臨床路徑在綜合性醫院兒內科住院醫師規范化培訓教學中實施效果評價

陸文麗，李 衛，馬曉宇，楊媛艷，王 偉，邵 潔，周 同，許春娣

(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，上海 200025)

臨床路徑在綜合性醫院兒內科住院醫師規范化培訓教學中實施效果評價

陸文麗，李 衛，馬曉宇，楊媛艷，王 偉，邵 潔，周 同，許春娣*

(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，上海 200025)

目的:探究臨床路徑在綜合性醫院兒內科住院醫師規范化培訓教學中的實施效果。方法:采用對照研究的方法，應用SPSS 13.0軟件進行統計分析。結果:應用臨床路徑教學方法的住院醫師臨床病例分析能力及臨床技能考試成績較未應用組明顯提高。結論:兒科臨床路徑管理應用于綜合性醫院兒內科住院醫師規范化培訓教學過程，管理流程化及規范化，充分調動了培訓醫師的積極性，教學效率和效果得以提高。

臨床路徑;住院醫師規范化培訓;教學方法;兒內科

綜合性醫院兒內科住院醫師規范化培訓與兒童專科醫院的住院醫師規范化培訓存在差異，如生源以臨床醫學本科畢業生為主及病種多樣等特點。如何更好地提高住院醫師臨床能力是綜合性醫院兒內科臨床教學所面臨的嚴峻問題。自2010年衛生部下發衛辦醫政發(2010)198號文件，制定了兒內科各類疾病的臨床路徑后，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院兒內科的臨床醫療工作逐步轉變為以臨床路徑為工作指導的模式。隨著臨床路徑這種新型臨床模式的成熟與完善，住院醫師培訓過程中形成以臨床路徑作為疾病診斷與治療基礎的教學新方法值得我們重視。

住院醫師規范化培訓是培養高水平醫學專業人才的重要手段和必經途徑［1］，因此住院醫師規范化培訓過程中應用臨床路徑這種新型臨床模式不但可以提高住院醫師理論與臨床實踐能力，同時對規范住院醫師的醫療行為起到積極作用［2］。自2011年6月上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院兒內科在臨床開始實施兒內科各類疾病的臨床路徑管理，在臨床對規培住院醫師帶教過程中應用這種新型臨床模式，使住院醫師的臨床能力包括病歷書寫、基本技能、臨床思維和分析解決問題能力得以提高，取得了較好的教學效果。

一、資料與方法

(一)資料來源。

選取2011年7月至2014年7月在上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院兒內科進行規范化培訓的住院醫師為研究對象，共94名。隨機分為實驗組(n=47)和對照組(n=47)兩組，實驗組采用以臨床路徑作為疾病診斷與治療的基礎的教學方法;對照組采用傳統老師帶教的方法，持續時間為兩個月。

(二)兩組住院醫師管理方法。

實驗組:以上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院兒內科開展的小兒內分泌、小兒呼吸、小兒消化及小兒血液等各系統疾病治療臨床路徑為基礎，對住院醫師培訓手冊中的相關疾病進行教學指導，包括詢問及書寫病史、規范疾病診斷名稱、選擇實驗室檢查以及選擇治療方案等方面均嚴格按照臨床路徑要求操作。

對照組:按照衛生部印制的住院醫師規范化培訓手冊兒科分冊要求，依據兒科學第7版教材為基礎，帶教老師講解，住院醫師學習形式進行。

(三)考核方式。

輪轉期滿后進行理論及臨床能力考核。(1)理論考試以兒科學第7版為基礎，考試以臨床相關知識為主要內容(兒內科相關疾病的診治)，總分100分。(2)臨床病例分析以小兒常見病及多發病為考試題目，包括疾病的診斷及鑒別診斷，詳細的診療計劃，總分100分。(3)臨床技能考試以兒科常見臨床操作項目進行考試，涉及基本操作及基本技能，包括專科基本操作如小兒體格檢查等，總分100分。以上考試均由未參加本期教學的老師進行考核和評分。

(四)統計學處理。

用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

二、結 果

(一)理論考試。

通過兩組理論考試成績比較發現，差異無統計學意義(P＞0.05)(見表1)。

表1 兩組理論考試成績比較(±s，分)

分數實驗組 47 86.36±3.組別 N 34對照組 47 85.57±3.90

(二)臨床病例分析。

通過兩組臨床病例分析考試成績比較，差異有統計學意義(P＜0.05)(見表2)。

表2 兩組臨床病例分析比較(±s，分)

表2 兩組臨床病例分析比較(±s，分)

分數實驗組組別 N 47 83.17±2.87 47 91.26±3.77對照組

(三)臨床技能考試。

通過兩組臨床技能考試成績比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組臨床技能考試比較(±s，分)

表3 兩組臨床技能考試比較(±s，分)

分數實驗組組別 N 47 83.45±3.09 47 89.68±3.53對照組

三、討 論

兒內科住院醫師規范化培訓制度是要求住院醫師參加兒內科的臨床工作，全面了解、重點掌握普通兒內科所涉及的常見病的診治手段和基本技能，通過規范的要求和嚴格的考核，從而掌握兒內科醫生所需的知識、技能和態度［3］。綜合醫院兒內科與兒科專科醫院的住院醫師培訓有幾點不同: (1)生源不同:綜合性醫院兒內科住院醫師除少數為兒科學專業碩士或博士畢業生外，大部分來源于臨床醫學本科畢業生，他們大多兒科學理論課時短，兒科臨床接觸少，故而兒科學理論基礎及臨床能力均較為薄弱。(2)病種多樣:綜合性醫院兒內科病區內同時有呼吸、消化、內分泌及血液等多系統疾病，而住院醫師很難做到對各系統疾病的診治手段和基本技能均能掌握。另外，兒科學理論授課往往以疾病為中心，討論其發病機制及診療，但實際工作中卻需要癥狀引出疾病診斷，和理論教學思維方式明顯不同。故大部分兒科住院醫師缺乏將理論知識整合及根據病情迅速做出初步診斷、安排檢查確診及治療的能力。住院醫師規范化培訓嚴格按照臨床路徑執行，可以規范住院醫師的臨床工作，帶教老師采用的是啟發性教學方法，充分調動了住院醫師的積極性和主觀能動性。

臨床路徑是指醫療工作者針對某種疾病診治過程制定的按照嚴格時間順序的規范化診療計劃，可有效縮短住院時間，避免醫療資源的浪費，使患者獲得更好的醫療服務。在住院醫師規范化培訓過程中嚴格按照臨床路徑的要求進行臨床工作，從常見疾病的診斷、鑒別診斷及治療等臨床方面加強住院醫師對臨床工作的感性及理性認識［4］。

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院兒內科主動根據衛生部下發的198號文件，按照臨床路徑，在臨床教學工作向住院醫師進行推廣。作為國家重點學科和教學醫院，在臨床規范化培訓過程中對住院醫師進行臨床路徑教學方法的實施，以期他們今后能夠按照臨床路徑的要求來進行臨床工作;同時可以在規范化培訓階段提高他們的臨床能力［5］。本文發現使用臨床路徑的教學方法后，住院醫師能夠更規范地進行臨床工作，從詢問及書寫病史方面，能更快地掌握疾病的診斷及鑒別要點;從臨床基本技能方面，能更好地完成針對性的體格檢查及化驗檢查;而臨床思維和分析解決問題能力也可以從規范化的診療過程中得以提高。輪轉期結束時的臨床能力考核成績也顯示實驗組住院醫師成績明顯優于對照組，說明實施臨床路徑的教學方法后，住院醫師能夠更加規范和準確進行兒內科常見病及多發病的診治，擬定更合理的治療方案。而對照組則較為薄弱，原因可能是基于臨床路徑的教學方法可以使住院醫師嚴格按照臨床路徑制定的診治方案進行，在遇到問題的時候以臨床路徑作為指導，避免盲目的診治和檢查，這對縮短患者住院時間和減少診治費用以及提高住院醫師的臨床工作能力有明顯幫助［6］。比較理論成績沒有明顯的差別，原因可能由于兩組住院醫師均接受的相同基礎理論學習。臨床路徑的教學方法在理論學習方面沒有相關的內容，因此兩組之間沒有顯著性差異。今后，本科室應適當加強理論相關內容的教學，從而提高這方面的知識。

基于臨床路徑的教學方法在綜合性醫院兒內科教學中是一種嘗試，結果顯示了一定的優勢和較好的效果。住院醫師規范化培訓的重點是培訓年輕醫師發現、分析和解決臨床問題的能力，掌握臨床技術和操作技能。臨床路徑的教學方法對兒內科教學將起到一定的積極作用。

［1］聞德亮，聞捷馥，孫建純.臨床住院醫師規范化培訓是培訓高水平專業人才的重要手段［J］.中華兒科雜志，2000，38(1):50-51.

［2］林慶芳.兒科臨床教學存在的問題分析及對策探討［J］.中國醫藥指南，2010，8(28):159-160.

［3］周 霖，蔡 斌，甘 露，等.以問題為基礎的學習在兒科住院醫師規范化培訓中的實踐［J］.中華醫學教育探索雜志，2013(12): 1253-1255.

［4］文 成，肖錦鋮.兒科臨床路徑管理引導住院醫師規范化培訓的探討［J］.中國醫院管理，2013，33(7):32-33.

［5］關智勇，蕭旗堅，劉 清，等.兒科單病種管理的臨床路徑應用評價［J］.華中科技大學學報(醫學版)，2014，43(1):102-105.

［6］彭 楊.臨床路徑在兒科診治中的應用研究［J］.健康之路，2013，12(8):151.

G642.0

A

1002-1701(2015)07-0073-02

2014-09

陸文麗，女，碩士，副主任醫師，研究方向:兒童內分泌系統。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.07.036