口腔實(shí)習(xí)醫(yī)師門診電子病歷質(zhì)量分析

周 紅，楊正艷，王 飛，李月恒，周 智

(重慶醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，重慶 401147)

口腔實(shí)習(xí)醫(yī)師門診電子病歷質(zhì)量分析

周 紅，楊正艷，王 飛，李月恒，周 智*

(重慶醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，重慶 401147)

目的:了解口腔醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)醫(yī)生門診電子病歷的質(zhì)量情況，分析存在的缺陷，探討解決問題及提高質(zhì)量的對(duì)策。方法:隨機(jī)抽查重慶醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的電子病案共400份，對(duì)存在的缺陷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。結(jié)果:在抽查的400份電子病歷中，甲級(jí)病歷241份，乙級(jí)病歷112份，丙級(jí)病歷47份;甲級(jí)率60.25%。結(jié)論:有必要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生臨床思維和綜合分析能力，提高電子病歷書寫質(zhì)量。

實(shí)習(xí)醫(yī)生;電子病歷;病歷質(zhì)量;缺陷分析

電子病歷即計(jì)算機(jī)化病案系統(tǒng)或基于計(jì)算機(jī)的病人記錄，是應(yīng)用電子設(shè)備保存、管理、傳輸和重現(xiàn)數(shù)字化的患者醫(yī)療記錄。國家衛(wèi)生部先后發(fā)布關(guān)于電子病歷系統(tǒng)規(guī)范的文件［1-2］及新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》［3］，明確電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力，并進(jìn)一步規(guī)定了相關(guān)管理要求，使電子病歷在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中普遍應(yīng)用。

伴隨醫(yī)療信息采集、保存方式的變革，電子病歷的應(yīng)用給臨床醫(yī)療工作帶來了諸多變化。為了解電子病歷在臨床教學(xué)中的應(yīng)用，提高教學(xué)質(zhì)量，我們對(duì)40名口腔醫(yī)學(xué)本科生所書寫的400份門診電子病歷進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、研究對(duì)象與方法

(一)資料來源。

隨機(jī)抽取2014年7月至8月間在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)的40名口腔醫(yī)學(xué)五年制本科生所書寫的電子病歷，每人10份，共400份。

(二)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及方法。

根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》［4］、《電子病歷基本規(guī)范》［1］以及重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院《病案管理制度》，結(jié)合臨床帶教實(shí)際，征求專家意見，制定《門診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行病歷評(píng)價(jià)。

指定兩名醫(yī)師按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)分，評(píng)閱病歷前，隨機(jī)抽取20例病歷，讓2名評(píng)閱人根據(jù)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)在不同時(shí)間隨機(jī)、獨(dú)立的進(jìn)行兩次評(píng)閱，對(duì)其兩次結(jié)果進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)(即Kappa值)，以確保調(diào)查結(jié)果的可靠性［5］。

二、結(jié) 果

2名評(píng)閱人標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.83，表明評(píng)分完全可靠。400份病歷中，甲級(jí)病歷241份(得分≥90分)，占所統(tǒng)計(jì)病歷的60.25%;乙級(jí)病歷112份(得分≥80分)，占28%;丙級(jí)病歷47份(得分≥60分)，占11.75%;400份病歷按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)各項(xiàng)扣分情況如下(見附表)。

附表 400份門診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及病歷質(zhì)量分析

三、討 論

(一)電子病歷在臨床教學(xué)應(yīng)用中的優(yōu)勢(shì)。

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷［3］。病歷書寫需通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得相關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理而成。病歷應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，不僅記錄患者的醫(yī)療相關(guān)信息，同時(shí)也反映了醫(yī)生對(duì)疾病診治的認(rèn)識(shí)和思考。

相對(duì)于手寫病歷，電子病歷規(guī)范性好、易保存、易修改、易檢索、便于傳送、共享性好、存貯容量大、使用方便、成本低等特點(diǎn)［6］。電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用，可使醫(yī)生節(jié)約病歷書寫時(shí)間，有更多時(shí)間進(jìn)行臨床診療操作;通過電子病歷系統(tǒng)的檢索功能，可以回顧典型病例的完整資料，并進(jìn)行病例的縱向追蹤與橫向比較。

(二)實(shí)習(xí)醫(yī)生電子病歷中存在的問題及分析。

1.首頁/基本信息部分的填寫相對(duì)完整，得分率較高。這是由于應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)時(shí)，首頁相關(guān)內(nèi)容自動(dòng)彈出窗口提示填寫;但仍然存在少數(shù)對(duì)患者信息不作核實(shí)并記錄的情況。

2.主訴，是患者就診時(shí)對(duì)自己的癥狀或(和)體征、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間等內(nèi)容的自述。對(duì)主訴的記錄應(yīng)包括癥狀、部位、時(shí)間三要素，要求簡潔明了，完整、實(shí)事求是。主訴不能完全按患者的原話原意書寫，需經(jīng)醫(yī)師加工潤色后盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語寫出，并要求能反映出第一診斷的疾病特點(diǎn)。從表中可見主訴部份扣分較少，每份病歷平均扣分2.1。主要缺陷是部位、癥狀、時(shí)間三要素不全，描述不精練、字?jǐn)?shù)太多。

3.現(xiàn)病史是病歷書寫的重點(diǎn)，所抽查病歷中現(xiàn)病史對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展的描述不清，主次不分，不能提供診斷信息或體現(xiàn)疾病特點(diǎn);或敘述過于簡單，似流水帳;或與主訴不符;

4.全身健康狀況。多數(shù)情況下口腔疾病的診療操作內(nèi)容及范圍相對(duì)局限，但對(duì)患者全身健康狀況仍需詳細(xì)記錄。某些系統(tǒng)性疾病，如糖尿病等可能會(huì)影響牙周炎的治療;而安裝有心臟起博器的患者不能使用根管長度測(cè)定儀。但仍有44.25%的病歷未對(duì)此進(jìn)行必要的記錄。

5.口腔檢查情況是實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生病歷書寫的重要內(nèi)容，從表中可見，該內(nèi)容每份病歷平均扣分6.6分，占該項(xiàng)分值的26.4%。

該部分的主要問題是對(duì)與診斷相關(guān)的重要體征描述不詳細(xì)，重要陽性體征及具有鑒別診斷意義的陰性體征遺漏;如診斷為“慢性根尖周炎”的患者，查體中并未記錄患者的疼痛性質(zhì)和特點(diǎn)，也未記錄X片中根尖病損的情況。

6.臨床處理及病程記錄。檢查發(fā)現(xiàn)，學(xué)生在書寫病歷時(shí)直接套用模板，對(duì)與患牙診治及預(yù)后密切相關(guān)的重要細(xì)節(jié)和關(guān)鍵步驟沒有詳細(xì)描述，病歷內(nèi)容無法反映疾病特點(diǎn)和病情變化，千篇一律，毫無個(gè)性化特點(diǎn)。

上述問題反映出實(shí)習(xí)醫(yī)生基礎(chǔ)知識(shí)不牢固、對(duì)臨床檢查不熟悉、綜合分析能力差，致使有關(guān)內(nèi)容遺漏;另一方面，在?？平虒W(xué)醫(yī)院，分科趨于細(xì)化，一個(gè)科室的診療內(nèi)容多集中于某幾種常見疾病，診斷方法非常接近，而治療手段也多有相似，所以部分實(shí)習(xí)醫(yī)生主觀上重?？萍寄?，輕全面系統(tǒng)診治;對(duì)疾病的診斷、鑒別診斷的重要性認(rèn)識(shí)不足。

這提示:實(shí)習(xí)醫(yī)生需要加強(qiáng)全面系統(tǒng)的臨床訓(xùn)練、提高綜合推理能力，并加強(qiáng)學(xué)習(xí)語言邏輯學(xué)知識(shí)并提高自身文學(xué)修養(yǎng)。

(三)病案質(zhì)量在反映醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和醫(yī)療水平的同時(shí)，更體現(xiàn)醫(yī)院管理水平。

重慶醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院作為口腔醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)專科醫(yī)院及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，承擔(dān)著本科實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生、臨床規(guī)范化培訓(xùn)等臨床教學(xué)任務(wù)。他們的醫(yī)學(xué)教育背景不一，水平參差不齊，病歷書寫習(xí)慣各異，病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)尤為重要。我院自2005年來開發(fā)并應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)、放射影像圖像歸檔與傳輸系統(tǒng)、電子病歷及電子醫(yī)囑系統(tǒng)以加強(qiáng)醫(yī)療管理。電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用則方便管理部門對(duì)每位醫(yī)生所寫病歷進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，有針對(duì)性地開展指導(dǎo)和培訓(xùn)，提高病歷質(zhì)量，提升醫(yī)院服務(wù)和管理水平，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者權(quán)益，并有效規(guī)避醫(yī)患糾紛。

(四)電子病歷信息系統(tǒng)可以作為臨床考核手段。

我院要求本科實(shí)習(xí)生只能使用學(xué)生身份登錄醫(yī)生工作站開列醫(yī)囑和處方、書寫電子病歷;而指導(dǎo)教師通過教師窗口對(duì)實(shí)習(xí)生的醫(yī)囑、病歷等進(jìn)行審核批改;針對(duì)所出現(xiàn)的差錯(cuò)進(jìn)行分析，幫助學(xué)生找出問題所在并進(jìn)行指導(dǎo)和訓(xùn)練。臨床考核可以根據(jù)學(xué)生完成病例的數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)行考核;也可從電子病歷系統(tǒng)中抽取典型病例進(jìn)行模擬考試，以彌補(bǔ)單純?cè)嚲砜己嘶虺Ｒ?guī)臨床實(shí)踐考核的不足，有利于對(duì)學(xué)生綜合素質(zhì)的綜合評(píng)估。而教學(xué)管理者也可通過電子病歷系統(tǒng)及時(shí)了解學(xué)生實(shí)習(xí)和臨床帶教兩方面的情況，從而對(duì)帶教老師及臨床科室進(jìn)行監(jiān)督和考核。

(五)電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用給帶教醫(yī)師面臨新的挑戰(zhàn)。

病歷書寫本身是一個(gè)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和思考過程，病歷書寫是臨床醫(yī)生的基本功，也是臨床教學(xué)重要的組成部分。規(guī)范、真實(shí)、可靠的病歷有助于醫(yī)師做出正確的診斷和及時(shí)的治療。通過病歷檢查，我們發(fā)現(xiàn)，學(xué)生病歷中存在諸多缺陷，因此帶教醫(yī)師應(yīng)督促實(shí)習(xí)醫(yī)師認(rèn)真完成病歷記錄，及時(shí)修改并糾正病歷中可能存在的問題;而這需要帶教醫(yī)師豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和高度的責(zé)任心。

結(jié)論:電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用對(duì)臨床醫(yī)療、教學(xué)工作帶來了積極的影響。但實(shí)習(xí)生的電子病歷書寫中存在一定的缺陷。為此，有必要拓寬醫(yī)學(xué)生知識(shí)面，培養(yǎng)其臨床思維和綜合分析能力，加強(qiáng)基礎(chǔ)訓(xùn)練，強(qiáng)化病歷書寫訓(xùn)練。

［1］衛(wèi)生部.電子病歷基本規(guī)范(試行)［S］.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)，〔2010〕24號(hào)，2010，2.

［2］衛(wèi)生部.電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)［S］.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕114號(hào)，2010，12.

［3］衛(wèi)計(jì)委.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)［S］.國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號(hào)，2013，11.

［4］衛(wèi)生部.病歷書寫基本規(guī)范［S］.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)，2010，1.

［5］卞京有.預(yù)防口腔醫(yī)學(xué)［M］.第五版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:83.

［6］居益君.電子病歷運(yùn)維與醫(yī)療質(zhì)量管理［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，21(5):64.

G424.4

A

1002-1701(2015)07-0080-02

2014-09

周 紅，女，本科，主治醫(yī)師，研究方向:口腔醫(yī)學(xué)。

本項(xiàng)目獲重慶醫(yī)科大學(xué)2008年度校級(jí)教改課題資助(項(xiàng)目編號(hào):20080242)。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.07.040