拔牙創使用人羊膜的臨床研究*

翟幼文 汪文豐 黃嘯林 梁向新 王鑫

牙齒因齲壞或者嚴重外傷不能保留時往往需將牙拔除，拔牙術是口腔門診常見手術，牙拔除后拔牙創對應的局部牙槽骨發生改建，牙槽嵴出現吸收，影響后期義齒修復，常規拔牙后需3個月后行牙修復。如何減少拔牙后牙槽嵴的吸收，保存牙槽嵴，促進牙槽骨的愈合，取得理想的后期修復療效，縮短二期修復治療時間，已是國內外研究的一個熱點。近些年來國內外報道預防牙槽嵴吸收的研究很多[1-5]，但目前仍未見牙槽骨拔牙創使用人羊膜的臨床研究報道。本研究以需拔除雙側第二前磨牙正畸治療的患者為研究對象，觀察人羊膜對臨床拔牙創愈合及牙槽嵴改建的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取來本院行牙正畸治療的患者，同時需拔除雙側下頜第二前磨牙進行矯治，口內檢查所有恒牙均已萌出，并無明顯口腔疾患，自愿且簽署知情同意書20例，年齡16~21歲，平均18歲，男8例，女12例。研究采用的人羊膜由江西瑞濟生物工程技術有限公司生產（注冊產品標準號YZB/國0593-2005）。

1.2 試驗方法 拔牙前使用生理鹽水含漱清洗口腔，碘伏棉簽消毒，采用2%利多卡因行下牙槽、舌和頰神經一次阻滯麻醉，注入麻藥約2.0~2.5 mL，待同側半側下唇及舌麻木即麻醉充分后，先將牙齦分離，再用下頜前磨牙鉗將前磨牙拔除，留下大小約4.0 mm×4.5 mm拔牙創。左側拔牙創不處理作為對照組，3~4 d后同樣拔除右側下頜第二前磨牙，右側拔牙創內植入大小約4.5 mm×5.0 mm人羊膜作為試驗組。然后于術后1、2、3個月拍口腔全景片進行觀察。

1.3 術后觀察及測量 術后1周檢查拔牙創牙齦愈合情況，術后1、2、3個月均拍口腔全景片，將影像數據輸入Neusoft PACS/RIS version 3.1系統，觀察拔牙創牙槽骨骨量及骨密度等骨愈合情況，并以拔牙創近遠中向中點為參照測量牙槽嵴吸收值。

1.4 統計學處理 將測量數據采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，采用配對t檢驗，P<0.01為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 所有患者術后1周進行復診，檢查拔牙創牙齦愈合情況，試驗組與對照組拔牙創均已愈合良好，無明顯紅腫及滲出，其中左側對照組2例患者感覺拔牙創有輕度疼痛不適，對應牙齦稍腫脹，右側試驗組無明顯不適。拔牙創牙齦愈合余留創面試驗組均小于對照組。

2.2 X線攝片分析

2.2.1 術后X線片表現 術后第1、2兩個月拔牙創的牙槽骨骨密度試驗組比對照組高，第3個月后試驗組與對照組骨密度無明顯差異。第1個月后試驗組：拔牙創見少量片狀低密度區，骨質硬化較明顯，牙槽嵴毛糙、不光整。對照組：拔牙創見大量片狀低密度區，骨質部分硬化，牙槽嵴有中斷現象。第2個月后試驗組：拔牙創見點狀低密度區，骨質硬化明顯、均勻，牙槽嵴連續、光整。對照組：拔牙創見少量小片狀低密度區，骨質硬化，密度不均勻，牙槽嵴不連續，部分有中斷現象。第3個月后試驗組：拔牙創骨質硬化明顯，密度均勻，牙槽嵴連續、光整。對照組：拔牙創牙槽骨骨質硬化明顯，點狀低密度區，牙槽嵴連續，不光整、稍毛糙，見圖1~3。

圖1 術后1個月曲面斷層片

圖2 術后2個月曲面斷層片

圖3 術后3個月曲面斷層片

2.2.2 兩組牙槽嵴吸收值比較 術后觀察1~3個月，測量牙槽嵴吸收情況，發現兩組牙槽嵴均發生不同程度的吸收，術后第1個月吸收最快。術后1、2、3個月試驗組牙槽嵴吸收高度均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.01），見表1。第1、2兩個月每月牙槽嵴吸收量試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.01），第3個月兩組間差異無統計學意義（P>0.05），見表 2。

表1 兩組牙槽峭吸收高度總量比較（x-±s） mm

表2 兩組牙槽嵴吸收高度比較（x-±s） mm

3 討論

拔牙創在術后3~6個月牙槽骨出現正常骨結構，骨重建才基本完成。愈合過程牙槽突由于缺乏牙齒咀嚼的功能性刺激，對應部位的牙齦軟組織及牙槽骨會不同程度地發生改變[1，6]，牙槽突的寬度和高度會明顯降低[6-7]，牙槽骨的形態和結構發生改變。牙槽骨的進行性吸收和改建主要發生在拔牙后1~3個月，引起骨量不足導致牙槽嵴萎縮。這給臨床牙的修復帶來麻煩。牙缺失后往往需待拔牙創愈合3個月后再行修復治療，患者需漫長的等待。因此如何促進牙槽骨的愈合，保存牙槽骨的骨量，減少牙槽嵴的吸收，縮短二期修復時間，一直是口腔醫師關注的熱點。本研究在臨床拔牙創首次植入人羊膜，觀察人羊膜對拔牙創的影響。

隨著生物醫學的發展，近年來臨床上對拔牙創牙槽嵴吸收的研究方法有多種。大多采用自體骨、異體骨、異種骨移植及人工骨等各種研究方法。但自體骨移植往往需開辟第二處手術切口，一方面延長了手術時間，另一方面也增加了患者損傷；異體骨、異種骨抗原性強，易引起排斥反應導致拔牙創充填物被排出；人工骨如羥基磷灰石植入拔牙創后不完全吸收[2，4]，而磷酸三鈣植入引導新骨生成后能逐漸降解吸收，但需加入骨生長因子一同使用。

臨床上拔牙創良好的植入材料應不易引起排斥反應，生物相容性好，可吸收，能促進拔牙創的愈合，保存牙槽嵴。來源豐富，易保留，同時操作簡便等。人羊膜是人胎膜的內層，不含血管、神經及淋巴管，光滑半透明狀，有延展性及韌性。羊膜由胚胎滋養細胞層衍化而來，主要含有人羊膜上皮細胞（hAEC）及人羊膜間充質細胞（hAMC）兩種細胞[8-9]。羊膜是一種很好的天然高分子生物材料，具有抗炎、抗菌及抗病毒功能[10]，能防止細菌及病毒入侵起到物理屏障作用，并能通過各種途徑減輕或阻斷炎癥反應，具有抑制組織炎性反應的能力，具有促進細胞的遷移和增殖功能[11]，促進創面的愈合[12]。羊膜免疫原性低[13-14]，羊膜移植不易發生排斥反應，隨胎兒的出生排出體外，來源豐富，且無倫理學爭議。本研究將羊膜運用于臨床牙槽骨拔牙創，術后1周觀察對照組2例出現輕度充血腫痛不適炎性癥狀，植入羊膜拔牙創感覺良好，且拔牙創余留創面均小于對照組。本研究也說明了羊膜具有抑制組織炎性反應的能力，起抗炎作用，促進拔牙創牙齦軟組織的愈合。

人羊膜主要含有hAEC及hAMC兩種細胞。Pasquinelli等[15]在研究對比hAEC、hAMC和骨髓基質干細胞的超微結構，發現hAEC可能較骨髓基質干細胞具有不同的功能，以及多向分化潛能。Ilancheran等[16]對hAEC采用1，25-二羥膽骨化醇、維生素C和β-甘油磷酸進行骨向分化誘導研究，發現有骨性礦物質沉積。Zhou等[17]研究hAEC在骨形態發生蛋白（BMP）7的作用下，誘導培養hAEC均表達成軟骨細胞特異性蛋白：聚集蛋白聚糖、SOX9、癌胚蛋白68及2型膠原等。Mattioli等[18]研究動物骨缺損區植入AEC，發現細胞能廣泛地快速成骨分化，且能持續形成新生骨。有研究表明羊膜間充質干細胞有強的可塑性及多向分化的潛能[19-21]。有學者研究在體外骨向誘導hAMC，細胞表達成骨標志物骨鈣蛋白和1型膠原等，細胞外的礦化組織持續增加[22-23]。

本臨床研究術后查下頜骨口腔全景片，發現第1、2、3個月牙槽骨拔牙創愈合骨質硬化程度，植入人羊膜的拔牙創均高于對照組。表明人羊膜植入的拔牙創新生骨的骨量更多，同時也說明人羊膜對骨愈合的具有成骨及骨引導功能。術后觀察測量拔牙創牙槽嵴的吸收情況，將兩組進行對比，觀察人羊膜對牙槽嵴保存的影響。研究顯示各時間段牙槽嵴吸收高度植入人羊膜拔牙創均明顯低于對照組，第1、2兩個月每月吸收高度試驗組低于對照組，而第3個月兩組吸收高度統計學差異。臨床研究表明人羊膜可以促進拔牙創的骨愈合，保存牙槽嵴減少其吸收，第3個月的牙槽嵴吸收高度兩組無明顯差別，拔牙創的愈合需3~6個月，說明人羊膜可以促進拔牙創牙槽骨的早期愈合，且不影響其自然愈合。

本研究采用人羊膜是直接植入拔牙創，無需特殊器械，操作較簡便，靠拔牙創內血凝塊固定在拔牙創內，血凝塊大約15 min鐘形成將創面封閉。牙齦無需進行縫合，但需向患者交代術后緊咬棉卷30 min，勿吮吸。若拔牙創出血量少，則可以通過搔刮拔牙創促進創面出血，待血液填滿拔牙創再植入人羊膜，最后咬緊棉卷。這樣才能保證植入人羊膜可靠的固定。

人羊膜來源較為廣泛，免疫源性低，隨胎兒娩后遺棄，不存在倫理問題。植入拔牙創的人羊膜不影響其自然愈合，能保存牙槽嵴并減少其吸收，促進拔牙創的早期愈合，這樣也就能縮短缺牙后二期修復的時間間隔，是一種較為理想的拔牙創植材料。

[1] Schropp L，Wenzel A，Kostopoulos L，et al.Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction： a clinical and radiographic 12 month prospective study[J].Int J.Periodontics Restorative Dent，2003，23（4）：313-323.

[2] Pierre Weissa，Pierre Layrolle，Leon Philippe Clergeau，et al.The safety and efficacy of an injectable bone substitute in dental sockets demonstrated in a human clinical trial[J].Biomaterials，2007，28（22）：3295-3305.

[3] Irinakis T，Tabesh M.Preserving the socket dimensions with bone grafting in single sites：an esthetic surgical approach when planning delayed implant placement[J].J Oral Implantol，2007，33（3）：156-163.

[4]白志偉.羥基磷灰石預防復雜牙拔牙并發癥的臨床應用[J].中國航天工業醫藥，2001，3（5）：54.

[5]薛洋，胡開進，王新木，等.異種脫細胞真皮基質對拔牙創愈合的作用[J].口腔醫學研究，2008，24（2）：152-153.

[6] Araújo M G， Lindhe J.Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog[J]. J Clin Periodontol，2005，32（12）： 212-218.

[7] Camargo P M，Lekovic V，Weinlaender M，et al.Influence of bioactive glass on changes in alveolar process dimensions after exodontia[J].Oral Surgery， Oral Medicine， Oral pathology， Oral Radiology and Endodontics，2000，90（12）：581-586.

[8]喻皇飛，陳代雄.人羊膜細胞神經生物學性狀研究進展[J].重慶醫學，2011，40（32）：3315-3317.

[9] Kronsteiner B， Wolbank S， Peterbauer A， et al. Human mesenchymal stem cells from adipose tissue and amnion influence T-cells depending on stimulation method and presence of other immune cells[J].Stem Cells Dev，2011，20（12）：2115-2126.

[10] Lockington D，Cooney J，Lewis A，et al.Substance Pconcentrateon in human amniotic membrane[J].Arch Ophthalmol，2012，130（4）：522-523.

[11] Mostaque A K，Rahman K B.C omparisons of the effects of biological membrane（amnion） and silver sulfadiazine in the management of burn wounds in children[J].J Burn Care Res，2011，32（2）：200-209.

[12] Insausti C L， Alcaraz A， Garc í a-Vizca í no E M，et al. Amniotic membrane induces epithelialization in massive posttraumatic wounds[J].Wound Repair Regen，2010，18（4）：368-377.

[13] Qureshi K M，Oliver R J，Paget M B，et al.Human amniotic epithelial cells induce localized cell-mediated immune privilege in vitro：Implications for pancreatic islet transplantation[J].Cell Transplant，2011，20（4）：523-534.

[14] Yi T，Song S U.immunomodulatory properties of mesenchymal stem cells and their therapeutic applications[J].Arch Pharm Res，2012，35（2）：213-221.

[15] Pasquinelli G，Tazzari P，Ricci F，et al.Ultrastructural characteristics of human mesenchymal stromal（stem） cells derived from bone

marrow and term placenta [J]. Ultrastruct Pathol， 2007，31（1）：23-31.

[16] Ilancheran S，Michalska A， Peh G，et al.Stem cells derived from human fetal membranes display multilineage differentiation potential[J].Biol Reprod， 2007，77（3）：577-588.

[17] Zhou J，Yu G，Cao C，et al.Bone morphogenetic protein-7 promotes chondrogenesis in human amniotic epithelial cells[J].Int Orthop，2011，35（6）：941-948.

[18] Mattioli M，Gloria A，Turriani M，et al.Stemness characteristics and osteogenic potential of sheep amniotic epithelial cells[J].Cell Biol Int，2012，36（1）：7-19.

[19] Cargnoni A，Ressel L，Rossi D，et al.Conditioned medium from amniotic mesenchymal tissue cells reduces progression of bleomycininduced lung fibrosis[J].Cytotherapy，2012，14（2）： 153-161.

[20]冶娟，慕曉玲.人胎盤源性間充質干細胞體外分離培養及多向分化潛能的研究[J].石河子大學學報（自然科學版），2012， 30（3）：351-355.

[21] Manuelpillai U， Moodley Y， Borlongan C V， et al. Amniotic membrane and amniotic cells： Potential therapeutic tools to combat tissue inflammation and fibrosis[J].Placenta，2011， 32（Suppl4）：S320-S325.

[22] Zhong Z N，Zhu S F，Yuan A D，et al.Potential of placentaderived mesenchymal stem cells as seed cells for bone tissue engineering：preliminary study of osteoblastic differentiation and immunogenicity[J]. Orthopedics，2012，35（9）：779-788.

[23] Chen M，Wang X，Ye Z，et al.A modular approach to the engineering of a centimetersized bone tissue construct with human amniotic mesenchymal stem cells-laden microcarriers[J].Biomaterials，2011，32（30）：7532-7542.