心血管內科示教PBL模式的探討

黃穎，張冬穎，肖驊，羅素新，高凌云

(重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶400016)

心血管內科示教PBL模式的探討

黃穎，張冬穎，肖驊，羅素新*，高凌云

(重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶400016)

國內各醫學院校在實施PBL教學模式過程中，理念、組織方式和內容均有差異。借鑒國外成熟的PBL教學模式，建立真正體現以“自我導向學習”“老師為主導轉向以學生為中心”的心內科示教教學模式，從而培養學生持續反饋思考的學習能力。

基于問題的學習;PBL教學;心血管內科示教

一、PBL教學的基本原則和模式概況

PBL(Problem-Based Learning)教學，尤其適合醫學教育，其目的就是要特別加強和完善“學生為中心、小組協作學習、臨床情景中學習、知識整合學習、自我導向學習、持續反饋思考學習”的教學理念和教學成果［1］。學習來源于工作中對“問題”的理解和解決，而這些“問題”又是“首先”在學習過程中碰到的，它會觸發學習者的好奇心和動力。它是從傳統的“教師為主導的學習”轉向“以學生為中心的學習”。主要的設計和實施就是通過“現實生活中的臨床問題(病例)”，經過“小組的集體協作學習”，教師的引導，主動地發現問題、解決問題，通過搜索和學習各種文獻、參加講座、實驗室工作、臨床學習等方式，彌補自身的知識缺陷，并可能創新性的探索問題［2］。

仔細分析一些國內已報道的PBL教學方式看，似乎并沒有體現出PBL教學的自我導向，主動發現問題，完善知識缺陷，解決問題的核心思想和現實中的傳統教學并沒有特別的不同(傳統教學也是可獲取知識的)。比如常見的一些實施方案:“老師先提出一些問題，學生課前思考”，而不是學生去發現問題;“選擇病例，設計出PBL教學問題”，而不是設計出“開放性的臨床病例”由學生去發現問題，解決問題。還比如:學生完成病史詢問，教師作為旁觀者和知情者觀察學生的邏輯推理思路和小組討論……最后由教師對病例進行“總結”，對預先提出的問題給出“明確的答案”，對討論中新出現的問題進行“答復”。其實這些“總結”“明確的答案”“答復”都是和PBL教學中老師的導向作用相悖的，PBL教學中的導師不再是“提供答案者”和“演講者”。也有報道:PBL的教學思路可概括為:老師課前給出問題→學生自行查找資料→學生分組討論老師指導→討論后教師總結。其實也沒有體現出PBL教學“學生為中心”的理念，學生依然在老師的主導下去回答問題，和傳統的教育方式沒有顯著區別，并不是“分組討論”就是PBL教學［3］。

二、心內科示教PBL模式的構建

結合美國加里福利亞大學洛杉磯分校的PBL教學模式，結合我?，F有的心血管內科示教的教學安排，探索構建心內科示教PBL的教學模式。力求真正實現以“自我導向學習”“老師為主導轉向以學生為中心”的學習。

我院心內科示教主要內容為6周，心力衰竭和風濕性心臟病各一周，高血壓和冠心病各一周，心律失常和電教各一周，他們基本兩兩搭配，可以提供2-3次的PBL教學示范。示教的內容可以先于大課的內容。

構建PBL病例，病例通常是真實的病例，基本原則是開放式的，精心組織，具有鑒別診斷價值，融合希望教學示范的重要疾病，融合基礎知識，具有情節性的病例。分為兩個部分，每次提供一個部分?；居刹∈贰Ⅲw格檢查、影像學和實驗室檢查、病程的發展、診治經過、結局等要素構成。一個PBL病例，2周完成整個流程。

第1，2周我們提供一個心力衰竭方面的PBL病例;第3，4周我們提供一個胸痛的PBL病例;第5，6周我們提供一個心律失常的PBL病例。

首先課前和學生各小組組長取得聯系，講述PBL教學的目的和實施步驟，加入各班的QQ群，作為聯絡、反饋和傳輸文檔的的橋梁。

根據目前的實際情況，提前3天左右可上傳PBL病例到每個班上(以后也可考慮現場提供病例)。每個班3個組，根據人數，可以每個組再分為兩個小組，每小組8-12人左右。

和現有的教學模式過渡，每次示教先30分鐘床旁典型病例的病史詢問和查體，提供輔助檢查等方式，增加學生初次接觸病人的直觀感受、增加臨床氛圍，老師床旁必要的協作和總結，也可以為即將討論的病例埋下伏筆。

回教室，各小組討論PBL病例，各小組成員要討論、分析病例中的基本數據(data)、事實(facts)，提出假說(hypotheses)以及下一步的行動計劃(action plan)，針對病例中的“各種問題和不解的現象”(問題可以是多種多樣的，諸如疾病、診斷、治療的機制和結果，流行病學資料，護理以及倫理、法律等等)，每個小組最后提出三個左右的“學習主題”(learn-ing issue)，作為課后他們需要協作查找資料文獻來完成的“作業”，學習主題可以是PPT幻燈或者word文檔等形式完成。老師在這個討論中不是答案的提供者，也不是純粹的旁觀者，而是要發揮導向作用，引導學生的討論，引導學習主題的產生。

各組完成的學習主題，通過QQ或者email至少在下一次24小時前傳給老師，各組老師反饋相關信息，提出意見或者肯定的鼓勵給同學，修改完善。這期間再次上傳PBL病例的第二部分(以后也可現場提供)。

第二次課，先床旁接觸病人示教30分鐘，然后回到教室，完成PBL病例的第二部分小組討論，獲得病例的最終診斷、治療、隨訪資料或者再次評估。再給予每個小組2個學習主題幻燈5-10分鐘的展示，可以將本次PBL病例涉及到的教學點，通過學生的學習主題提供可能的答案。老師綜合點評，也對小組以及個體學生的綜合表現加以評價。

這些措施可以極大地增加學生們的學習熱情，也可以看到他們思維的活躍，甚至可能發現不少精品幻燈展示，并對還沒有講解的疾病的大課教學產生影響。之后學生還可以深入完善他們的學習主題，老師再對其表現，形成最終的綜合評價。

我們在2013-2014年度第一學期老年醫學系本科，心內科示教教學中應用了該方法，在初步的探索研究中，學生們在心力衰竭PBL病例中可能提出的學習主題包括:引起心力衰竭常見疾病的鑒別，心力衰竭病理生理的演變與循證醫學關系，心源性哮喘和肺源性哮喘的區別，心源性肝硬化和肝臟本身病變的區別，CRP和BNP的臨床價值，心電圖ST-T改變的臨床意義，心力衰竭的最佳治療，分析一下心力衰竭治療不理想的原因，等等。通過這些問題的學習，達到了教學的目的，可能對他們以后的學習技能，思考方式產生影響。該年級學生每次示教均分為三個組，三個老師帶教，均提供同樣的病例，其中一個組設為PBL組，72人，按照上述的PBL模式進行，一個組設為CBL組，68人，完成病例討論，老師主導，一個組設為常規教學組，66人，老師主導，按常規教學進行，老師講解占大部分。期末閉卷筆試的心血管考試成績和內科學成績沒有顯著區別(見附表)。問卷調查顯示絕大部分同學都愿意嘗試上述闡述的PBL模式，覺得“有趣，可以接受”占94．7%，“更能促進思考和解決問題”占80．2%，“需要花更多時間學習和尋找學習資源”占95．5%，“對小組討論適應性”不適應占62．5%，“PBL具體實施過程的專注度”特別專注的占45%?，F有的研究提示PBL教學可能不會對短期的考試成績產生顯著影響，但可能會對以后的一些技能和職業準入考試帶來提升作用［2］。如何評估PBL教學的效果以及是否需要更改現有的評分體系，更偏向于學習過程，而不是一次筆試，值得進一步研究。同時PBL教學涉及的各個環節，從學生、老師、教務管理等方面，仍有待進一步結合具體情況加以完善［4］。

附表 不同組別的心血管考試成績和內科學成績的比較

總之，目前學生普遍存在的被動學習、灌輸式學習，沒有發揮主觀能動性，提不出問題，缺乏對問題的深入理解，缺乏搜索醫學專業知識的技能，缺乏和基礎學科的融會貫通，缺乏醫學專業的展示能力等教學問題。通過真正能體現以“學生自主導向”和“老師為主導轉向以學生為中心”學習的PBL模式，可以讓學生獲得靈活的知識，有效的解決問題的技能，有效的協作學習技能以及提升內在的積極性，完成和提高綜合的教學效果，培養學生終身學習的的理念和技能。PBL教學模式的具體實施過程中，各個環節都需要不斷的完善。普遍地施行PBL教學也有助于學生的快速適應和接受。

［1］Gwee，MC．Problem-based learning:A strategic learning system design for the education of healthcare professionals in the 21st century［J］．Kaohsiung J Med Sci，2009，25(5):231-239．

［2］Hmelo-Silver，CE．．Problem-based learning:What and how do students learn?［J］．Educ Psych Rev，2004，16(3):235-266．

［3］汪青．國內醫學院校PBL教學模式的應用現狀及問題剖析［J］．復旦教育論壇，2010，8(5):88-91．

［4］梅文瀚，馬駿，李鳴燕，等．臨床醫學本科生及教師對于PBL教學評價的研究［J］．中國高等醫學教育，2012(9):8-9．

Using PBL in cardiovascular class

Huang Ying，Zhang Dongying，Xiao Hua，et al
(The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China)

This paper describes well developed models of PBL teaching abroad and explores self-directed learning in cardiovascular class to help students keep reflecting on their learning．

PBL;cardiovascular class

G426

A

1002-1701(2015)04-0095-02

2014-05

黃穎，男，博士，副主任醫師，研究方向:心血管內科的臨床與教學。

2013年重慶市高等教育教學改革研究重點項目《基礎—臨床互動提升臨床醫學教學質量的探索》(132087)。

*通訊作者

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．04．051