佛山市早產兒視網膜病診治情況分析*

陳招雨 戴怡蘅 鄔穎華 陳運彬

早產兒視網膜病變（retinopathy of prematurity，ROP）是指早產兒和低出生體重兒未發育成熟的視網膜血管異常發育和纖維增生導致的病變，可引起患兒視野缺損、視力下降、甚至失明的主要疾病之一[1]。多種因素可引起和促進ROP發病。其中常見的因素包括：多胎兒、低出生胎齡、低出生體重、呼吸暫停、呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭、缺血缺氧性腦病、吸氧、血氧飽和度波動、機械通氣、感染、貧血、驚厥、環境光照、支氣管肺發育不良、維生素缺乏等，甚至遺傳因素也參與ROP的發病[2-3]。目前隨著我國醫療水平的進步、新生兒危重癥救治水平的提高及早產兒存活率的提高，ROP的發生率及致盲率也有逐年上升的趨勢。近年因ROP致盲的病例增多，給家庭社會帶來嚴重負擔，但是ROP篩查及診治工作只在少數大醫院開展，特別是在邊遠地區尤為欠缺。目前我國尚缺大樣本的ROP篩查及診治資料，ROP發病率、嚴重性及預后的具體情況尚不完全清楚，特別是在基層醫療單位。為此，本院通過回顧分析近兩年來早產兒ROP篩查及診治情況，分析總結相關防治措施的干預效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院新生兒科2013年1月-2014年12月出生胎齡<37周的502例早產兒。所有早產兒經征得家長同意，簽署知情同意書后行ROP篩查。其中男287例，女215例，雙胞胎28例，三胞胎2例；出生胎齡為25.1~36.6周，平均（ 31.8±1.6）周，出生體重為650~2550 g，平均（1410.0±323.5）g。

1.2 篩查標準 參照我國衛生部2004 年頒布的ROP篩查標準[4]，適度擴大篩查范圍，從而制定本研究的篩查標準： （1）首次眼底ROP篩查時間為生后3~4周或者矯正胎齡32周。（2）出生胎齡≤34周或出生體重≤2000 g的早產兒；（3）對患有嚴重疾病的早產兒適度擴大篩查范圍。

1.3 篩查方法 新生兒科醫師確定第1次篩查時間，同時由同一位經過專科培訓的高級眼科醫師進行眼底鏡篩查。檢查儀器是數字電子眼底鏡和間接眼底鏡。在患兒病情穩定后，出生胎齡<32周的早產兒，第一次眼底篩查時間為生后2周或糾正胎齡31周；出生胎齡>32周的早產兒，為生后1周開始進行眼底篩查。在檢查前1 h，用0.5%復方托比卡胺和0.5%鹽酸去氧腎上腺素滴眼液（美多麗）滴雙眼散瞳，5 min/次，共3次；然后用嬰兒開瞼器撐開患兒的眼瞼，眼底醫生利用眼底鏡檢查眼底視網膜，同時將檢查資料儲存，檢查完畢后左氧氟沙星滴眼液滴雙眼預防感染。

1.4 處理方法 依據ROP的國際標準劃分Ⅰ~Ⅳ期[1-3]。每兩周復查一次，對于ROPⅠ期患兒采取每兩周復查一次，ROPⅡ期患兒每周復查一次，ROP Ⅲ期患兒每周復查兩次，必要時Ⅲ期及以上病變送上級醫院進一步診治。同時告知家長做好激光治療的準備。首次檢查未見明顯病變的，于眼科門診隨訪至矯正胎齡44周；輕度ROP病變者出院后由本院眼科醫生門診隨訪一年，觀察患兒的視力恢復情況。閾值病變者立即治療，防止ROP進行性發展。

1.5 統計學處理 采用SPSS 16.0統計軟件對本研究中正常眼底組與ROP組的計數資料采用 字2檢驗進行分析，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ROP發病率 本研究共有502例早產兒接受ROP篩查，其中32例確診ROP（6.37%），其中男14例（43.7%），女18例（56.3%），出生胎齡為25.1~36.6周，平均（31.8±1.6）周；出生體重為650~2550 g，平均（1410.0±323.5）g。ROP患兒中Ⅰ期8例、Ⅱ期24例，未發現Ⅲ期及Ⅳ期病變，不伴有附加性病變，出院后經長期門診眼科隨訪，32例患兒病變自行退化，預后良好。

2.2 出生胎齡、出生體重與ROP的關系 在行ROP篩查的502例早產兒中，有336例出生胎齡≤34周（66.7%），454例出生體重≤2000 g（90.4%）。在32例ROP早產兒中，出生胎齡≤34周有29例（90.6%），出生胎齡≤32周有24例（75.0%）；出生體重<2000 g的有32例（100%），出生體重≤1500 g（71.8%）有23例。出生胎齡越小，ROP的發病率越高；出生體重越低，ROP發病率越高。其中，出生胎齡≤28周組、~32周組、~34周組、>34周組，ROP發病率分別為28.0%、12.3%、2.8%、1.8%，差異有統計學意義（ 字2= 29.66，P<0.005）；出生體重≤1000 g組、~1500 g組、~2000 g組，ROP發病率分別為60.0%、13.9%、2.9%，差異有統計學意義（ 字2=10.37，P<0.05），見表 1。

表1 出生胎齡、出生體重與ROP的關系

2.3 吸氧、機械通氣與ROP的關系 在470例未發生ROP早產兒中，吸氧治療128例（25.4%），無吸氧342例（68.1%）；在32例ROP早產兒中，吸氧治療的有17例（53.1%）、機械通氣有15例（46.8%）。氧療組早產兒ROP發病率較高（ 字2=4.32，P<0.05），機械通氣組早產兒ROP發病率較高，差異均有統計學意義（ 字2=20.18，P<0.005），見表 2。

表2 未發生ROP組與ROP組早產兒吸氧、機械通氣的比較 例

3 討論

ROP是指早產兒和低體重兒未發育成熟的視網膜血管異常發育和纖維增生導致的病變，可引起患兒視野缺損、視力下降、甚至失明的主要疾病之一[1，5]。目前ROP已被世界衛生組織視覺2020行動定義為“可避免性疾病”，因此早期、規范、全程進行ROP篩查及診治可有效降低ROP致盲率[6]。

目前報道的ROP發病率不盡相同， 1989-1997年期間美國早產兒ROP發生率為21.3%[7]，國內報道顯示，超低出生體重兒的ROP發生率高達60.0%，極低出生體重兒ROP發生率為23.56%，出生體重>1500 g的早產兒ROP發生率為5.88%[8]。ROP是多種因素共同作用的結果，其發病機制尚目前未完全明確，一些危險因素已被闡述[9-10]。在本研究中，出生體重和胎齡與ROP發生均呈負相關性。體重≤1000 g的早產兒發生ROP幾率是體重>1000 g的近4倍，胎齡≤28周的早產兒發生ROP幾率是>28周的近2倍。說明ROP多發于胎齡小和出生體重低的早產兒。

本研究502例早產兒ROP患病率為6.37%，未發現Ⅲ期及以上病變。發病率有明顯下降，原因一方面與肺泡表面活性物質的廣泛應用、機械通氣技術的完善等有關，另一方面也與本省圍產醫學進展快速，對新生兒特別是對早產兒進行系統管理，減少吸氧， 規范治療用氧（縮短吸氧時間、降低吸氧濃度，減少動脈氧分壓波動），及ROP早期及規范化篩查及治療有關。本院NICU嚴格按照指南結合本院實際情況適當擴大篩查范圍；同時本院還采取以下措施降低ROP患病率和發展為嚴重病例的可能性：<32周早產兒于相對暗環境監護；對超低出生體重兒及有呼吸窘迫癥狀者及早使用NCPAP，必要時使用肺泡表面活性物質替代治療，適時機械通氣[11]，嚴格控制血氧飽和度，適時根據病情降低吸氧濃度和縮短吸氧時間；常規補充維生素E。

雖然目前ROP的發病機制仍有爭議，但小胎齡、低體重、吸氧和機械通氣是公認的危險因素[9-10，12]。本研究中小胎齡和低出生體重與ROP發病率呈負相關，表明胎齡越小、出生體重越低，ROP發病率越高。同時還發現ROP組中包含未經氧療的早產兒，可見氧療只是ROP發病危險因素之一；出生胎齡越低，ROP發生率越高，本研究有3例ROP早產兒出生胎齡大于34周，這些都說明沒有具體結合患兒病情篩查，可能導致漏診。因此有必要適當擴大早產兒ROP篩查范圍，特別是具有高危因素的早產兒。同時有文獻[13]報道，健康教育是提高患者對疾病的認識、了解疾病影響因素，患者自我保健、配合醫師診治、養成健康生活方式，是提高生活質量和疾病治愈率的有效手段。因此，醫護人員對早產兒家屬加強教育和管理，實行多元化健康教育，提高患兒家屬的遵醫行為，提高篩查意識，主動配合早期篩查。這也說明規范到位的早產兒救治及早期、規范、全程篩查和治療能夠減少ROP發病率及改善預后。同時筆者認為提升新生兒危重癥疾病救治水平，普及早產兒ROP發病及防治知識，提高新生兒醫師對ROP的認識，進一步完善篩查制度，加強新生兒科和眼科協作，及早發現ROP并堅持門診隨訪和早期治療，可明顯降低ROP發病率，減輕ROP嚴重程度，減少盲童，減少早產兒眼科后遺癥及并發癥，從而改善早產兒生存質量。

[1] 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕. 實用新生兒學[M].第4版.北京：人民衛生出版社，2011：887-891.

[2]花少棟，陳耀琴，董建英，等.早產兒視網膜病的篩查及其高危因素分析[J].中華兒科雜志，2009，47（12）：757-761.

[3] Seiberth V，Linderkamp 0.Risk factors in retinopathy of prematurity.a multivariate statistical analysis[J].Ophthalmologica，2000，214（145）：131-135.

[4]早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南專家組.早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南[J].中華兒科雜志，2007，45（9）：672-673.

[5] Chen J，Stahl A，Hellstrom A，et al.Current update on retinopathy of prematurity：screening and treatment[J].Curr Opin Pediatr，2010，22（8）：14-15.

[6] Gilbert C，Foster A.Childhood blindness in the context of VISION 2020-the right to sight[J].Bull Wodd Heahh 0rgan，2001，79（23）：227-232.

[7] Shah V A， Yeo C L， Ling Y L F， et al.Incide ce， risk factors of retinopathy of prematurity am ong very low birthweight infants in S ingapore[J].Ann Acad Med Singapore，2005，34（28）： 169-178.

[8]朱麗，陳超，石文靜，等. 早產兒視網膜病多中心篩查及發病率調查[J].中華圍產醫學雜志，2006，9（6）：369-372.

[9]黃中寧，尹東明，黃杜茹，等.早產兒視網膜病變篩查和閾值期治療的研究[J].中華眼科雜志，2006，42（14）：496-500.

[10] International Committee for tIle Classitlcation of Retinopathy of Prematurity.The international classification of retinopathy of prematurity revisited[J].Arch Ophthalmol，2005，123（12）：991-999.

[11] Committee on Fetus and Newborn，American Academy of Pediatrics.Respiratory support in preterm infants at birth[J]. Pediatrics，1999，104（3）：e26-e34.

[12] 張軻，曹憲勇.早產兒視網膜病變相關因素分析[J].中國醫學創新，2012，9（1）：1-3.

[13] 文貴子. 對慢性盆腔炎患者實施個體化健康教育的效果評價[J].中國醫學創新，2014，11（2）：83-84.