響護理措施的順利實施。但無論何種情況都是臨床實際存在的，因此，除了筆試考站外，其他考站均配備SP。即便是像插鼻飼管這樣使用模擬人的操作，也在模擬人旁邊設置一位SP，以給學生展現臨床操作時常遇到的突發問題。例如當學生插鼻飼管到一定長度時，SP表現出惡心、躁動，甚至自行拔管等一系列臨床常見行為，以考核學生同情心、耐心及遇到阻礙時的應對能力。(5)突出人文素質。在各考站考官評分中，均設置一定人文素質分值，以引起學生重視。另外，雖然考官評分比較標準且專業，但卻缺乏“病人”自身體驗，因此，對于SP考站則加入SP評分，以突出病人中心理念。

二、考站設計

考站站次設置為6大站(10小站)，總用時100分鐘，每20分鐘統一輪換考站(見附表)。

三、OSCE護理標準化病例編制

OSCE中使用的標準化病例(NSC)設計標準參照全球醫學最低基本要求和教學大綱。

1.NSC編制要求。(1)體現護理學科特色:即將護理程序引入病例，評分中設置一定人文素質分值，突出臨床思維與人文素質;(2)高仿真模擬臨床情境:為使病例的病情與心理變化更符合邏輯，NSC由臨床真實病例再加工而成。即在原真實病例基礎上，設計幾個隱藏或凸顯的臨床護理問題，要求學生綜合運用知識與技能，通過評判性思維作出臨床決策，并采取護理措施;另外，環境、用物等要求盡可能模擬臨床，使學生有身臨其境感覺。(3)考核內容與形式上凸顯實用性:編制的病例既遵循教學大綱，又考核臨床實用內容。

2.NSC結構與內容。主要包括考核目標、病例簡況、SP培訓資料、考站背景與任務簽、評分表及用物準備。其中考核目標依據布魯姆教育目標分類理論，每個病例的考核目標分成知識、態度與技能三大類;病例簡況用于SP和考官培訓，內容包括病人一般資料、初步診斷等;其他內容以考站為單位編寫，具體內容如下:(1)SP培訓資料。用于考前對SP培訓，內容為SP表演內容(語言、動作、表情等)及培訓注意事項。另外，在培訓資料中，對于SP必須表演內容，在其描述性文字下方注有下劃線。例如在評估考站，SP在接受問診時多次以焦慮表情問學生“我的病重不重啊!”，以考查學生能否觀察到病人心理狀態，并提出“焦慮”護理診斷和針對性健康宣教能力。(2)考站背景與任務簽。此簽是學生進入每考站前看到的，提示學生本考站病人入院時間和學生需完成的任務。內容包括病人住院時間、學生需完成任務及地點。此簽在內容表述上具有多樣性、隱秘性。例如有的考站簽內容為:病人術后第一日，你需完成任務是巡視病房。考試中學生將按提示巡視病房，在巡視病房時將遇到突發問題。另外，有的病例在評估考站增設“查體異常結果補充簽”，以展現完整病情，為下一考站提出護理診斷提供證據。這是因為有些異常體征是SP無法表演出來的、但又是該病例不可或缺的，如肺部濕啰音等。(3)用物準備。用物準備包括背景用物和操作用物準備。背景用物用于模擬學生感受到的環境，包括SP、床及吸引器等;操作用物是學生用來完成技術操作用物。另外，有的考站還列出操作干擾用物，考核學生用物準備技能。(4)考試用評價表。包括“考官用”和“SP用”兩種。兩種評價分別從專業角度和病人切身感受出發設計考核條目。

附表 OSCE考站設計

四、OSCE實施

1.考試前準備工作。主要是組織考前協調會和布置考前準備工作和考試當天任務。第一次協調會約在考前一個月召開，會上依據畢業考試方案確定考核病種、考試流程等，同時將考前準備任務大體分為案例、SP、考生、考官、考場及用物五項準備工作，并將每項任務分解成具體任務布置給相關人員;第二次協調會一般在考前3天召開，主要協調考前準備情況，討論與布置考試當天任務，確定巡考、考生管理等崗位人員，并明確各崗位任務與要求。

2.考試當日工作。(1)設置總巡考和巡考。總巡考為教學副院長和教研室主任，編寫本病例教師為巡考。巡考任務是在考試過程中深入考站，觀察并記錄考生應考經過。(2)考生管理。組織當天考試考生提前15分鐘到達候考室，當場組織考生抽簽，確定考核病例和考試順序號，并要求考生在向病人作自我介紹時使用統一姓名。(3)SP管理。要求SP提前30分鐘進入考站。入站后化妝、核對表演任務。有研究表明，在0.5天中，SP無論是不間斷工作，還是每工作1小時、休息1小時，其對應試者評分均具有較好穩定性［4］。因此，設計每0.5天更換1個病例，隨之更換各考站SP。(4)考前核查。考前由編制病例教師和教學管理人員深入各站針對用物準備、SP表演等作最后核查。

五、OSCE效度檢測

為檢驗畢業OSCE有效性，將畢業實習出科考試和畢業臨床護理綜合考試成績作為效標，檢驗OSCE成績與二者效標關聯效度。自2009年至今的六屆學生OSCE成績與畢業實習出科考試成績及畢業臨床護理綜合考試成績的spearman相關系數均在0.65-0.83之間，P值均＜0.05，說明該考試模式能客觀評價學生能力水平。

采用SP對考生、考生對考試、SP對考試以及考官對考生與SP反饋的多元反饋措施檢驗考試表面效度。再結合OSCE成績，明晰考試模式的優勢與不足及考生存在的問題以及SP職能發揮情況等，同時，對個別考生進行質性研究［5］，以深度剖析學生參加OSCE的真實體驗，為完善OSCE及教學改革提供科學依據。

［1］崔 舜，吳漢妮，王文華，等.OSCE在七年制內科臨床教學和技能考核中的應用［J］.中國高等醫學教育，2005，1:73.

［2］隋樹杰，仰曙芬，朱雪梅.護理臨床模擬教學系統應用效果分析［J］.護理學雜志，2009，24(4):79-80.

［3］朱雪梅，仰曙芬，于長穎.客觀結構化臨床考試在護生畢業實習出科考試中的應用［J］.中國實用護理雜志，2008，24(4):7-9.

［4］朱勝春.護理臨床教學中多種考核方法的實施［J］.南方護理學報，2003，10(3):69.

［5］陳雪蕾，林 平，張艷菊，等.護理本科生參與客觀結構化臨床考試的質性研究［J］.護理學雜志，2010，25(19):57-59.

G642.474

A

1002-1701(2015)08-0092-02

2014-08

朱雪梅，女，碩士，副教授，研究方向:高等護理教育改革、社區兒童保健。

衛生部“衛生職業教育‘十一五’及中長期改革與發展戰略研究”資助項目(No.WKJ2007-3-002)。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.08.049