江蘇省中醫藥系統多專業一體化診療模式實施情況調查報告
——兼談對中醫藥系統多專業一體化診療模式的思考

黃亞博 馮廣清 陳 寧 商 璐

（江蘇省中醫藥發展研究中心，江蘇南京210029）

近年來，江蘇省中醫藥系統不斷探索深化醫改的新舉措、新方法，積極順應醫學模式的轉變和廣大人民群眾的需求，從中醫整體觀思維角度出發，充分發揮中醫藥特色優勢，首創并推廣了中醫藥多專業一體化綜合診療服務，形成了“醫生圍著病人轉，診療圍著疾病轉，科室圍著療效轉，行政圍著臨床轉”的醫療服務新模式。2012年5月，國家中醫藥管理局正式發文在全國中醫系統全面推廣江蘇多專業一體化診療服務模式，并將此納入了新一輪中醫醫院等級評審指標體系。為全面掌握全省中醫院、中西醫結合醫院開展多專業一體化診療服務情況，更好地總結推廣一體化診療服務平臺建設經驗，積極促進江蘇中醫藥事業的特色化發展，2014年江蘇省中醫藥發展研究中心面向全省中醫藥系統組織開展了多專業一體化診療服務模式實施情況調查。

1 調查對象、方法與內容

調查對象為江蘇省中醫藥系統各二級以上中醫醫院、中西醫結合醫院。調查方式采用調查表填報法和實地調查訪談法。調查的主要內容為各醫院多專業一體化診療服務平臺的名稱、建立時間、納入平臺的主要優勢病種、主要依托專科基本情況、對一體化診療服務的優勢評價、多專業一體化診療團隊的組建方式、診療團隊的人員隊伍情況、平臺建設中發現的問題和建議以及下一階段的建設構想等。

2 調查結果

2.1 總體情況 從總體來看，全省各地均十分重視多專業一體化診療服務模式的推廣實施。各中醫院、中西醫結合醫院根據各院實際情況和自身優勢，以特色專科和重點學科為依托，因地制宜，積極探索，不斷優化思路，大膽創新實踐，切實加強了多專業一體化診療服務平臺建設，取得了顯著成效。截至2014年5月，全省共有72家中醫院和中西醫結合醫院實施了多專業一體化診療服務模式（地區分布情況見表1），共建立院內示范型重點多專業一體化診療服務平臺102個，還有18個平臺正在積極籌建之中。

表1 江蘇省中醫藥系統開展多專業一體化診療服務的醫院地區分布概況

2.2 平臺主要依托專科基本情況 已建立的102個多專業一體化平臺依托的主要專科均為各級重點和特色專科，其中國家臨床重點專科或國家中醫藥管理局重點專科17項，省級重點專科14項（國家級重點專科均為省級重點專科，數據不重復統計，下同），市級重點專科24項，縣級重點專科6項，其他特色專科41項。

2.3 平臺參與的專業情況及人員情況 根據102個平臺調查表填寫數據統計，除主要依托專科外，平均每個平臺涉及其他相關主要專科（專業）數6個。平均每個平臺涉及中醫專業人員10-11名、中西醫結合專業人員2名、西醫專業人員7-8名、醫技及其他相關人員2-3名。臨床醫療人員中，平均每個平臺擁有高級職稱人員6-7名，其中正高2-3名，副高4-5名，中級和初級職稱各5-6名。

2.4 多專業一體化診療團隊組建方式 對多專業一體化診療服務平臺團隊組建方式的調查顯示，102個平臺中，其團隊各專業成員集中在同一科室（中心、平臺），即采取緊密型組建方式的有27個平臺，占26.4%；分散在各科，即采取松散型組建方式的有75個平臺，占73.6%。

圖1 江蘇省中醫藥系統102個多專業一體化診療團隊組建方式

2.5 平臺優勢評價 102個平臺調查表反饋數據中，對多專業一體化診療與非多專業一體化診療存在的優勢進行評價的共有93份。反饋數據表明，多專業一體化診療服務模式在臨床工作效率提高、患者滿意度提升、療效提高、療程縮短、醫療費用降低等方面均具有不同程度的優勢。按優勢程度排序依次為：（1）患者滿意度提升；（2）療效提高；（3）臨床工作效率提高；（4）療程縮短；（5）醫療費用降低。統計數據詳見表2。

表2 對多專業一體化診療服務模式的優勢評價

2.6 平臺優勢病種分析 關于多專業一體化診療平臺納入治療的優勢病種情況，調查組對平臺的前5種主要優勢病種情況進行了調查。結果102個多專業一體化診療平臺中，88個平臺提供了優勢病種納入情況數據，共填報215條優勢病種記錄，共涉及優勢病種75種，填報頻次前10種的優勢病種情況見表3。

表3 納入多專業一體化診療服務平臺的前10種優勢病種

3 分析討論

調查表明，多專業一體化診療模式在全省中醫藥系統已全面開展，已有72家中醫院和中西醫結合醫院實施了多專業一體化診療模式，取得了階段性顯著成效。

3.1 管理創新推動模式創新 近幾年來，江蘇衛生和中醫藥管理部門主要從以下幾個方面進行了探索和嘗試[1-2]。一是加強頂層設計。2010年，江蘇省中醫藥局提出了從“以病人為中心”向“以健康為中心”、從“疾病治療模式”向“綜合防治模式”轉變的思路。2011年，倡導建立“多專業診療平臺”，開展一體化診療服務，實施中醫綜合治療。2012年，印發《關于在全省中醫醫院開展多專業一體化診療服務的意見》，全面推廣開展以中醫綜合治療為核心的一體化診療服務。2013年，印發《江蘇省中醫臨床診療中心建設與管理辦法》，開展診療中心建設，積極搭建中醫綜合治療平臺，推進中醫綜合服務的開展。在基層醫療衛生機構和綜合醫院倡導集中設置中醫診室，建立中醫綜合服務區。二是強化行政推動。連續2年將開展多專業一體化診療服務納入年度醫改目標任務，2013年還將基層醫療衛生機構和綜合醫院建立中醫綜合服務區、中醫醫院設立中醫綜合治療區（室）列入衛生綜合目標考核體系。此外，還建立中醫技術應用通報制度，對中醫醫療機構中醫技術項目開展數、中醫非藥物療法人次數等每半年進行1次通報。三是注重持續改進。在多專業一體化診療探索實踐中，強化綜合治療的效果評價，對疾病診治療效、病人的就醫感受、人力成本投入、衛生經濟學等進行分析，及時研究解決實施過程中的問題，建立動態管理和持續改進機制，確保中醫綜合治療工作科學、有序、持續開展。四是切實強化機制建設。在實施多專業一體化診療服務中，各中醫醫療機構強化機制建設，探索建立了一系列相關具體管理制度。

3.2 專科優勢帶動整體發展 近些年來，江蘇大力實施名院、名科、名醫“三名”戰略，堅持以提高臨床療效和專科學術水平為核心，以重點專科建設為切入點，大力實施中醫藥專科高峰建設，全面帶動全省中醫藥學科建設。目前全省各級中醫院、中西醫結合醫院基本都擁有一定數量的國家、省、市（縣）級中醫重點（特色）專科，初步形成了專業覆蓋齊全、地區分布合理、中醫特色突出、專科優勢較強、運行機制良好的中醫專科體系，促進了中醫院的發展和特色優勢的發揮。實踐表明，加強中醫專科建設是提高中醫臨床水平的重要途徑，是弘揚中醫藥特色優勢的窗口，是中醫藥學科建設和中醫藥學術發展的基礎，是促進中醫醫療機構內涵建設的需要，也是滿足人民群眾對中醫醫療、養生、保健、預防、康復的需求。江蘇獨具特色的重點專科資源，已逐步成為江蘇中醫藥事業發展的品牌優勢。在實施多專業一體化診療服務中，江蘇省中醫藥系統各中醫院、中西醫結合醫院，牢牢抓住療效、服務和特色這三個要素，緊密結合自身實際和業務發展需要，堅持以重點專科為基礎，以大學科大協作為牽引，以特色病種為主線，整合多學科人才、技術、設備資源，組建以疾病鏈為紐帶的專科專病綜合治療中心，搭建一體化的診療平臺，以此帶動醫院整體發展。南京市中醫院以特色科室肛腸中心為龍頭，打造學科群，構建了獨具特色的多專業一體化診療服務模式，帶動了醫院的整體發展[3]。南京市中西醫結合醫院以特色專科瘰疬科為依托，綜合各臨床科室人員，組建了“頸部腫塊”多專業一體化診療團隊，建立了瘰疬（淋巴結結核）、痰毒（急性淋巴結炎）、痰毒（壞死性淋巴結炎）、惡性淋巴瘤以及甲狀腺、腮腺、頜下腺疾病等相關病種的多專業一體化診療服務平臺，緊密聯合臨床、醫技、康復等相關科室，對患者實施了中西醫多專業綜合治療，取得顯著成效。

3.3 模式創新展現平臺優勢 多專業一體化綜合診療服務的核心內容是通過醫院內部流程的改造和資源的有效整合，提供疾病診療的一站式服務，使患者在一個科室、一張病床上就能接受診斷、治療和康復等全程綜合醫療服務。江蘇倡導全省中醫藥系統各醫療機構以系統或病種為基礎，整合相關科室資源，建立多專業一體化綜合診療服務平臺，通過集中設置中醫診室，建立中醫綜合服務區，來開展中醫綜合治療。各單位換位思考，從患者看病就醫的體驗出發，積極改造服務流程，組建多專業醫護團隊，采取綜合診療措施，選擇最佳診療方案，為患者提供一體化的診療服務，從而更好地實現方便病人的目的。通過技術融合和科室整合，病人可以感受到與以往完全不同的流程，只需要排一次隊、繳一次費即可獲得全程的醫療服務，患者就醫滿意度大幅提升[1-2]。此外，多專業一體化診療模式實施后，臨床療效的提高、醫療效率的提高、診治療程的縮短、診療費用的下降，也直接提升了患者滿意度。

3.4 中西融合彰顯行業特色 在實施多專業一體化綜合診療服務模式中，江蘇省中醫藥系統充分發揮行業特色，大力推動中醫藥在疾病治療全程的參與，融合中西醫各種診療手段，全面為病人提供服務。如江蘇省中醫院實施了泌尿系結石一體化診療，根據患者病情和身體條件，充分發揮中醫藥和中西醫結合優勢，聯合各學科、各專業相關醫療人員，定制診療方案，通過中藥排石、針灸刺穴、體外沖擊波碎石、微創手術碎石、結石分析、中藥預防一體化診療，大大提高了患者的清石率。自2011年開始實施泌尿系結石一體化診療以來，完成例數700余例，均取得較好療效。無錫市中西醫結合醫院脾胃病多專業一體化診療整合中藥（內服、外敷、熏洗等）、針灸、西藥、普通手術、微創手術（腔鏡、介入）、內鏡治療、化療、放療等多種中西醫診療技術，組織制定了急性胰腺炎、腸梗阻、潰瘍性結腸炎等具有代表性的多專業一體化綜合診療方案（路徑），并在臨床實踐中不斷優化和完善。近3年來，該院重癥胰腺炎的搶救成功率接近100%，且相關并發癥逐年下降。該院燒傷多專業一體化診療已不再局限于單純的創面修復處理，而是針對燒傷患者病情及病程的不同階段，采用中醫藥整體觀治療，早期抗休克——加用中藥扶正祛瘀，進行臟器保護和控炎反應；中期創面修復——予以中藥外敷、中藥異種皮覆蓋；后期康復——對殘余創面、瘢痕防治、功能保護采用中藥浸浴、中藥外敷、三氧治療、畸形矯治、功能訓練等多種治療手段的融合，有效提高了臨床療效，助推學科發展。無錫市中醫醫院脊柱病中心通過實施多專業一體化模式，加強中西融合和資源整合，科室規模已由2011年的90張床位擴至目前的120張床位，收住病種趨向復雜化和高難度，疑難危重比例達11.7%[4]。

4 對中醫藥系統多專業一體化診療服務模式的思考

4.1 中醫藥系統多專業一體化診療服務模式實現了醫療服務觀念和模式的轉變

4.1.1 從“以疾病為中心”向“以病人為中心”再向“以健康為中心”的轉變 隨著醫學模式的轉變，從20世紀80年代到現在，醫療服務觀念逐步在由“以疾病為中心”向“以病人為中心”轉變，而近幾年又有觀點提出，要朝著“以健康為中心”的醫療服務觀念轉變。長期以來，現代醫學是以“疾病”為研究重點的，側重于研究人的 “病”，而忽略了研究病的“人”。“以疾病為中心”的醫療服務觀念中，完全以生理學的觀點來解釋疾病的變化，著重于疾病的診斷與治療，而不將患者視為完整的個體。而“以病人為中心”的醫療服務觀念，闡明了對患者的診治，應了解病人的生活特點與社會環境以及疾病產生的過程，形成較為系統的“以病人為中心”的治療思維方法。江蘇省中醫藥系統倡導開展的多專業一體化診療模式，堅持以病人為中心，以患者滿意目標，以療效提高為根本，這切合了醫療服務觀念由“以疾病為中心”向“以病人為中心”的轉變；與此同時，多專業一體化診療服務模式采用多專業協作的方式對患者的整體健康狀況實施全程干預，也順應了向“以健康為中心”的醫療服務觀念的轉變。

4.1.2 從“疾病治療模式”向“綜合防治模式”的轉變

隨著醫療服務觀念由“以疾病為中心”向“以病人為中心”再向“以健康為中心”的轉變，醫療服務模式也正由“疾病治療模式”向“綜合防治模式”轉變。而多專業一體化診療服務模式的實施，順應了這種轉變。非典、甲流等公共衛生事件已經充分證明，不能僅靠線性縱向治療，更需要“病原、疾病、人群、社會”這種“點、線、面、體”結合的綜合防治。醫改的重點之一就是要從注重疾病診治更多地轉向注重疾病防控。多專業一體化診療服務模式將預防醫學和康復醫學整合貫穿到診療的全程。多專業的協作參與，既強調治已病，又強調防傳變、治未病，進一步體現了模式的先進性。

4.2 中醫藥系統多專業一體化診療服務模式實現了診治主客體參與方式的轉變

4.2.1 診治主體：從單一化到團隊化 在多專業一體化診療服務模式中，采取了多專業專家共同協作的方式，提供多專業一站式醫療服務，讓病人同時得到多個學科專家的共同聯合會診，共同制定科學、合理的個體化治療方案，實現了單一化診療向團隊化診療的轉變，避免單一醫生、單一專科對患者治療的局限性。實施多專業一體化診療后，醫生不再以自己一技之長決定病人的治療，而是以多專業綜合門診、多專業討論和多專業聯合制定診療方案并定期修訂更合理、客觀且操作性較強的臨床指南為基本形式，通過多學科和多專業之間的深入交流與緊密合作，實現疾病診療理論、技術和經驗的全面融合，從而為每一個病人提供最佳的個體化診療方案及高質量的醫療服務。

4.2.2 診治客體：從群體化到個體化 世界衛生組織（WHO）在《迎接21世紀的挑戰》報告中指出，21世紀的醫學將從“疾病醫學”向“健康醫學”發展，從群體治療向個體治療發展。“個體化”思想正逐步滲入到醫學實踐中，將是未來醫學發展的方向[5]。如何實施個體化診療是醫學界共同關注的問題。中醫辨證論治是個體化診療模式的最佳典范，應該在中醫學術的大背景下探討個體化診療，只有把握辨證論治的精髓，才能更好地提高臨床療效。江蘇省中醫藥系統多專業一體化診療模式，積極發揮中醫藥特色優勢，充分體現了個性化治療理念，實現了群體化統一式治療向個體化特殊式治療的轉變。在多專業一體化診療服務中，充分發揮中西醫學各自的特色和長處，采取多學科、多專業專家共同參與診治，共同為患者定制個體化治療方案的形式，實施個體化治療，取得了顯著的療效。

4.3 中醫藥系統多專業一體化診療服務模式符合MDT診療模式和整合醫學的發展方向

4.3.1 中醫藥系統多專業一體化診療服務模式與MDT診療模式 MDT（多學科專家組，Multidisciplinary Team）診療模式是近10年來受到國內外特別重視和關注的一種診療模式，是指來自兩個以上不同學科的一組相對固定的專家，在固定的時間、固定的地方聚在一起針對患有某器官或系統疾病的病人進行討論，形成該病人診斷治療的決議，并由相應學科MDT成員執行。近些年來，歐美和澳大利亞等國家在癌癥的醫療體系中，廣泛實施了MDT模式。英國政府的醫療衛生部門早在1993年就將MDT模式應用于社區醫療衛生保健，英國NHS（National Health Service）在1996年把該模式寫入改善癌癥 （乳腺癌）預后的指南，1997年在結直腸癌、肺癌和上消化道腫瘤中推廣，在2000年的癌癥計劃書中重申該模式的重要性，在2007年頒布了關于腫瘤治療MDT模式的法律文件。由于MDT模式在癌癥診療過程中的重要作用，該模式現已在多種良性病中推行，包括糖尿病、卒中與神經康復、慢性阻塞性肺病和冠心病[6-7]。中醫藥系統多專業一體化診療服務模式符合MDT模式的發展方向，并且在具體實施中更加強調整體觀念，更加強調診治過程的綜合一體化，同時還突出了中西融合的優勢理念，實現了從“疾病治療模式”向“綜合防治模式”的全面轉變。

4.3.2 中醫藥系統多專業一體化診療服務模式與整合醫學 近年來，中國工程院院士樊代明在國內率先提出了整合醫學的概念[8]。整合醫學（Holistic Integrated Medicine）是將醫學各領域最先進的知識理論和臨床各專科最有效的實踐經驗分別加以有機整合，并根據社會、環境、心理的實際情況，以人體全身狀況為根本，進行修整、調整，使之成為更加符合、更加適合人體健康和疾病治療的新的醫學體系。樊代明指出，整合醫學同全科醫學是不一樣的，全科醫學是各專業的知識都會一點，但所會的每一個專業都是“小兒科”，只當是“萬金油”；而整合醫學是把各專業最好的知識加以整合，選擇最適合患者的診療措施，要當“十萬金油”、“百萬金油”。整合醫學是傳統醫學觀念的創新和革命，是醫學發展歷程中從專科化向整體化發展的新階段。這種觀念的變革不能簡單地視為是一種回歸或復舊，而是一種發展和進步。不僅要求我們把現在已知各生物因素加以整合，而且要將心理因素、社會因素和環境因素也加以整合；不僅需要我們將現存與生命相關各領域最先進的醫學發現加以整合，而且要求我們將現存與醫療相關各專科最有效的臨床經驗加以整合；不僅要以呈線性表現的自然科學的單元思維考慮問題，而且要以呈非線性表現的哲學的多元思維來分析問題，由單元思維向多元思維提升。通過這四個整合的再整合，從而構建更全面、更系統、更科學、更符合自然規律、更適合人體健康維護和疾病診斷、治療和預防的新的醫學知識體系。中醫藥系統多專業一體化診療服務模式切合了整合醫學發展方向，實際上就是整合醫學在臨床中的具體實踐，體現了全新醫學體系的先進理念。

[1] 江蘇省衛生廳，江蘇省中醫藥局.讓病人在一張病床上完成所有診療：江蘇中醫多專業一體化綜合診療服務的探索與實踐（上）.中國中醫藥報，2014-05-29（3）

[2] 江蘇省衛生廳，江蘇省中醫藥局.讓病人在一張病床上完成所有診療：江蘇中醫多專業一體化綜合診療服務的探索與實踐（下）.中國中醫藥報，2014-05-30（3）

[3] 陳延年，陳慶琳，趙楊，等.江蘇省中醫多專業一體化診療模式研究進展報告//黃亞博.新世紀江蘇省中醫藥學科發展報告.南京：江蘇科學技術出版社，2012：443

[4] 秦霞玉，王彬夫.中醫醫院多學科一體化診療服務探討.中國醫院管理，2013，33（12）：47

[5]王琦.未來醫學的發展方向——個體化診療.科學時報，2013-03-11（A3）

[6] 葉穎江，王彬.多學科專家組診療模式的組織和規范實施.中國實用外科雜志，2011，31（1）：22

[7] 鄭成中，余紅亞，牛杰，等.綜合性醫院多學科整體診療模式的構想.解放軍醫院管理雜志，2002，9（6）：509

[8] 樊代明.整合醫學縱論.重慶醫學，2014，43（29）：2393