創新臨床路徑管理模式效果評價*

俞桃英 端木琰 陳悠悠 石暐 吳靖平

臨床路徑（clinical pathway，CP）是指醫生、護士及其他專業人員針對某個病種或手術，以循證醫學為基礎，以預期的治療效果和成本控制為目的，所制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的最佳程序化、標準化醫療檢查和處置流程，并把全面質量管理和持續性質量提高作為監控手段整合到其中，用以減少康復延遲及資源浪費，使患者獲得最佳的醫療護理服務。它強調的是把傳統的彈性治療變為標準化、規范化的診療計劃[1]。臨床路徑是相對于傳統路徑而實施的。傳統路徑是不同地區、醫院及醫生針對某種疾病采用的治療方案，可能存在一定程度上的不統一性，與之相比，臨床路徑的實施大大降低了誤判的出現概率，避免了其隨意性，在達到相同預期治療效果的同時，可以縮短患者的平均住院日，降低醫療費用[2]。國外多年實踐表明，通過臨床路徑可以在保證醫療安全和規范性的同時，持續改進服務質量，保證資源合理有效使用，減少醫療資源的浪費，控制醫療費用增長[3]。臨床路徑自1996年引入我國，相繼在全國多地的醫院進行試點和實施應用[4]。特別是自2009年起，由政府主導的臨床路徑管理試點工作全面啟動[5]。原國家衛生部制定下發了《衛生部關于開展臨床路徑管理試點工作的通知》《臨床路徑管理指導原則（試行）》《關于“十二五”期間推進臨床路徑管理工作的指導意見》等多個指導性文件，在全國范圍內推進實施臨床路徑管理，至今已編制下發了400多個病種的臨床路徑，各地二級以上綜合醫院均已開始各病種的路徑管理，工作成效日益顯現。

本區自2009年開展臨床路徑管理試點工作以來，特別是2012年起進一步探索創新管理模式和方式，聯合醫保、合作醫療等部門采用激勵性路徑管理方式，嘗試將路徑管理質量效果與行政考核、質量管理、費用支付等掛鉤，提升臨床路徑工作監管水平和內容，促進相關醫療機構提高路徑管理工作數量質量。目前，已在全區4家綜合性醫院、1家專科醫院和1家社區衛生服務中心開展17個專業62個病種的臨床路徑管理，其中納入區級統一管理的重點病種達23個。實施路徑管理后，部分病種在工作效率（如平均住院時間）、經濟效率（如平均住院費用）及患者滿意度等多方面取得了明顯成效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年4月-2014年9月本區4家二級以上綜合性醫院的由區級重點監管的內科社區獲得性肺炎、外科腹股溝疝、婦產科自然臨產陰道分娩、兒科支原體肺炎4個病種的住院患者作為研究對象，以完成創新臨床路徑管理的6328例患者作為觀察組，未進入創新臨床路徑管理的2488例患者為對照組，兩組性別、年齡、入院病情等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 根據原衛生部的臨床路徑病種管理方案完善制定了適用于本區醫療機構的統一的創新臨床路徑管理病種文本，進一步明確各病種的納入和排除標準，保證路徑實施的規范性和一致性。觀察組按照社區獲得性肺炎、腹股溝疝、自然臨產陰道分娩、支原體肺炎的創新臨床路徑管理文本實施管理，在治療措施、輔助檢查、藥物應用、住院時間等方面嚴格按照創新臨床路徑實施要求進行。對照組則依據相關診療規范和日常治療用藥習慣完成相應診療工作。定期收集整理觀察組和對照組病例的相關數據，主要包括平均住院時間、平均住院費用、平均藥費支出、并發癥發生率、患者滿意度等效率、費用和滿意度指標，并進行匯總分析和比較研究。

1.3 統計學處理 所得各項指標均采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組醫療服務效率比較 在推進實施創新臨床路徑管理后，觀察組4個病種病例數均明顯高于對照組。實施創新臨床路徑管理后，觀察組平均住院時間較對照組縮短了5.35%~23.93%，其中，社區獲得性肺炎下降20.77%，腹股溝疝下降15.49%，自然臨產陰道分娩降幅為23.93%，支原體肺炎為5.35%，觀察組4個病種平均住院時間均低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組平均住院時間比較

2.2 兩組醫療費用比較 4個病種的觀察組較對照組的平均住院費用和藥費支出均有所下降。觀察組平均住院費用較對照組減少5.56%~15.62%，其中社區獲得性肺炎降低15.62%，腹股溝疝下降9.23%，自然臨產陰道分娩下降5.56%，支原體肺炎下降9.80%。觀察組比對照組藥品費用降低了8.81%~27.19%，其中，社區獲得性肺炎、腹股溝疝、自然臨產陰道分娩、支原體肺炎的藥品費用下降幅度分別為27.19%、12.86%、13.14%和8.81%。觀察組平均住院費用及平均藥費支出均低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組平均住院費用及平均藥費支出比較（x-±s）元

2.3 兩組醫療服務質量和患者滿意度比較 觀察組4個病種并發癥發生率均低于對照組，患者滿意度均高于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組并發癥發生率及患者滿意度比較 例（%）

3 討論

臨床路徑對疾病的入徑標準、住院時間、用藥規范以及檢查檢驗項目做了明確界定，因此通過臨床路徑管理能更進一步地配置和利用有限的醫療資源，提高利用效率，降低醫療成本，規范診療行為，通過實施合理有效的診療方案為患者提供更好的醫療服務。本研究也顯示，在實施創新臨床路徑管理后，4個病種在服務效率、服務質量、費用支出以及患者滿意度方面均有較為明顯改善，創新臨床路徑提高醫療服務質量、規范醫療服務行為以及減輕患者就醫負擔的作用進一步顯現。

在提高醫療資源利用和服務效率上，創新臨床路徑管理病例的平均住院時間較未實施路徑管理病例明顯縮短，從而提高了床位使用效率，在診療過程中，路徑管理還促使所涉及各部門間加強協同配合，增強醫護人員合作意識，提高了團隊的凝聚力和醫療服務整體效率。隨著住院時間的縮短和醫療服務行為的規范，也相應地避免了床位費等相關就醫費用增加和過度醫療行為的出現。同時，床位使用率和周轉次數的增加也進一步提高了醫療資源利用效率，減低單個病例醫療資源占用成本，有助于緩解“看病難”的問題。因此，實施創新臨床路徑可促進醫療資源的合理利用，縮短平均住院日，加快病床周轉次數，減少無效住院日，是一個充分循證和持續改進的精細化管理過程，可以保證醫院診療過程的完整性、科學性和系統性[6]。嚴記林等[7]的研究也表明，從入路徑的第1天開始，按病種設計最佳的醫療護理方案，根據病情合理安排住院時間、術前準備、術后護理等，減少不必要、不合理的診療行為，可以使醫療資源得到合理使用。

在提高醫療服務質量上，創新臨床路徑管理病例的并發癥發生率低于未實施路徑管理病例，由于創新臨床路徑是采用最優化和規范的醫療方案和程序，克服了醫護人員之間的技術水平差異和檢查治療的隨意性，創新臨床路徑下各項診療工作是有計劃、有步驟地進行，診療方案是建立在循證醫學基礎上的，是建立在最佳的臨床實踐和盡量實現患者期待基礎上的最佳方案，可以有效防止各類不規范診療行為，降低安全風險，保障臨床醫療安全[8]。同時，通過路徑管理病例的治療護理的結果和變異統計分析，可以不斷完善臨床路徑，以標準化的醫療文書及信息管理提高醫療質量管理水平[9]。

在減輕患者就醫負擔和提高患者滿意度上，創新臨床路徑管理病例的平均住院費、平均藥費支出2項指標均有所降低，藥占比也隨之有所降低，證明實施創新臨床路徑對控制住院費用過快增長具有一定作用。究其原因，主要有以下3個方面：一是實施創新臨床路徑后縮短了平均住院天數，相應減少了不必要的床位費、護理費、陪護費等相關費用支出，從而降低不必要的住院費用，有助于緩解“看病貴”的問題；二是以臨床路徑的實施為抓手，進一步規范診療流程，對患者住院全程用藥進行了合理細致的規范和界定，有效規范了臨床用藥行為，控制了藥費的不合理增長；三是實施創新臨床路徑規范了檢查和治療行為，避免了過度檢查和不必要診療項目，進一步降低了檢查診療費用。創新臨床路徑的實施與傳統醫療模式相比較，實現了住院患者診療過程的標準化、程序化、精細化管理，對降低醫療費用、縮短平均住院日有重要意義，是醫療方式的重大改進，不僅規范了醫療行為，提高了醫療服務質量和效率，而且也是控制不合理醫療費用增長的有效手段[10]。

正是通過實施創新臨床路徑管理規范診療行為、減輕就醫費用，相應地實施路徑管理組的患者滿意度有了明顯提高，從隨訪調查結果來看，患者滿意度提高主要原因是降低了住院天數、住院費用以及醫患間溝通更加順暢。住院費用降低一方面是由于縮短無價值住院時間，另一方面是由于規范醫務人員醫療行為，杜絕了亂檢查、亂開藥現象的發生，而患者滿意度的增加也與住院時間縮短、合理收費、較好療效以及創新臨床路徑管理模式實施促使醫患溝通加強有關。實施創新臨床路徑使住院過程中醫生與患者銜接緊密，體現了醫院以患者為中心的個性化、人性化服務理念[11]。因此，科學有效地實施路徑管理，可以有效地保證醫療質量，促使規范診療、合理收費的實現[12]。

同時，在路徑管理實施過程中還發現了一些問題：一是患者的依從性和配合度不夠，部分患者或家屬出于擔心病情反復、治療康復效果等原因，不愿進入路徑或要求延長住院時間，為路徑順利實施造成一定困難；二是臨床醫務人員尚未真正認識和理解實施創新臨床路徑管理的重要性，部分醫生認為實施路徑管理不但不符合自身多年用藥習慣，而且還限制了臨床思維方法，將病例納入路徑管理的主動性不夠；三是路徑管理質量有待提升，部分醫院由于信息化建設相對滯后，導致入徑病例的路徑管理質量尚未實現精細化控制管理，部分病例的路徑管理規范性還有欠缺；四是臨床路徑作為一種新型的醫療模式，目前還不能適用于所有的病種，如何使得創新臨床路徑能夠應用于復雜的病種和手術，尚需進一步探索[13]。

總之，通過探索實施創新臨床路徑管理模式后，區內醫療機構的醫療服務效率進一步提高，臨床診療行為不斷規范，醫療成本得到有效控制，醫院和科室醫療質量管理水平穩步提升。盡管還存在一些不足和缺陷，但通過不斷完善管理制度措施，改進創新管理方式方法，將會為路徑管理的進一步實施推廣做出更加有益的探索。

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