中美小兒外科醫師培訓的比較研究

單炯，吳曄明，潘偉華，劉世萍

(上海交通大學醫學院附屬新華醫院，上海200092)

●教育管理

中美小兒外科醫師培訓的比較研究

單炯，吳曄明*，潘偉華，劉世萍

(上海交通大學醫學院附屬新華醫院，上海200092)

中美兩國小兒外科醫師培訓的歷史、模式、計劃與要求都存在很大差別。通過兩者比較，討論我國兒外科醫師培訓中存在的一些問題，并借鑒美國培訓的優點提出建議。

小兒外科;醫師培訓

一、歷史

美國兒外科醫師培訓源于第一次世界大戰后。1937年，波士頓兒童醫院外科主任Ladd開展了首個針對兒外科醫師的正規培訓項目［1］。一批諸如Orvar Swenson，William Clatworthy等兒外科先驅，先后經由培訓分赴美國各地復制該培訓模式，至二次世界大戰后，全美已先后成立十余處兒外科培訓點。鑒于各大醫院及醫學院仍在不斷申請或嘗試建立新的兒外科培訓點，1965年Glatworthy經由美國兒科學會(AAP)外科分會成立相關教育委員會以統一各培訓點培訓要求，僅有11家單位符合培訓要求;同一時間，美國外科學會(ABS)也在積極籌劃成立兒外科專業學會，1975年隨著第一次兒外科專業準入(執業執照)考核實施，全美兒外科學會(APSA)也由兒科學會(AAP)轉入全美外科學會，相關培訓計劃也逐漸轉由外科學會統籌，至2010年全美包括加拿大有兒外科醫師培訓點49處。美國的兒外科住院醫師培訓日臻完善。師資隊伍訓練有素，培訓項目包括培訓結構、管理、評估和認證始終保持高標準［2］。

在我國，小兒外科起于50年代初，馬安權、佘亞雄、張金哲、童爾昌等小兒外科先驅受到歐美國家的影響，在國內開始從事小兒外科專業。五十年代中期，北京、上海、天津、武漢等地具備了相當規模的兒外科病區，但基本上以小兒普外科為主。直到七十年代，陸續成立小兒骨科、小兒泌尿外科、小兒心血管外科專業。1980年，中華醫學會兒科學會小兒外科學組成立。至此，我國的兒外科醫師培養更趨于正規化、專業化。在上海，兒外科住院醫師規范化培訓開始于1988年。當時的住院醫師以醫院職工身份在本院接受培訓，且主要是本科學歷者。2005年，上海交通大學醫學院試點開展高校統一管理附屬醫院的住院醫師規范化培訓工作，明確規定不同學歷的住院醫師都必須接受規范化培訓。2010年，上海市住院醫師規范化培訓在全市范圍內正式啟動，住院醫師由原來的單位人變為“行業內社會人”，兒外科作為二級學科被列為住院醫師規范化培訓科目之一。

二、培訓模式

在美國要想成為兒外科醫師，學生需完成4年普通高等教育本科和4年醫學院教育，后由本人申請，經美國國家住院醫師選拔計劃(National Resident Match Program，NRMP)匹配成功，取得外科住院醫師資格，進入外科住院醫師培訓。經過3年外科住院醫師培訓并通過考試獲得外科獨立行醫資質，方可選擇兒外科專科培訓［3-4］。兒外科學會根據其專業未來對醫師數量的需求以及各培訓點的培訓能力提前公布每年招收的學員人數，欲參加培訓者首先需要通過全美兒外科學會教育委員會統一組織的遴選考試。完成2年兒外科專科醫師(fellow)培訓并經考核獲得小兒外科認證后可申請兒外科主治醫師(attending)職位。

在我國，臨床醫學專業除本科五年制以外，現行的研究生學制多樣化，包括三年制、五年制、七年制、4+4以及八年一貫制。在上海，2010年及以后的臨床醫學應屆畢業生，若選擇做兒外科醫師，首先需要通過經上海市衛計委認定的具有兒外科住院醫師規范化培訓基地的培訓醫院自行組織的招錄考試，錄取后接受為期3年的培訓，經培訓并通過上海市住院醫師規范化培訓結業綜合考試，獲得兒外科住院醫師規范化培訓合格證書，方可以單位人身份被有兒外科專業的醫療機構正式招錄為職工。2014年起，上海市衛計委即將對全市的兒外科專科醫師培訓基地進行認證，專科培訓啟動意味著現已獲得住院醫師培訓合格證書的兒外科醫師，將以單位人或委托單位委托培養的身份，在通過認證的專科培訓基地接受為期3年的兒外科專科醫師培訓。

三、培訓計劃及要求

從文字表述而言，培訓計劃及要求是中美兩國在兒外科醫師培訓中最為接近的內容，但具體實施中卻存在著顯著的差異。

全美的兒外科專科培訓計劃至少為2年，而國內卻存在不同選項。由于前面提到的研究生學制多樣化問題，上海現有的四家兒外科住院醫師培訓醫院根據受訓者的研究生學歷背景，對培訓細則規定的3年培訓期均相應縮減(見附表)。

在培訓要求上，對中美2位培訓醫師的培訓記錄進行比較。Dr．Mak，MD，2007年7月至2009年6月，于美國芝加哥大學兒童醫院，接受兒外科專科培訓。鄔醫生，兒外科臨床七年制碩士畢業，2010年8月至2012年7月，于上海交大醫學院附屬新華醫院，接受兒外科住院醫師培訓。通過比較，兩者在培訓期間以主刀或一助完成的手術例數及各類手術比例如下(見圖1、圖2)。

附表新華、兒中心、兒童、兒科醫院對研究生學歷受訓者培訓期規定

圖1 中美兒外科醫師培訓階段各類手術例數比較

圖2 中美兒外科醫師培訓階段各類手術比例比較

如圖可見，美國醫師的手術例數較我國醫師多。從手術疾病譜比較，兩位醫師完成的手術都以腹部和小兒普外手術為主。美國醫師接診的創傷病人明顯高于我國，而我國兒外科醫師的泌尿外科手術量高于美國。由于兩國學科設定的區別，我國兒外科醫師在住院醫師培訓階段還接受小兒骨科和小兒神經外科的培訓。兩位醫師在內鏡、小兒心胸外科、小兒頭頸外科的手術量在各自總手術量所占比例較接近，但在內鏡方面，我國醫師的學習內容相對單一，僅有胸腔鏡、食管擴張、膀胱鏡的操作記錄，而美國醫師還有食管鏡、喉鏡/支氣管鏡、結腸鏡和乙狀結腸鏡的操作記錄。

四、問題

美國模式始終由專業學會為主導，更多地體現專業的要求，同時在受訓醫師能力考核上做到全國統一，杜絕地區差異;反觀國內兒外科培訓，培訓主體為各地衛生監管機構，并責成相關地方學會制定培訓計劃、考核指標并組織準入考核。雖然在短期內這一模式有利于調動現有資源實現專業培訓，然而卻難以克服長期以來已形成的地區差異，長此以往，兒外科醫師臨床能力的地區差異將進一步加劇，根本上阻礙了國家正在組織實施的醫師流動政策。

值得指出的是，由于全美專科醫師平均薪資水平明顯高于普外科，少有專科醫師招收不足的現象，從而保證專科醫師的臨床業務能力。國內目前的兒外科醫師培訓處于相對尷尬的境況。兒外科住院醫師的培訓過早專業化，受訓對象來源不一且遴選局限于各培訓機構，沒有統一的遴選標準。為照顧不同學歷受訓對象，對住院醫師培訓年限采取了區別對待，從而缺乏統一的培訓計劃。可以想像，短時間的培訓計劃最終導致的是受訓者臨床積累匱乏進而降低培訓質量。何況國內目前普遍重視的醫學研究生教育均傾向于科學學位(phD)，碩士、博士共計6年的研究生階段很少接觸臨床病例，因此，根據學歷縮減培訓期的做法顯然是不合理的。更嚴重的是，由于一些培訓單位錯誤地將受訓對象視為廉價勞動力，故爭相招收的學員數超過自身培訓容量，造成受訓者主管床位數降低，上述狀況最終都將影響培訓質量。

中美兩國的兒外科專科醫師準入機制上的本質區別，導致兩者在培訓要求上幾乎沒有可比性，這可以從Dr．Mak和鄔醫生完成的手術難易程度中看出。如前所述，由于美國的兒外科醫師已經過3年外科住院醫師培訓且具備外科醫生資質，其臨床技能可以在很多大手術中擔任主刀或一助。而我國的兒外科培訓過早專業化，缺少3年的外科住院醫師經歷，一部分住院醫師在培訓第一年尚未考取國家執業醫師資格，因此，即使有擔任主刀或一助的機會，也往往以闌尾切除術、體表腫塊切除術等手術為多，而在其他如腫瘤或腔鏡手術以及一些大手術中只能擔任二助或三助。

五、建議

2014年伊始，國家七部委聯合發文，在《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》中，明確指出，到2015年，各省(區、市)全面啟動住院醫師規范化培訓工作;到2020年，基本建立住院醫師規范化培訓制度，所有新進醫療崗位的本科及以上學歷臨床醫師均接受住院醫師規范化培訓［5］。

在醫療體制改革的大背景下，著眼于我國國情，較之起步、規范及完善經歷近半個世紀的美國模式，我國的兒外科專科醫師培養方案實難做到一步到位，需要對我國現有的傳統培訓模式進行規范，多管齊下，穩步推進。

第一，在當前住院醫師規范化培訓試點工作推進過程中，逐步將培訓主體由各地方衛生主管或監管機構轉移至全國性專業學會統籌(如中華醫學會兒外科分會)，從而實現真正意義上的全國統一標準，杜絕不符合培訓資格或條件的培訓機構由于地方行政因素而招收學員并最終賦予其專科執業資質，從而保證受訓人員具備基本統一的臨床水準參與專科執業。

第二，臨床醫學研究生教育多樣化的現狀應得到重視。尤其是科學學位與專業學位研究生培養后的不同走向應進一步明確。單一科學學位(phD)獲得者不得從事臨床醫療執業。長學制醫學臨床教育是國際通行的做法，臨床醫學博士培養的嚴進嚴出有助于從醫學生的遴選階段即保證較高水準。另外，上海市推行的“臨—住項目”:5年制本科畢業后，接受3年住院醫師規范化培養和專業學位碩士研究生教育相結合，在培訓結束后同時取得國家執業醫師資格證書、住院醫師規范化培訓合格證書、碩士研究生畢業證書和碩士學位。這是專業學位研究生教育的改革創新，有待在今后的實踐中探索與完善。

第三，不僅是美國，國外普遍將兒外科培訓列入專科培訓階段，換言之，只有具備大外科執業資質的住院醫師方具備申請兒外專科培訓的資質［6］。我國地域廣闊，大量的縣一級醫院并不具備實施兒外科手術的醫療能力，事實上，一部分普外科醫師以成人手術的規范錯誤地進行兒外科手術、成人泌尿外科醫師實施兒童泌尿系統的整形手術，骨科醫師不顧兒童生長發育的特點對兒童實施無差別手術，此種現象不勝枚舉。要改變這一現狀，只有通過規范兒外科專科培訓方能達成。但是，兒外科醫師培訓過早專業化所導致的執業范圍狹窄，不適合地方性或綜合性醫院執業。只有在獲得外科執業資質的住院醫師中進一步培訓兒外科專科醫師，才能根本上解決上述困境。因此，是否逐步取消兒外科住院醫師培訓基地，而將兒外科作為外科住院醫師培訓結束后的一個專科醫師培訓學科，值得思考。

第四，重視專科醫師的勞動價值，提高專科醫師收入水平。專科醫師培養的投入成本決定了其勞動價值，如果缺乏必要的補償機制，上述建議均不可能得到有效的實施效果。以美國為例，其專科醫師年收入水平普遍較其相關大科醫師高三分之一，從而有助于提高專科醫師的遴選水準。當然這牽涉到醫療定價、全民健保以及相關補償機制的完善，需要政府部門統籌實施。

［1］Moritz M．Ziegler．Pediatric Surgical Training:An Historic Perspective，a Formula for Change［J］．Journal of Pediatric Surgery，2004，39:pp1159-1172．

［2］Haile T．Debas，Barbara L．Bass，Murray F．Brennan，et al．American Surgical Association Blue Ribbon Committee Report on Surgical Education:2004［J］．Annals of Surgery，2005，241:1-8．

［3］Ajit K．Sachdeva，Richard H Bell，L．D．Britt，et al．National Efforts to Reform Residency Education in Surgery［J］．Academic Msdicine，2007，82:1200-1210．

［4］Richard H．Bell Jr．Graduate Education in General Surgery and Its Related Specialties and Subspecialties in the United States［J］．World JSurg，2008，32:2178-2184．

［5］關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見［Z］．國衛科教發［2013］56號．

［6］C．Driller，A．M．Holschneider．Training in Pediatric Surgery-A Comparison of 24 Countries in Europe and Other Countries Around the World［J］．Eur JPediatr Surg，2003，13:73-80．

Com paring Training for Pediatric Surgeon in US and China

Shan Jiong，Wu YeMing，Pan WeiHua，et al
(Xin Hua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，200092，Shanghai，China)

Trainings for pediatric surgeon are hugely different in their histories，models，planning and requirements．To resolve the issues concerning pediatric surgeon training in China are discussed，recommendations aremade with reference to strengths of American model．

pediatric surgery;training

G72

A

1002-1701(2015)02-0029-03

2014-08

單炯，女，兒科學碩士，主治醫師，研究方向:住院醫師規范化培訓教學管理。

*通訊作者

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．02．016