早期CPM鍛煉對髕骨粉碎性骨折術后膝關節功能的影響*

蔣濤 呂正祥 楊建平 林銘

髕骨作為人體最大的籽骨，具有很好的膝關節屈伸杠桿支點作用[1]。由于其位于膝部最前方，缺少有效的軟組織保護，往往因為外力的作用而出現骨折。隨著我國老齡化社會的演變，骨質疏松現象較為廣泛，更增加了髕骨骨折發生的風險，往往出現嚴重的髕骨粉碎性骨折[2]。髕骨骨折經歷了傳統保守治療到手術治療的過程，隨著人們對膝部解剖及力學知識的深入了解，手術治療也被廣大臨床醫師所接收，取得了很好的臨床療效，也帶來了術后因長時間支具固定導致的膝關節功能不佳問題[3-5]。骨折術后的功能鍛煉問題一直沒有得到臨床醫師的重視和解決，如何使術后膝關節功能恢復最佳成為當前的一個重要命題[6]。本研究通過回顧性分析2012年5月-2014年12月本院收治行手術治療單側髕骨粉碎性骨折患者60例，通過觀察術后膝關節視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）和膝關節損傷和骨關節炎評分（the Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score，KOOS）， 初 步證實了早期CPM（Continuous passive motion，持續被動運動）鍛煉對于改善髕骨粉碎性骨折術后膝關節功能的作用，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月-2014年12月本院行手術治療單側髕骨粉碎性骨折患者60例，隨機分為兩組，每組各30例。患者年齡為48~81歲，平均（65.75±15.86）歲；男26例，女34例；致傷原因：跌傷31例，車禍傷18例，其他11例；骨折分型：C2 32例，C3 28例；既往病史：高血壓21例，糖尿病15例，其他24例[7]。兩組的年齡、性別、受傷原因等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1，具有可比性。

表1 兩組的一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：髕骨粉碎性骨折；單側骨折；無明顯內科疾病致手術無法完成者；無明顯精神疾患且愿意完成隨訪調查。排除標準：髕骨簡單骨折；雙側骨折；有明顯精神疾患無法完成隨訪調查患者。

1.3 方法 所有患者在硬膜外或全麻下進行，取膝關節髕骨前縱行切口，顯露髕骨骨折及周圍韌帶、支持帶，在清除關節腔及骨折斷端的凝血塊后，進行生理鹽水沖洗，復位鉗輔助下對位固定骨折塊，必要時采用化碎為整的策略進行固定。固定完整后采用張力帶鋼絲環形及“8”字形環繞固定，C臂機器透視見骨折復位、關節面平整，骨折塊固定穩定確切后大量生理鹽水沖洗，見無明顯活動性出血后依次縫合手術切口，術畢。對照組：術后常規給予支具固定于伸直位，術后第2天開始等長肌肉訓練及直腿抬高訓練，術后3~4周去除支具并進行非負重下的膝關節屈伸康復訓練，在復查X片提示骨折愈合后進行負重下功能鍛煉。試驗組：患者在鎮痛的前提下于術后第1天進行CPM機被動功能鍛煉和股四頭肌等長訓練，術后第3~5天后進行非負重下的膝關節屈伸康復訓練，在復查X片提示骨折愈合后進行負重下功能鍛煉。

1.4 隨訪指標 （1）視覺模擬評分法：在紙上取一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示疼痛程度的輕重[8]。患者根據自我感覺作疼痛程度記號，表示疼痛的輕重。（2）膝關節損傷和骨關節炎評分：包括癥狀、疼痛、日常生活活動、娛樂及運動功能及膝關節相關的生活質量5個方面，統計后標準化為滿分100分（最佳效果）[9]。

1.5 統計學處理 使用SPSS 17.0統計軟件進行處理，計量資料采用（±s），比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，多個時間點間的比較采用重復測量方法進行分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后VAS評分的比較 兩組經過治療后VAS評分比較差異無統計學意義（P=0.051）；早期（術后第1天和1周）試驗組VAS評分高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05），顯示早期CPM機功能鍛煉有增加術后疼痛的風險；術后1月和3月，兩組的VAS評分比較差異均無統計學意義（P>0.05），顯示早期CPM機功能鍛煉并沒有增加術后遠期疼痛的風險，見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分的比較(x-±s) 分

2.2 兩組治療前后KOOS評分的比較 兩組的術后KOOS評分比較差異有統計學意義（P=0.012）；試驗組KOOS評分除第1天外均明顯高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05），顯示早期CPM機功能鍛煉給患者帶來較長期的功能改善，見表3。

表3 兩組治療前后KOOS評分的比較(x-±s) 分

2.3 不良反應 兩組患者均獲得了臨床隨訪，獲得了骨性愈合（10.3±2.1）周。所有患者無明顯不良反應出現，無傷口嚴重感染、下肢血栓等形成。

3 討論

髕骨作為人體最大的籽骨，具有很好的膝關節屈伸杠桿支點作用。由于其位于膝部最前方，缺少有效的軟組織保護，往往容易因為外力的作用而出現骨折。隨著我國老齡化社會的演變，骨質疏松現象較為廣泛，輕微的外力損傷就可以增加髕骨骨折發生的風險，往往帶來較為嚴重的髕骨粉碎性骨折，給臨床治療帶來了困難。

隨著人們對膝部解剖及力學知識的深入了解，認為髕骨骨折術后的解剖復位和堅強固定是膝關節功能恢復的前提，髕骨骨折手術治療也被廣大臨床醫師所接受，取得了很好的臨床療效，也帶來了術后因長時間支具固定而導致的膝關節功能不佳問題，如何使術后膝關節功能恢復最佳成為當前的一個重要命題[10-12]。本研究通過張力帶鋼絲手術治療髕骨粉碎性骨折，均獲得了臨床愈合，無明顯不良反應出現，無傷口嚴重感染、下肢血栓等形成，且早期CPM機功能鍛煉也沒有增加臨床并發癥的發生，證實了張力帶鋼絲固定的臨床有效性和安全性[13]。印秋蘭等[14]通過研究也認為早期的康復鍛煉可以較好地改善髕骨骨折術后膝關節功能。本研究也發現張力帶鋼絲治療結合早期CPM機器功能鍛煉，并沒有出現明顯不良反應，無傷口嚴重感染、下肢血栓等形成。

本研究證實兩組患者在經過治療后VAS評分比較差異無統計學意義（P=0.051）。但是早期（術后第1天和1周）試驗組VAS評分高于對照組，顯示早期CPM機功能鍛煉有增加術后疼痛的風險，術后1月和3月，兩組間的VAS評分比較差異無統計學意義（P>0.05），顯示早期CPM機功能鍛煉并沒有增加術后遠期疼痛的風險。筆者有理由認為早期CPM機功能鍛煉有增加術后疼痛的風險，但并沒有增加術后遠期疼痛的風險，建議在有效鎮痛的前提下進行早期功能鍛煉。Carpenter等[15]通過研究認為術后持續的關節被動活動可以有效降低關節周圍組織粘連導致的關節僵硬，進而很好的改善關節軟骨的愈合和關節功能。

本研究還通過KOOS評分方面研究認為兩組術后KOOS評分比較差異有統計學意義（P=0.012）。試驗組KOOS評分除第1天外均明顯高于對照組，顯示早期CPM機功能鍛煉給患者帶來了較長期的功能改善，增加了患者的功能滿意度和功能需要。CPM機在實際工作中并沒有作為一項常規的康復手段用于髕骨粉碎性骨折術后的康復工作中來，這一現象取決于醫師及患者對于機器被動功能鍛煉的認可度。同時臨床醫師不應該一味的尋求病床周轉率，而不重視術后康復過程，需要注意到術后良好的康復治療的重要性。有研究認為被動的機械作用可以較好的降低纖維組織的沉積粘連，同時刺激肌肉及血管組織的循環代謝，加快膝關節軟組織重建趨向有力的一面發展。Brosseau等[16]通過meta分析認為在全膝關節置換患者中，配合CPM機康復治療的患者功能明顯優于單存主動功能鍛煉的患者，提高了臨床滿意度，這在一定程度上為本研究的結論提供了強有力的理論基礎。

綜上所述，本文作者認為早期CPM鍛煉可以改善髕骨粉碎性骨折術后膝關節功能，無增加術后遠期疼痛的風險，提高了患者的功能滿意度，值得臨床推廣。

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