病例分析與病理生理教學之間的融合

許娜，李學晉，范文艷，王小引，張合喜*

(1．新鄉醫學院;2．新鄉市第一人民醫院，河南新鄉453003)

病例分析與病理生理教學之間的融合

許娜1，李學晉2，范文艷1，王小引1，張合喜1*

(1．新鄉醫學院;2．新鄉市第一人民醫院，河南新鄉453003)

目的:病理生理學是基礎醫學理論學科之一，它同時還肩負著醫學基礎學課程到臨床課程之間的橋梁作用，在整個醫學課程體系中處于十分重要的地位。病例分析法作為一種教學方法能激發學生的學習興趣和主動性，直接影響著教學效果。因此在病理生理學教學中已經廣泛應用，文章詳細探討了病例分析法在課程中具體的應用形式以及教學效果，對提高教學質量、推進素質教育具有積極的意義。

病理生理學;病例分析;甄選病例

病例分析法將典型的臨床病例引入課堂，將抽象的理論知識放入直觀的臨床情景中，有助于激發學習興趣和提高教學效果［1］。多年來，筆者嘗試將病例分析法貫穿于病理生理學的整個教學過程，力求將病例分析法發揮的盡善盡美，以提高病理生理學的教學質量，現總結如下。

一、病例的甄選

甄選病例是病例教學法應用的首要要求，直接影響著教學效果。這就要求老師首先在課余時間通過臨床病歷資料、圖書館或者網絡等多種手段廣泛地收集病例，一般這些病例都是包含多種病理過程的綜合病例，因此還要按照課程教學目標的要求，將復雜的病例進行必要的精簡，才能形成典型的病例［2］。針對病例設計的問題也非常關鍵，通過問題的提出可啟發學生對感性的臨床表現進行理性思考，巧妙的問題往往會達到意想不到的教學效果，學生也會終生難忘。

二、病例在教學實施過程中的具體應用

1．病例在課程導入中的應用。根據教學目標的需要，以病例為載體導入新內容，讓學生帶著問題聽課，對提高學生的注意力和授課效果會起到很大的作用。在選擇病例這種課程導入的方式時候，一定要注意病例的簡潔和對導入程度的把握，否則可能會起不到應有的教學效果。比如在講授發熱章節前，可以導入病例:患者男性，19歲，因“轉移性右下腹痛1天”入院，有右下腹壓痛，體溫39．6℃，外周血中白細胞:18×1010/L，中性粒細胞比例:81%。患者無胃、腸潰瘍病史、肝腎病史。診斷為急性單純性闌尾炎。行闌尾切除物術，術后5h患者體溫37．2℃。試分析:患者為何在切除闌尾后體溫下降?該病例從臨床中常見的病例著手，通過提出問題，提高了學生的聽課興趣，起到了事半功倍的效果。

2．病例在授課過程中的應用。病理生理學的主要任務是探討疾病的發生機制，在講授這些抽象理論的同時，如果能夠及時和臨床表現聯系起來，學生的聽課興趣會很濃厚，聽課注意力也會持續集中，大大提高教學效果。比如在講授低鉀血癥的病因和發生機制時，插入病例:患者女性，16歲，因心慌、氣短1年，咳嗽、咯血、尿少2周入院。入院診斷為:風濕性心臟瓣膜病。實驗室檢查:血K+4．6mmol/L，HCO-329mmol/L。住院后給予強心、利尿(氫氯噻嗪25mg/次，3次/日)、抗感染治療，治療18天后，心衰基本控制，但出現精神萎靡不振、嗜唾、全身軟弱無力、腹脹、惡心、嘔吐及尿少等，并有脫水現象;血K+2．9mmol/L，HCO-335．7mmol/L。立即給予靜脈滴注含氯化鉀的葡萄糖鹽水后癥狀逐漸改善。試分析:患者住院后是否發生了低鉀血癥?其發生原因和表現是什么?通過插入病例及時聯系臨床，對臨床治療過程中低鉀血癥發生的原因和機制有了更深刻的認識，對相應臨床表現的識別有了更高的敏銳性，對后續臨床課程的學習以及臨床技能的提高也奠定了堅實的基礎。

3．病例在課后總結中的應用。在完整講授完某一病理過程之后，可以引入一個典型的臨床病例，使學生對這一病理過程的發生的病因、發病機制、機體的功能和代謝變化以及防治原則有一個清晰完整的認識。比如在講授完應激這一章節后，引入病例:患者，男，63歲，因飽餐后右上腹不適、惡心、嘔吐反復發作1年多，以慢性膽囊炎、膽石癥診斷住院治療。既往無潰瘍病史。體檢:一般情況尚好，血壓140/ 80mmHg，心律68次/分，腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及。血常規Hb為13．4g/dl。B型超聲波檢查示膽囊壁毛糙、增厚，囊腔內可見結石陰影，膽總管增粗。入院第3天作膽囊切除、膽總管探查T形管引流，術中檢查胃無病變，手術順利。術后第7天上午9時突覺心慌、眼花，檢查發現四肢厥冷，血壓70/50mmHg，心率120次/min，律齊，T形引流管無血。患者旋而出現柏油樣便，血紅蛋白下降至8．7g/ dl。經輸血1800ml，胃內堿性藥物間斷灌注，術后第10天出血停止，最后痊愈出院。試分析:(1)本例病人術后出現柏油樣便，其原因是什么?可能的發病機制如何?(2)治療中為何要應用堿性藥物?通過這一病例，學生對應激性潰瘍的發生原因、發生機制以及治療原則有了一個完整而深刻的認識，順利地達到了教學目標。

4．病例在課程復習中的應用。在講授完課程的大部分章節之后，學生對基本病理過程已經有了一定的認識，這個時候可以安排一些綜合性的病例，以利于學生對基本病理過程之間的聯系，構建完整的知識體系。比如在講授完心功能不全這一章節之后，可以引入病例:女，36歲，體重50kg，因燒傷入院。燒傷面積85%(Ⅲ度占60%)，并有嚴重呼吸道燒傷。入院時神志清楚，但表情淡漠，呼吸困難，血壓75/ 55mmHg，并有血紅蛋白尿。實驗室檢查:pH7．312，［HCO3-］15．1mmol/L，PaCO255mmHg，PaO250mmHg［K+］4．2mmol/ L，［Na+］135mmol/L，［Cl-］101mmol/L。立即氣管切開，給氧，靜脈輸液及其他急救處理。傷后24h共補血漿1400ml，右旋糖酐500ml，5%葡萄糖水1400ml，20%甘露醇200ml，10%KCl 10ml。病人一般情況好轉，血壓90/70mmHg，尿量1836ml．/24h，pH7．380，［HCO3-］23．4mmol/L，PaCO2 5．5kPa (41mmHg)。入院第28天發生創面感染，血壓降至70/ 50mmHg，出現少尿甚至無尿pH7．088［HCO3-］9．8mmol/L，PaCO233．4mmHg，［K+］5．8 mmol/L［Na+］132mmol/L，［Cl-］102mmol/L。雖經積極救治，病情仍無好轉，直至死亡。試分析:患者出現了哪些病理過程?闡述其發生機制?通過這樣一個綜合病例，將單純的病理過程又還原到復雜的實際臨床情境中，加強了病理過程之間橫向聯系，不但有助于理論的學習，而且有助于學生形成科學的臨床分析思路。

5．病例討論課的開展。由于病理生理學理論課時有限，并且是大班教學，不便于開展病例討論課，而實驗課是小班制教學，因此在實驗課中專門安排了一次五個學時的病例討論課。一般在病例討論課前一周，就將病例分析材料分發給學生，使學生有充分的時間查閱教材、參考書和文獻，做好充分的討論準備工作。上課后老師首先通過兩個示范病例講解病例分析的一般思路，然后實驗組之間以辯論賽的形式對病例中設置的問題進行討論，一般安排三個病例，最后老師點評各組的討論結果，并布置作業，課后完成實驗報告。討論課上教師的主要任務是引導學生圍繞著病例設計的問題展開討論，避免跑題，同時應注意把握課堂的節奏和氣氛，啟發學生主動思考，使學生真正成為病例討論課的主體。

三、病例分析法的教學效果評價

通過定期召開學生座談會、發放調查問卷以及最后期末成績分析等多種渠道得到了反饋信息，根據反饋信息，學生普遍認可這種教學方法，認為這種教學方法新穎，啟發了學生思維，能夠培養臨床思維能力等(見表1)。在2011-2012和2012-2013兩個學年的病理生理教學中均運用了病例分析法，與未運用病例分析教學法的2010-2011學年相比，學生期末成績分數在80-90以及90-100在當學年學生總體中占有的比例均顯著提高(P＜0．05)，70-80分的學生比例變化不大(P＞0．05)，60-70分及60以下的學生比例明顯減少(P＜0．05)(見表2)。

表1 學生評教情況調查［n(%)］

表2 期末成績分析［n(%)］

四、討論

通過在病理生理學理論和實驗課堂中全程貫徹病例教學法，增強了課堂學習的趣味性，激發了學生的學習熱情，提高學生參與課堂教學的主動性。在理論課堂上運用病例分析，加深了學生對疾病的病因、發病機制、臨床表現、診斷及治療原則等一連串知識的理解，幫助學生構建了牢固的知識網絡;通過病例討論課，培養了學生主動查閱文獻和獲取知識的能力，鍛煉和提高了學生的臨床思維能力和創新能力，為學生學習臨床課程及今后的臨床工作奠定了堅實的基礎［3］。

病例教學法對教師也提出了很高的要求。病例教學法的開展要求教師不僅要具備寬厚的專業基礎醫學理論知識，還要求教師具有豐富的臨床醫學理論知識和一定的臨床經驗，同時還要求教師對基礎醫學和臨床醫學理論知識能夠靈活運用、融會貫通，這就促使教師不斷鉆研業務、增加知識儲備、改善教學方法，從而提高教師的綜合教學能力［4］。

綜上所述，病例教學法是教學相長的教學模式，并且在一定程度上解決了長期困擾病理生理教學的教師難教、學生難學的問題，符合目前國家的“三早”醫學教育新模式，對中國醫學教育的改革具有一定的借鑒意義。

［1］盧彥珍，賈建桃．病例分析法在病理生理學教學中的應用［J］．基礎醫學教育，2011，13(8):705-707．

［2］張根葆．病案分析在病理生理學教學中的應用［J］．中國病理生理雜志，2009，25(11):2264-2265．

［3］王迪潯．病理生理學科的發展和教學改革［J］．中國病理生理雜志，2000，16(10):934-936．

［4］劉聲遠，王建枝，曾金華，等．病理生理學課程教學改革實踐［J］．中國病理生理雜志，2004，20(5):740-741．

G642．0

A

1002-1701(2015)04-0049-02

2013-10

許娜，女，本科，實驗師，主要從事基礎醫學教學的改革與研究工作。

省社科聯課題:普通醫學本科生導師制培養模式研究(SKL-2010-1910);新鄉醫學院2012教育教學改革研究項目(XYJY-2012-37)。

*通訊作者

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．04．026