呼吸內科教學中的探索

黃曉穎，陳彥凡，徐曉梅，姚丹，丁城，蔡學定，王良興

(溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江溫州325000)

呼吸內科教學中的探索

黃曉穎，陳彥凡，徐曉梅，姚丹，丁城，蔡學定，王良興

(溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江溫州325000)

探索以團隊為基礎(Team-Based Learning，TBL)及病例引導為基礎(Case-Based Learning，CBL)的教學模式，并通過標準化病人(Standarized Patients，SP)結合CBL在呼吸系統臨床教學中進行應用。參加學生理論成績和臨床實踐能力大幅提升，人際交往和口頭表達能力、人文關懷能力、主動學習和自我學習能力均明顯提高。

團隊為基礎的教學模式;病例引導為基礎的教學模式;標準化病人

呼吸系統疾病既是常見病，多發病，又常是危重癥，在內科學教學極為重要。傳統教學方法學生學習主動性弱，呼吸危重癥初學者由于難以掌控病情，不敢參與診療，導致許多臨床專業學生對呼吸系統疾病相關知識及臨床技能掌握甚少。

一、呼吸系統教學中的存在問題及現狀

(一)以教師授課為中心的傳統教學模式(Lecture-Based Learning，LBL)學生學習實效低。

教師進行“填鴨式”灌輸，學生學習中機械地記憶知識點，缺乏興趣和積極主動的思考，缺少對知識的融會貫通和深刻理解，無法將理論知識準確運用到醫學實踐中。

(二)教學過程中缺乏互動和交流。

一方面，教師在教學過程中注重對學生醫學理論知識的“填塞”，忽視了在教學中通過師生間、同學間交流培養學生的溝通和表達能力。另一方面，傳統大班集中授課，多數學生不愿在大眾面前發表見解，學生的溝通和表達能力難以得到鍛煉。當今社會，臨床醫生不僅要“會做”還要“會說”，需要通過溝通建立良好的醫患關系，使患者更好地配合診療，達到更好的診療效果。該問題目前急待解決。

(三)呼吸系統的特性不利于順利開展全體學生的臨床實踐教學。

首先，呼吸危重癥多發，病情進展快，死亡率高。初學者常難以掌控病情，不敢積極參與診療和操作，導致對呼吸危重病相關知識及臨床操作技能掌握甚少。其次，呼吸系統疾病常涉及肺結核等傳染性疾病或免疫抑制宿主疾病，病史涉及患者不良生活習慣、家族病史、傳染病等隱私，學生詢問難度較大。腫瘤患者家屬常向患者隱瞞病史，學生直接向患者詢問病史，可能得到錯誤的信息，醫學生在和患者交流過程中讓患者知曉病情，家屬往往極其反對，極易導致醫患矛盾。再次，呼吸系統臨床診療常涉及胸穿、胸膜活檢、氣管鏡、肺穿刺等有創檢查，患者順應性較差。臨床教學過程中讓學生直接進行上述有創檢查，患者及家屬往往非常抵觸。

二、教學方法及教學改革現狀

臨床醫學作為一門實踐性極強的學科，如何提高學習實效性、提高交流能力和增強學生的臨床實踐能力是當前臨床醫學教育改革和發展方向。以團隊為基礎(TBL)、病例引導為基礎(CBL)的教學模式及標準化病人(SP)在臨床醫學教育過程中首先被歐美等西方國家應用，并因其可以顯著提高臨床醫學學生的臨床能力、溝通能力、崗位勝任能力，國內醫學院校逐步嘗試改革。

(一)TBL教學法及研究現狀。

TBL是在引導式教學模式基礎上發展起來的，它與傳統教學模式LBL最大的區別是將以教師為主體轉變為以學生為主體［1］。TBL基本教學過程包括:(1)課前1周布置學習內容，學生分組查閱資料并學習討論;(2)課堂測試:先對學生進行相關內容的個人測試，然后以小組形式測試;(3)教師精講;(4)課堂作業(小組討論完成，學生自我總結);(5)組內互評(小組內對各成員貢獻度互相評分)［2］。TBL以學生自主學習為中心，學生團隊式合作學習為主，培養學生主動發現、分析以及解決問題的能力，注重培養學生人際交往和自我表達能力，以將學生培養成為終生學習者為目標。TBL模式中師生比范圍很大，能實現在大班課堂上進行小組教學的模式。

(二)CBL教學法研究現狀。

CBL是基于以問題為基礎的學習(Problem-Based Learning，PBL)發展而來的教學模式，是一種以問題激發學生的學習興趣，以學生自主學習加小組討論為主、教師指導為輔助的教學方法［3］。CBL可通過臨床典型案例啟發學生提出、分析、解決問題，將基礎、人文、法律等多方面相關知識與臨床病例有機結合。培養學生積極的學習習慣，良好邏輯思維，提高學生溝通能力，幫助學生形成臨床思維。此外，研究發現CBL與PBL相比減少了學生對不相關問題的聚焦，縮短了學生課外時間耗費，為學生提供了大量運用臨床技能的機會［4］。

(三)標準化病人研究現狀。

1964年Barrows等首先提出標準化病人(SP)的概念［5］，指經過標準化、系統化培訓后能準確表現病人的實際臨床問題的正常人或病人。經過培訓后，SP可代替真實病人，1970年以來普遍應用于北美醫學院校的臨床教學及考核。有研究表明在美國至少80%的醫學院校應用SP培訓醫學生，其應用領域幾乎涉及所有學科。現我國部分院校在職業技能考核中也啟用SP［6］。

三、TBL聯合CBL教學及應用SP的臨床教學探索實踐

(一)研究對象。

將某院五年制本科學生分為教改組90人和傳統組91人，均衡組間各種資源。優選部分五年制本科學生6人根據腳本進行SP的訓練，模擬包括表情、體位、對檢查者表現做出的反應、需要模擬的陽性體征、患者的疑問以及可能的體檢發現。然后由呼吸科教師進行質量檢查，對關鍵問題進行統一。

(二)研究方法。

TBL聯合CBL組教學前1周布置預習內容，學生分組自習，可組間討論，課前提交讀書筆記并前進行個人測試。結合讀書筆記和課前測試評判學生的整體狀況并調整授課重點。臨床案例均提前設計完成:典型案例為教學大綱要求掌握的常見多發病，疑難案例為拓展內容。臨床實習學生授課三天前提供CBL案例，學生自主學習。授課時由一名小組成員對SP進行問病史、體格檢查、書寫病歷，提出有關疾病預防、診斷、預后、治療、病因等方面需要解決的問題。在此過程中，SP準確回答該小組成員各種問題并接受體格檢查。小組成員在老師的引導下討論發言，最后老師解答問題，分析重點難點，歸納總結。

(三)教學效果評價。

通過畢業理論考試、畢業技能考試、mini-CEX臨床操作評估等多重形式來評估教改組與傳統組的教學效果，分好，中，差三個等級。

(四)結果。

教改組學生畢業理論考及技能考成績均明顯優于傳統組。臨床操作mini-CEX各項指標教改組均明顯優于傳統組，在人文關懷、溝通技能、組織能效等方面提高尤為顯著。教改組學生學習主動性和自我學習能力均明顯提高。具體如下(見表1、表2)。

表1 兩組學生考試成績比較

表2 兩組學生教學效果的mini-CEX比較

五、TBL聯合CBL教學及應用SP教學的經驗和存在問題

將SP引入呼吸系統疾病TBL聯合CBL教學具有以下優點:提供典型案例，并可以多次問詢，避免教學時找不到合適病例的尷尬。SP表達清晰，具有標準化的特點，適合于TBL及CBL教學及考核。SP代替患者回答各種隱私問題，不僅可避免臨床教學中患者不配合的不良情況，還避免可能的醫療糾紛。相對于采用編寫典型案例進行CBL教學，SP教學更加形象生動，在教學過程中能夠鍛煉學生的醫患交流能力，培養學生詢問病史和查體的技巧，有助于愛傷觀念的形成。TBL聯合CBL教學，能實現在大班課堂上進行小組教學的模式，在我國有較大應用前景。

SP培訓及案例腳本設計工作量非常巨大，沒有大量的前期投入是無法完成教學改革的，這也是上述方法尚未能廣泛推廣的難點。并且新的教學方法需要前期投入大量人力，物力，及精力，需要教育部門及學校的大力支持。

［1］Michaelsen L，Bauman K，Fink L．Team-based learning:A transformative use of small groups in college teaching［J］．Ste Sty Pub，2002 (1):287．

［2］Abdelkhalek N，Hussein A，Gibbs T，et al．Using team-based learning to prepare medical students for future problem-based learing［J］．Med Teach，2010，32(2):123-120．

［3］Tavakol K，Reieherter E．The role of problem based learning in the enhancement of allied health education［J］．All Heal，2003，32(2): 110-115．

［4］Srinivasan M，夏穎，顧鳴敏．PBL教學法與CBL教學法的比較—基于兩種教學法的轉換在臨床課程學習上的效果分析［J］．復旦教育論壇，2009，7(5):88-91．

［5］Barrows H，Abrahamson S．The programmed patient:A technique for appraising student performance in clinical neurology［J］．Med Educ，1964，39:802-805．

［6］楊麗，仰曙芬，隋樹杰，等．標準化病人在我國醫學教育中應用現狀與趨勢［J］．中國高等醫學教育，2008(3):97-98．

G642．0

A

1002-1701(2015)04-0038-02

2014-08

黃曉穎，女，醫學博士，主任醫師，研究方向:內科。

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．04．020