改良箱式訓(xùn)練法在婦科腔鏡培訓(xùn)中的應(yīng)用

李莉芳，馮翰，文仲勇，黃浩*

(1．南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院，廣東佛山528200;2．景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院，江西景德鎮(zhèn)333000)

●臨床教學(xué)

改良箱式訓(xùn)練法在婦科腔鏡培訓(xùn)中的應(yīng)用

李莉芳1，馮翰2，文仲勇1，黃浩1*

(1．南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院，廣東佛山528200;2．景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院，江西景德鎮(zhèn)333000)

目的:評(píng)價(jià)改良箱式訓(xùn)練法在婦科腔鏡培訓(xùn)中的效果。方法:40名實(shí)驗(yàn)對(duì)象隨機(jī)分為2組，每組20名，實(shí)驗(yàn)組采用改良模擬訓(xùn)練箱練習(xí)腹腔鏡基本操作技能，對(duì)照組采用傳統(tǒng)模擬訓(xùn)練箱練習(xí)腹腔鏡基本操作技能。在臨床腹腔鏡手術(shù)操作中采用自定的評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)兩組學(xué)員的培訓(xùn)效果。結(jié)果:兩組學(xué)員的得分有顯著差異，實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論:改良模擬訓(xùn)練箱較傳統(tǒng)模擬訓(xùn)練箱能更有效的提高培訓(xùn)者的婦科腔鏡操作技能，值得推廣。

腹腔鏡;基本技能;培訓(xùn);模擬訓(xùn)練;婦科

目前國(guó)內(nèi)腹腔鏡在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用日益廣泛，呈高速發(fā)展態(tài)勢(shì)，對(duì)高質(zhì)量的婦科腔鏡醫(yī)生需求量很大。我國(guó)的腹腔鏡技術(shù)專(zhuān)科培訓(xùn)尚處于起步階段，制度、章程有待不斷完善，培訓(xùn)效果也有待不斷提高［1］。

我院作為《衛(wèi)生部四級(jí)婦科內(nèi)鏡手術(shù)培訓(xùn)基地》，在學(xué)員培訓(xùn)過(guò)程中摸索出了一套有效、可行的經(jīng)驗(yàn)，今就如何使無(wú)腔鏡經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師快速、高質(zhì)量的由模擬訓(xùn)練培訓(xùn)階段進(jìn)入到臨床實(shí)踐培訓(xùn)階段介紹我院的培訓(xùn)方法。

一、材料和方法

(一)材料。

普通腹腔鏡訓(xùn)練箱;階梯訓(xùn)練箱(在普通訓(xùn)練箱內(nèi)置入自制樓梯狀三階梯平臺(tái)，高度差為5cm，三階梯平面面積均為15cm×20cm，三階梯平面以女性骨盆兩側(cè)髂棘間徑23-26cm，骶恥外徑18-20cm為參考依據(jù)，模擬女性盆腔立體空間，沿箱體縱軸兩側(cè)各置一個(gè);腹腔鏡操作系統(tǒng)一套;模擬訓(xùn)練器械若干。

(二)研究對(duì)象和方法。

我院培訓(xùn)基地進(jìn)修醫(yī)生40名，隨機(jī)分為2組，階梯訓(xùn)練組(使用階梯訓(xùn)練箱訓(xùn)練)及普通訓(xùn)練組(在普通訓(xùn)練箱箱底平面訓(xùn)練)。納入標(biāo)準(zhǔn):均為女學(xué)員，無(wú)腹腔鏡技術(shù)基礎(chǔ)，有3年以上婦科臨床工作經(jīng)驗(yàn)，40歲以下。均采用2人一組輪流訓(xùn)練的方式，一人持鏡一人練習(xí)，每人每天總練習(xí)時(shí)間120分鐘，為期2周。

訓(xùn)練內(nèi)容包括:拾物訓(xùn)練、定位訓(xùn)練、剪切訓(xùn)練、分離訓(xùn)練、打結(jié)訓(xùn)練、縫合訓(xùn)練［2］。

模擬訓(xùn)練后進(jìn)入臨床測(cè)試，內(nèi)容為腔鏡下腹膜縫合，選子宮次全切及子宮全切術(shù)后患者，學(xué)員上臺(tái)進(jìn)行腹腔鏡下腹膜縫合。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)及術(shù)后錄像回放評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括以下三方面:(1)操作時(shí)間滿(mǎn)分30分:10分鐘之內(nèi)完成30分，每延長(zhǎng)2分鐘扣3分。(2)動(dòng)作質(zhì)量滿(mǎn)分40分:進(jìn)針?lè)较虿划?dāng)損傷腹膜后組織導(dǎo)致出血者立即結(jié)束考核總分記0分;任何環(huán)節(jié)用力不當(dāng)撕扯破腹膜扣20分;縫線打死結(jié)導(dǎo)致不能繼續(xù)縫合者一次扣20分;不能自如控制針線所導(dǎo)致的動(dòng)作不連貫(如不能按意愿一次準(zhǔn)確夾持針并調(diào)整針尖方向，或夾持針后滑脫)每次扣2分。(3)縫合質(zhì)量滿(mǎn)分30分:以針間距1cm，進(jìn)針點(diǎn)距腹膜邊緣0．5cm為標(biāo)準(zhǔn)，每處不合標(biāo)準(zhǔn)扣2分。以上各項(xiàng)評(píng)分細(xì)則，國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，均以我院多年來(lái)培訓(xùn)學(xué)員經(jīng)驗(yàn)并參照學(xué)員反饋意見(jiàn)，為依據(jù)而設(shè)定。

數(shù)據(jù)以(Mean±SD)表示，用SPSS 13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組臨床評(píng)分比較采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)。

二、結(jié)果

考核成績(jī)比較:使用改良的階梯訓(xùn)練箱的階梯訓(xùn)練組在操作時(shí)間明顯短于普通訓(xùn)練組，縫合質(zhì)量和縫合效果得分明顯高于普通訓(xùn)練箱訓(xùn)練組(見(jiàn)附表)。說(shuō)明在三維空間操作的方位感，操作時(shí)的力量控制和用力方向把握方面階梯訓(xùn)練法明顯優(yōu)于普通訓(xùn)練組，可全面模擬婦科腔鏡真實(shí)手術(shù)，從而有助于無(wú)腔鏡經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師快速提高操作技巧以進(jìn)入到臨床實(shí)踐培訓(xùn)階段，對(duì)初學(xué)者來(lái)說(shuō)是有效簡(jiǎn)便的訓(xùn)練方法。

附表采用不同訓(xùn)練箱考核成績(jī)比較

三、討論

在我國(guó)，有相當(dāng)一部分醫(yī)學(xué)院校開(kāi)展的手術(shù)學(xué)教學(xué)方式仍然建立在傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)技能培訓(xùn)模式上，較少涉及微創(chuàng)外科領(lǐng)域，醫(yī)學(xué)生在學(xué)校基本未得到腹腔鏡手術(shù)操作的訓(xùn)練，甚至可獨(dú)立進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)師中也有人尚未參加過(guò)培訓(xùn)，缺乏術(shù)前的基本訓(xùn)練練習(xí)。造成這種局面的原因一方面是由于經(jīng)費(fèi)不足、培訓(xùn)中心及老師有限、訓(xùn)練設(shè)備昂貴;另一方面是因?yàn)槿狈σ?guī)范化的手術(shù)訓(xùn)練器和標(biāo)準(zhǔn)，阻礙了部分手術(shù)的推廣和應(yīng)用［3］。腹腔鏡手術(shù)的操作方式與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)不同，醫(yī)生必須一邊看著顯示器的二維圖像，一邊克服“鏡像效應(yīng)”和缺乏觸覺(jué)反饋的困難完成手術(shù)，對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求更高。特別是近幾年單孔腹腔鏡手術(shù)興起，所有的器械都通過(guò)臍部一個(gè)切口通道進(jìn)入腹腔進(jìn)行操作，更增加了手術(shù)的難度［4］。

我院培訓(xùn)主要有兩個(gè)大階段，第一階段為模擬器訓(xùn)練及考核，第二階段為臨床手術(shù)訓(xùn)練及考核，第一階段考核合格才可進(jìn)入第二階段。但在以往的培訓(xùn)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)第一階段中成績(jī)優(yōu)良的學(xué)員與成績(jī)中等的學(xué)員相比，在第二階段的表現(xiàn)差別并不大。我們對(duì)此進(jìn)行了探索，技能的獲得分三個(gè)階段:認(rèn)知階段、整合階段和自覺(jué)階段［5］。認(rèn)知階段外科醫(yī)師獲得了手術(shù)關(guān)鍵步驟的理論知識(shí)。整合階段，受訓(xùn)者的手術(shù)操作步驟分明，非常講究技術(shù)性，很少有連貫性，水平也不太穩(wěn)定。隨著時(shí)間推移，通過(guò)練習(xí)和接觸，受訓(xùn)者獲得順利完成手術(shù)任務(wù)的心理運(yùn)動(dòng)技巧到達(dá)自覺(jué)階段，此時(shí)完成手術(shù)任務(wù)幾乎不需要認(rèn)知上的灌輸，變得自覺(jué)。成績(jī)優(yōu)異的學(xué)員只是在箱式訓(xùn)練時(shí)較快的進(jìn)入了第三階段即自覺(jué)階段，遺憾的是，由于普通訓(xùn)練箱的的訓(xùn)練平面在箱底，是二維的，基于其上的訓(xùn)練所形成的空間感及方向感與婦科臨床手術(shù)的需要不符合，從而導(dǎo)致所有學(xué)員進(jìn)入臨床操作訓(xùn)練后又回到了認(rèn)知階段。

腹腔鏡技術(shù)學(xué)習(xí)的模擬訓(xùn)練方法主要有訓(xùn)練箱模式、動(dòng)物模式、虛擬現(xiàn)實(shí)模式，其各有優(yōu)缺點(diǎn)，比如虛擬現(xiàn)實(shí)方式造假太高不適合大面積推廣，動(dòng)物模式價(jià)格較貴、過(guò)程復(fù)雜、可重復(fù)性差［6］，綜合考慮我們選擇我們對(duì)訓(xùn)練箱進(jìn)行改良，兩側(cè)加階梯裝置，可提供與人體盆腔相似的空間感;采取兩人一組，持鏡者與練習(xí)者輪流替換的方式訓(xùn)練，即減少了訓(xùn)練者的模擬操作與臨床手術(shù)操作的差異，又使持鏡者對(duì)空間感有更精準(zhǔn)的把握，通過(guò)兩個(gè)位置的體會(huì)，可得到更好的培訓(xùn)效果。

腹腔鏡操作技術(shù)熟練、精確程度目前沒(méi)有統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，我們認(rèn)為在訓(xùn)練儀中的操作水平不能替代實(shí)際操作能力，我們采用真實(shí)的臨床操作，并對(duì)操作提供相對(duì)量化、統(tǒng)一的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，能夠很好的對(duì)學(xué)員提供一個(gè)學(xué)習(xí)曲線及評(píng)價(jià)平臺(tái)。我們通過(guò)腹膜縫合評(píng)分法判斷其效果，理由如下:(1)安全保質(zhì)，解剖簡(jiǎn)單、不涉及重要器官且縫合動(dòng)作單一，由初學(xué)者操作相對(duì)安全;手術(shù)結(jié)尾時(shí)進(jìn)行縫合從而不會(huì)因?yàn)閷W(xué)員參與培訓(xùn)而影響手術(shù)質(zhì)量。(2)統(tǒng)一性強(qiáng)，不同患者腹膜解剖結(jié)構(gòu)差異小，導(dǎo)致縫合的難度差異小。(3)空間感全，盆腔類(lèi)似一個(gè)漏斗，縫合路線類(lèi)似于一個(gè)U字形放入漏斗，U的兩端是卵巢固有韌帶斷端腹膜，U的底端是宮頸殘端或陰道殘端的位置，絕大部分婦科手術(shù)都是在這個(gè)范圍內(nèi)操作的;縫合又要求在U線的每個(gè)點(diǎn)上有局部的空間感及精細(xì)的操作技巧。所以我們認(rèn)為縫合腹膜過(guò)關(guān)是可以開(kāi)始進(jìn)行下一步手術(shù)培訓(xùn)的標(biāo)志，本實(shí)驗(yàn)中階梯訓(xùn)練組取得了優(yōu)于普通組的成績(jī)。

階梯訓(xùn)練法即具有傳統(tǒng)箱式訓(xùn)練法經(jīng)濟(jì)、易推廣的優(yōu)點(diǎn)，又達(dá)到了模擬場(chǎng)景更加逼真，能真實(shí)地訓(xùn)練手術(shù)醫(yī)師在腹腔鏡手術(shù)中的空間感、方向感及動(dòng)作手感的效果;在實(shí)踐中可縮短培訓(xùn)時(shí)間，提高培訓(xùn)質(zhì)量，值得推廣。

［1］王文營(yíng)，張道新，田野．泌尿外科內(nèi)鏡教學(xué)與規(guī)范化培訓(xùn)［J］．醫(yī)學(xué)教育，2012，11(9):726-727．

［2］李璽，郭衛(wèi)平，陳圖鋒，等．普通外科實(shí)習(xí)生進(jìn)行腹腔鏡基本功培訓(xùn)的探討［J］．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2012，1:76-78．

［3］鄭晨，宋成利．腹腔鏡手術(shù)模擬訓(xùn)練系統(tǒng)的研究現(xiàn)狀與分析［J］．中華消化外科雜志，2012，11:397-400．

［4］Subramonian K，DeSylva S，Bishai P，Thompson P，Muir G．Acquiring surgical skills:a comparative study of open versus laparoscopic surgery［J］．Eur Urol，2004，45:346-351．

［5］李秀華，李智．簡(jiǎn)易腹腔鏡模擬訓(xùn)練裝置［J］．中外醫(yī)療，2010，29(26):173-173．

［6］張巧玉，成爭(zhēng)先，張宏珍，等．?huà)D科腹腔鏡手術(shù)教學(xué)方法的探討［J］．醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8(11):1414-1415．

The Effect of Improved Gynecological Laparoscopic Training Box

Li Lifang1，F(xiàn)eng Han2，Wen Zhongyong1，et al
(1．Nanhai Hospital Affiliated to Southern Medical University，F(xiàn)oshan 528200，Guangdong，China; 2．Jingdezhen First People＇s Hospital，Jingdezhen 333000，Jiangxi，China)

Objective:To evaluate the effect of improved gynecological laparoscopic training box．Methods:40 students were random ly divided into two groups，the experimental group used improved gynecological laparoscopic training box，while the controlgroup used the traditional gynecological laparoscopic training box．Result:The scores of the experimental group were significantly better than the those of the controlgroup．Conclusion:Compared with the conventional training box，improved boxmore effectively improve students＇gynecological laparoscopic operation skills．

Laparoscopy;Basic skills;Training;Simulation training;gynaecology

G72

A

1002-1701(2015)02-0088-02

2014-05

李莉芳，女，學(xué)士，主任醫(yī)師，研究方向:婦科微創(chuàng)手術(shù)和婦科腫瘤。

*通訊作者

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．02．046