在外科臨床教學中PBL的實踐與思考

陳祥建，朱 華，阮小蛟，史壹雄，蔡華杰，蔣飛照

(溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江 溫州 325000)

在外科臨床教學中PBL的實踐與思考

陳祥建，朱 華，阮小蛟，史壹雄，蔡華杰，蔣飛照

(溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江 溫州 325000)

PBL教學模式可以有效提高學生主動學習的積極性，提高課堂教學的效果;對PBL教學模式的反思，是根據教學實踐的實際情況，進行有針對性的問題調整和教學再實施，最大程度發揮PBL教學的優勢。PBL教學并進行反思，目前已取得了明顯的效果，如何不斷完善有待于進一步理論探索和教學實踐。

PBL教學;反思;外科;臨床教學

PBL(Problem-Based Learning)是一種新的教學模式，它通過讓學生自己去分析問題、掌握解決該問題所需的知識、一步一步地解決問題，變被動接受變為主動探索，從而提高教學的有效性。PBL教學的過程是老師將實際的臨床問題作為教學的切入點，采用提問的方式，激發學生去主動思考、探索，最終解決問題。有學者指出，接受過PBL的學生與傳統教學相比，其自主學習能力的得到很大提升，從而知識面要廣很多，實際操作能力也要強很多［1］。

一、我院外科臨床PBL教學的實施情況

溫州醫科大學附屬第一醫院外科自2013年開始對外科臨床教學進行PBL教學模式的嘗試，并在2014年1月開始在PBL教學模式中進行反思，截止目前實施效果顯著。

(一)課前準備。

1.教學內容的分解與問題化。(1)教學大綱對教學點的要求比較籠統，沒有標明各知識點的具體要求、實施目的和前后內容的內在聯系。帶教老師需要根據教學大綱，將各知識點形成問題，編制PBL教學的問題體系。(2)每一學期實施PBL教學前，我院外科副高職稱及以上教學實施人員對教學大綱進行集中討論，將每一個教學要點進行分解和問題化，以此設計PBL教學實施方案。有學者指出，除必須掌握的醫學知識外，還應涉及醫學倫理、職業道德、醫患關系等社會和人文科學方面的知識［2］。這些問題，我科在教學實踐中，其對應的提問方法也是具有較大差別的。有的是陳述引體，適合這一類的提問方式，主要針對一些概念性的知識要點，比如“什么是休克?”“休克的病因是什么?”。有的則采用直接提問的方式，比如“休克與暈厥的區別在哪里?”“輸血為什么是抗休克的重點?”。有的則需要采用追問的提問方式，比如“休克病人需要接受哪些必要的檢查和化驗?”“這些檢查和化驗的先后次序是什么?”“為什么要這樣安排?”“在病情緊急的情況下，哪些檢查是第一位?”。

2.評價指標的確定。(1)評價方法:①醫學獨立學習練習，即從整個PBL過程來考察學生的知識與能力。有人證實此方法具有較高的可信度和效度［3］。②MEQ(modified essay question)。通過一個病例的問題，讓學生單獨提出源自證據的決策，然后把它和專家提出的意見進行對照比較，從而考察學生的知識掌握和獨立學習能力情況［4］。③三步法。它主要評估學生解決問題的能力、所學的知識以及綜合運用這些知識的能力。第一步，給學生一個病例或問題，由學生口頭表達從中得到的信息，并指出問題關鍵。第二步，學生獨立應用獲得的資源對這些問題進行查證，然后形成對該病例新的認識和評價。第三步，提出源自證據的決策。從以上過程考察一個學生的知識和能力，對該學生的表現給予合理的表揚和批評［5］。(2)評價指標:①考試成績、臨床診斷、操作技能打分。②以學生課堂活躍度、課堂氣氛、團隊協作意識、綜合素質、激發學習興趣為主要調查內容的問卷調查。

(二)PBL教學實施。

1.學生分組。將學生分為傳統教學組、PBL教學組和PBL反思組三個大組，其中每個大組又分為三個小組，每個小組約4-5人。作為參照組的傳統教學組采用直接授課的方式;PBL教學組和PBL反思組的教學方式類似，教師將事先設置好的部分問題提交給學生，要求每位學生在課后根據問題進行準備。

2.課堂教學。課堂教學中，教師首先簡單地介紹病例并提出問題，讓學生以組為單位選出代表對病例進行第一輪分析。教師的提問，可以直接給出問題，也可以結合床旁教學，還可以結合運用SP(標準患者)，以小組為單位展開討論［5］。教師針對學生分析中出現的錯誤和疑點進行指導和解釋，對于學生出現的共性問題著重進行講解。在課堂結束前，授課老師引導學生進行深入地思考，并根據授課的整體情況作出小結。

(三)PBL授課實施后的反思。

1.反思對于PBL教學的重要性。近年來，不少專家學者通過PBL教學實踐，發現對問題設計的反思，可以有效提高PBL教學的效果。所謂反思，就是通過對學生的教學實踐、學生的接受程度和教師的教學行為信息反饋，對PBL教學的各個環節根據PBL教學的實施效果進行有針對性的調整、重新設計和實施，使得帶教老師針對不同資質、不同性格和不同接受能力的見習學生實施更加具有針對性的教學實踐，使PBL教學的優勢得以順利實現。

2.反思與問題重新設計的實例和效果。在一些小專業見習學生對帶教老師提出的“闌尾炎與腸炎、盆腔炎有什么區別，在癥狀上有哪些不同，需要進行哪些輔助性檢查”等往往問題難以全面正確回答。為此，帶教老師根據教學的實際情況，將問題調整分解為“闌尾炎和盆腔炎，他們的臨床表現中可能有相同的伴隨癥狀，比如惡心、大便次數改變等。但是如果病患表現為比較明顯的轉移性右下腹痛，同時右下腹麥氏點壓痛明顯，則考慮闌尾炎可能性大還是盤腔炎的可能性大?如果有下腹正中和兩側附件區的壓痛，哪種可能性更大呢?”。對于有一定基礎和學習能力的見習學生，問題大多以“簡答題或是問答題”的方式進行提問，而對于一些資質較差的見習學生，則以“選擇題或是判斷題”的方式來進行提問。

二、我院外科臨床PBL教學實施效果的統計學分析

(一)資料與方法。

1.研究對象。我院外科自2014年1月份開展PBL教學模式嘗試以來，至2015年3月為止共有14批共551人次的學生進入外科臨床帶教環節。按照隨機原則進行分組，其中對照組152人，PBL組175人，PBL+反思組224人。

2.方法。(1)取每個小組的考試成績、臨床診斷和操作技能打分平均值。(2)發放調查問卷，調查帶教老師及見習學生對課堂活躍度、學習主動性等進行主觀打分，取每個小組的每項得分平均值。

3.統計學方法。采用SPSS 19.0軟件進行分析。采用單向方差法進行樣本均數間的多重比較，設定P＜0.05為差異有統計學意義。

(二)統計結果。

經方差分析LSD法證明，三組間兩兩比較均有顯著性差異(P＜0.05)(見附圖)。

附圖 實驗組對照組實習醫生各指標平均分匯總圖

(三)結論。

相比對照組，PBL教學模式下學生以問題為基礎進行醫學知識的系統學習、主動學習，在學習效果和考試成績、操作技能方面都得到了明顯的提升。盡管在學生對帶教老師的教師授課技巧方面PBL組低于對照組，但我們認為在PBL教學的實踐中，教師普遍認為學生的自主學習能力和見習教學師生互動上有了明顯的提升。從教學實踐上看，PBL教學相比傳統教學具有更巨大的優勢。同時，反思環節是PBL教學的再調整過程，讓帶教老師與見習學生在問題設計、問題提出及知識傳授上效率更高、效果更好，使PBL教學的優勢得到發揮。

三、PBL教學實施的體會和經驗

在醫學院校臨床醫院開展PBL教學模式，對學生來說也是打開一扇面向世界、面向未來和面向學科前沿的窗戶，使得學生不斷強化醫生的自主判斷、自主決策的思維，從而使學生具備了將書本知識靈活運用到臨床實踐的能力，順利完成學生向醫生角色的轉換［6］。

目前，全面培養學生的實踐能力和創新能力已經成為醫學教育改革的關鍵，PBL教學可以與床旁病例分析、標準化病人教學、多媒體教學甚至雙語教學有機結合起來，更好地發揮PBL在調動學生積極性主動性方面的優勢，提高學生學習效果。同時，PBL教學對教師的施教水平提出了更高的要求，教師須使整個PBL教學過程可行、可控、可評價、可反饋和可調整，才能使PBL教學發揮出優勢，有效提高教學效果。教師唯有不斷在個人知識、操作技能、授課技巧等方面不斷積累和加強，方能適應新形勢下醫學教育的更高要求。

［1］陳 靜，秦 忠，陳云志.《中醫診斷學》教學中PBL教學法的設計與實施初探［C］.全國第十一次中醫診斷學術年會論文集，2014:389-392.

［2］李曉丹，張少林.PBL:一種新型的醫學教育模式［J］.第一軍醫大學分校學報，2004，27(1):88-90.

［3］GLEN S，WILKIE K.Problem-based learning in nursing:A new model for a new context?［M］.Malaysia:M acmillan Press LTD，1999:5-60.

［4］何英霞，顧 沛，陳利群.PBL在護理教學中的應用現狀［J］.護理學雜志，2006，21(17):73-76.

［5］劉 雄，陳 靜.耳鼻喉本科教學開展PBL教學的實踐與探索［J］.中國醫學創新，2010，7(27):37-38.

［6］彭凌湘，葉 元，勞一平，等.PBL教學模式在婦產科理論課中的應用［J］.華夏醫學，2015，19(4):785-786.

G642

A

1002-1701(2015)08-0083-02

2015-05

陳祥建，男，碩士，副主任醫師，研究方向:消化道腫瘤的綜合診治和外科教學改革。

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.08.044