鈥激光碎石取石術(shù)治療泌尿結(jié)石臨床探討*

魏紅建 苗曉林 周振中 王順新 李鼎

泌尿結(jié)石也可稱為尿石，主要是在泌尿系統(tǒng)中因長期的尿液濃縮沉淀，最終在尿道、膀胱、輸尿管或腎等部位形成的顆粒狀或塊狀聚焦物[1]。該病在青壯年中的發(fā)病率較高，且呈現(xiàn)出不斷增長的趨勢[2]。據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，該病多見于男性，男女發(fā)病率之比為4~5∶1，且輸尿管、腎等上尿路的結(jié)石發(fā)病率不斷上升，膀胱等下尿路的結(jié)石發(fā)病率不斷下降[3]。目前，對該類疾病的致病機理仍存在一定的爭議，然而特效的預防機制也尚不成熟[4]。近年來，鈥激光碎石取石術(shù)對泌尿結(jié)石的診斷廣泛推廣開來，具有較好的取石效果。鈥激光碎石取石術(shù)是以釔鋁石榴石（YAG）為激活媒質(zhì)，摻敏化離子鉻（Cr）、傳能離子銩（Tm）、激活離子鈥（Ho）的激光晶體（Cr：Tm：Ho：YAG）制成的脈沖固體激光裝置產(chǎn)生的新型激光。目前廣泛應用于泌尿科、皮膚科、婦科等科室，具有微創(chuàng)、簡單、碎排一體化等優(yōu)勢，已在臨床體腔內(nèi)碎石治療中得到高度的認可，并作為一種碎石治療的金標準，降低了手術(shù)的危險性，也明顯緩解了患者的痛苦。本研究通過選取120例泌尿結(jié)石患者作為研究對象，探討鈥激光碎石取石術(shù)的臨床療效，其具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年4月-2015年1月本院接診的120例泌尿結(jié)石患者為研究對象，所有患者均進行了腎盂造影，并經(jīng)B超檢查或MRCP檢查證實為泌尿結(jié)石[5]。采用抽簽法將其分為觀察組及對照組，每組各60例。觀察組中男46例，女14例；年齡31~67歲，平均（44.3±5.5）歲；其中48例為輸尿管結(jié)石，8例為腎結(jié)石，4例為膀胱結(jié)石。對照組男45例，女15例；年齡30~67歲，平均（45.6±5.9）歲；其中50例為輸尿管結(jié)石，7例為腎結(jié)石，3例為膀胱結(jié)石。兩組的性別、年齡、結(jié)石部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者或家屬均知悉本次研究目的，自愿參與本試驗并簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）觀察組：采用國產(chǎn)愛科凱能30W鈥激光儀、經(jīng)脾腎鏡、輸尿管腎鏡、活檢鉗等進行診斷，麻醉方式選擇硬膜外腔以及蛛網(wǎng)膜下腔的聯(lián)合麻醉，經(jīng)尿道口分別將膀胱鏡鏡鞘、管鏡、尿道鏡置入其中，并調(diào)節(jié)好亮度、光源系統(tǒng)以及焦距，將吸附泵以及關(guān)注泵開放，連接輸尿管鏡充水連接管。確定結(jié)石位置后置入激光光纖，并在輸尿管腎鏡下進行觀察，光纖直徑范圍550~600μm，待光纖頭抵達結(jié)石，將功率調(diào)整為0.8~1.2 J/（5~10 Hz），在直視的情況下將小于3 mm的細小結(jié)石末以人工連續(xù)脈沖的方式進行沖洗粉碎，并將其取出。若結(jié)石部位受到增生息肉的阻礙，則可先對其采取鈥激光消融，再進行碎石。部分患者可在術(shù)中放置管，并六關(guān)觀察5 d~4周[6]。（2）對照組：采用常規(guī)的排石湯進行排石治療，藥方：地龍、車前子各10 g，滑石、海金砂各15 g，金錢草20 g。

1.3 觀察指標 （1）對觀察組行鈥激光碎石取石術(shù)的一次性取石情況進行分析，并分別記錄輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石以及膀胱結(jié)石的手術(shù)時間。（2）療效評價標準：治愈：結(jié)石均成功排出，所有臨床癥狀消失，術(shù)后經(jīng)B超及X檢查均未見結(jié)石；好轉(zhuǎn)：大部分結(jié)石成功排出，臨床癥狀有所改善，術(shù)后經(jīng)B超及X檢查可見結(jié)石明顯減少且呈下移趨勢；無效：結(jié)石未能成功排出，臨床癥狀無變化或有惡化趨勢，術(shù)后經(jīng)B超及X檢查未見改善[7]?？傆行?治愈率+好轉(zhuǎn)率。（3）對患者進行隨訪觀察，比較尿路感染、輸尿管穿孔、繼發(fā)性血尿、黏膜撕脫、輸尿管石街等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 鈥激光碎石取石術(shù)的結(jié)果分析 觀察組60例患者均一次性取石成功，輸尿管結(jié)石的手術(shù)時間平均（37.7±3.8）min，腎結(jié)石的手術(shù)時間平均（68.5±4.7）min，膀胱結(jié)石的手術(shù)時間平均（55.8±4.2）min。

2.2 兩組的治療效果比較 觀察組共58例（96.7%）治療有效，對照組共46例（76.7%）治療有效，觀察組明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=10.385，P<0.05），見表 1。

表1 兩組的治療效果比較 例（%）

2.3 兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組治療后均出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，觀察組的總發(fā)生率為3.3%，明顯低于對照組的20.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=8.086，P<0.05），見表 2。

表2 兩組的不良反應發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

在醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展之下，泌尿結(jié)石的治療措施也不斷改進，各種微創(chuàng)治療措施也得到了廣泛使用，鈥激光碎石取石術(shù)作為一種激光治療方案，具有微創(chuàng)、無痛等優(yōu)勢[8]。鈥激光屬于脈沖式激光，其波長為2.1 μm，是目前臨床最新型的一類手術(shù)方式，對泌尿結(jié)石患者進行鈥激光的治療原理主要是在軟光纖的傳輸作用上實現(xiàn)一種固態(tài)脈沖，使組織中的結(jié)石產(chǎn)生極高的吸收效果，并且在水分子的作用下可實現(xiàn)對軟組織的汽化切割，促使結(jié)石形成微爆破，以達到一次性清除息肉組織的作用[9-10]。同時，鈥激光碎石取石術(shù)較一般的電切割及電燒灼能夠達到更高的安全性和手術(shù)效果，大大減小了術(shù)中出血量，無需進行操作器械的更換，方便簡單，手術(shù)時間更短[11-12]。以往采用的激光治療具有較大的缺陷，例如非脈沖式二氧化碳激光，主要是使結(jié)石在熱效應下達到一定的汽化作用，因而在治療時會產(chǎn)生較高的溫度，一般可達到2000~3000 ℃，對機體會造成較大的熱損傷。且非脈沖式二氧化碳激光的適用性也較有效，無法對酸結(jié)石達到碎石效果，精確性也不夠理想，不建議用作臨床治療。體外沖擊波碎石術(shù)也是一類新型的泌尿結(jié)石碎石術(shù)，該手術(shù)與鈥激光碎石取石術(shù)均表現(xiàn)出微創(chuàng)優(yōu)勢，一般用于治療直徑在7 mm以上的結(jié)石，其療效顯著，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。在金洪國等學者的研究中體外沖擊波碎石術(shù)的治療總有效率95.9%明顯高于對照組的53.1%，但需要注意的是，采用該治療方案可能會對患者的生命健康造成一定的隱性威脅及傷害，一般建議少用體外沖擊波進行治療。而鈥激光碎石在達到療效的同時，也保障了患者的生命健康，安全可靠。梁陽冰[4]在《鈥激光碎石治療泌尿系結(jié)石的療效及安全性評價》中通過選取150例泌尿結(jié)石患者的臨床資料進行回顧性分析，所有患者在接受鈥激光碎石治療后均一次碎石成功，充分體現(xiàn)了鈥激光手術(shù)的優(yōu)勢，鈥激光利用2100 mm的波長對組織中的水以及結(jié)石實現(xiàn)高效的吸收能力。然而患者術(shù)后的護理也對手術(shù)效果有一定的影響，若要保證患者出現(xiàn)更低的尿路感染率，需對其進行相應的疾病知識普及教育，指導其正確使用尿管，注意尿管的通暢及清潔，避免出現(xiàn)擠壓或堵塞現(xiàn)象[13]。術(shù)后還需密切觀察患者的尿液情況，待其各項生命體征均達到恢復穩(wěn)定后可鼓勵患者下床休息。鈥激光碎石術(shù)對患者而言可盡量減少其在住院的總開銷，療效高、恢復快，可大大縮短其住院時間，減輕了患者的經(jīng)濟壓力。

本次研究結(jié)果可見觀察組60例患者均一次性取石成功，輸尿管結(jié)石的手術(shù)時間平均（37.7±3.8）min，腎結(jié)石的手術(shù)時間平均（68.5±4.7）min，膀胱結(jié)石的手術(shù)時間平均（55.8±4.2）min?？梢姴捎免€激光碎石取石術(shù)較傳統(tǒng)的取石術(shù)可明顯縮短治療時間，極大的減少了患者的病痛折磨。大部分泌尿結(jié)石的患者在常規(guī)的治療措施下一次性取石成功率較低，通常需要進行二次手術(shù)，手術(shù)次數(shù)的增加無疑會提高患者的病痛，而在鈥激光碎石取石術(shù)的治療措施下，大大提高了手術(shù)的成功率。手術(shù)過程中機體組織內(nèi)的水分以及結(jié)石均能夠有效吸收鈥激光的能量，利用水分子的作用實現(xiàn)軟組織汽化過程中的切割效果，并使結(jié)石產(chǎn)生一種微爆破的效應，不僅能對結(jié)石以及息肉組織進行一次性的徹底清楚，還能達到切割、排石的雙重效應。與臨床常用的體外沖擊波碎石或氣壓彈道碎石相比，鈥激光碎石具有更高的安全性，它通過X射線或B超先對患者進行結(jié)石的精確定位，不僅可將硬性輸尿管鏡由尿管導入，還可在軟性輸尿管鏡下發(fā)射激光進行碎石，效率極高，僅僅幾秒就可達到滿意的效果，使碎石能夠經(jīng)尿道排出，達到了治療效果。由此可見，鈥激光的一次性治療效果較為優(yōu)越，緩解了患者因多次手術(shù)造成的心理及身體痛苦。觀察組患者共58例（96.7%）治療有效，對照組共46例（76.7%）治療有效，觀察組明顯優(yōu)于對照組，說明鈥激光碎石取石術(shù)較傳統(tǒng)的排石湯治療可達到更好的療效，取石成功率高，可有效緩解病情的惡化。在采取了不同的治療方式后，觀察組出現(xiàn)尿路感染、輸尿管穿孔、繼發(fā)性血尿、黏膜撕脫、輸尿管石街等并發(fā)癥的總發(fā)生率為3.3%明顯低于對照組的20.0%，提示鈥激光碎石取石術(shù)有較好的微創(chuàng)優(yōu)勢，減少了不必要的損傷，逐漸提高患者的生活質(zhì)量。

鈥激光不僅對泌尿結(jié)石有較好的治療作用，對其他部位的結(jié)石也能夠達到滿意的療效，近年來我國臨床醫(yī)師也紛紛注意到該治療措施的優(yōu)勢，在技術(shù)的提升與應用上也有了很大的進步，打破了被國外壟斷的局面，使患者也能在高科技的醫(yī)療手段下享受到更高的手術(shù)安全性及穩(wěn)定性[14-15]。術(shù)后的護理工作對泌尿系統(tǒng)結(jié)石的患者具有重要的臨床意義，不僅需要提高護理人員的專業(yè)水平，還需對患者及家屬進行尿管護理及疾病知識的普及教育，密切觀察患者的各項生命體征，對其尿液的顏色變化以及時間做好記錄，指導患者適當下床走動。告知患者術(shù)后的一般性征兆及反應，若出現(xiàn)血尿現(xiàn)象，且逐漸由濃變淡，則為正常；若顏色逐漸變濃，且有血塊，則必須立即告知醫(yī)師，并采取相應的止血及抗感染治療，降低患者的術(shù)后并發(fā)癥。鈥激光碎石治療較傳統(tǒng)的治療措施具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，術(shù)后創(chuàng)口較小，所有患者均在較短的時間內(nèi)恢復了基本的生活功能，且未見嚴重的并發(fā)癥及感染事件發(fā)生，因而其住院時間較短，總體住院消費較少，不僅提高了臨床醫(yī)療治療的效果，還為醫(yī)院贏得了更好的口碑。

綜上所述，鈥激光碎石取石術(shù)對泌尿結(jié)石患者具有更好的手術(shù)效果和更低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，手術(shù)安全性和可靠性更高，緩解了患者的痛苦，提高了康復質(zhì)量，值得臨床上推廣使用。

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