自閉癥兒童生態(tài)系統(tǒng)游戲治療的個案研究

劉玉紅

（馬鞍山師范高等專科學(xué)校教師教育系 安徽馬鞍山 243041）

自閉癥兒童生態(tài)系統(tǒng)游戲治療的個案研究

劉玉紅

（馬鞍山師范高等專科學(xué)校教師教育系 安徽馬鞍山 243041）

游戲治療廣泛用于有心理障礙和行為異常的兒童，在以往的應(yīng)用中，大多數(shù)把治療放在固定的游戲治療室內(nèi)進行，但是治療效果顯示，僅僅通過游戲治療室的治療是不夠的，還不足以全面發(fā)現(xiàn)和解決兒童產(chǎn)生的問題。因此，對自閉癥兒童的游戲治療，考慮到其所處環(huán)境的復(fù)雜性，可進行生態(tài)系統(tǒng)游戲治療。文章通過分析兒童所處的“生態(tài)系統(tǒng)”，不僅關(guān)注“現(xiàn)在”和“這里”，還關(guān)注其“過去和未來”，從而調(diào)整和改善“生態(tài)系統(tǒng)”來達到治療的目的。對個案的治療的結(jié)果顯示，兒童在社會性、語言和動作等方面都有了很大的進步，并且這種治療效果在家庭、社會系統(tǒng)中也有體現(xiàn)。

自閉癥；生態(tài)系統(tǒng)游戲治療；個案

心理學(xué)家布朗芬·布倫納提出了生態(tài)系統(tǒng)理論，他認為個體所處的環(huán)境是一個多層次的生態(tài)系統(tǒng)，包括微觀系統(tǒng)、中觀系統(tǒng)和宏觀系統(tǒng)，各個系統(tǒng)層層鑲嵌，共同作用、影響著個體的發(fā)展。每一個系統(tǒng)通過一定的方式對個體的發(fā)展施以影響，“這些環(huán)境以學(xué)校、家庭、社區(qū)、整個社會文化以及個體與環(huán)境之間、環(huán)境與環(huán)境之間的相互作用過程與聯(lián)系等不同的形式具體地存在于個體發(fā)展的生活中，在個體發(fā)展的不同時期在不同方面給予不同的影響”[1]。

在生態(tài)學(xué)視野下研究問題兒童的游戲治療，便形成了“生態(tài)系統(tǒng)游戲治療”，即“EPT”（EcosystemPlayTherapy），于1994年由KevinO’Connor提出[2]。“生態(tài)系統(tǒng)游戲治療”以游戲為媒介，讓兒童通過游戲首先來表達情緒情感，表現(xiàn)自身問題，然后釋放不良情緒情感，從而達到治療的目的。生態(tài)系統(tǒng)游戲治療綜合考慮圍繞個體兒童的所有生態(tài)系統(tǒng)，全面、動態(tài)、立體地看待兒童的發(fā)展，這是一種全新的視角。

一、自閉癥個案生態(tài)系統(tǒng)游戲治療的過程

（一）治療對象。個案T，男，2008年6月出生，治療團隊對其進行治療時的年齡為4歲5個月。該個案系剖腹早產(chǎn)，母親生產(chǎn)時住院一周。據(jù)母親回憶，該個案系意外懷孕生子，孕前母親大量服用中藥調(diào)理內(nèi)分泌；孕初期生理反應(yīng)強烈，嘔吐，高燒不斷，情緒波動大；產(chǎn)檢四個月時發(fā)現(xiàn)胎兒腎臟出現(xiàn)問題，但母親堅持繼續(xù)妊娠；直至臨產(chǎn)前一天，個案母親一直堅持上班，由于夜班勞累，第二天T早產(chǎn)。

個案出生后有ABO溶血現(xiàn)象，伴有貧血和黃疸，胎心不正，生活于早產(chǎn)保溫箱。后經(jīng)恢復(fù)后回家由祖父母照料。個案一歲前各方面發(fā)育正常，一歲多時說話少，接近三歲時語言表達仍與該年齡段平均水平相差很大。經(jīng)母親帶個案去全國各大自閉癥檢測機構(gòu)、當(dāng)?shù)貦?quán)威腦科醫(yī)院進行各項檢查，通過采集全面詳細的生長發(fā)育史、病史和精神檢查，發(fā)現(xiàn)個案在3歲以前就已經(jīng)逐漸出現(xiàn)言語發(fā)育與社會交往障礙、興趣范圍狹窄和刻板重復(fù)等典型臨床表現(xiàn)，在排除了兒童精神分裂癥、精神發(fā)育遲滯、Asperger綜合癥、Heller綜合癥和Rett綜合癥等其他廣泛性發(fā)育障礙后，可做出兒童自閉癥的診斷。

其癥狀具體表現(xiàn)在，言語和非言語交流行為的應(yīng)用方面存在顯著缺陷，各方面的具體發(fā)展表現(xiàn)為：①情緒：情緒基本可以保持穩(wěn)定，偶有如大喊大叫的異常情緒；②認知：在對數(shù)字、標志的認知上非常敏感，但對人物認知存在困難；③語言：重復(fù)言語現(xiàn)象普遍，發(fā)音不清，音調(diào)過高時表情興奮，刻板模仿他人言語；④社交：無法與他人眼神交流，經(jīng)常無視他人言語詢問，無法用語言表達需要，不能與他人共同游戲，膽子小，不自信；⑤注意力：關(guān)注與數(shù)字、標志有關(guān)的事物，對日常生活中的標志能準確閱讀，但是重復(fù)刻板；⑥運動：身體協(xié)調(diào)能力較差，直立時或快速跑動時身體重心不穩(wěn)；⑦生活習(xí)慣：據(jù)個案父母反映其睡眠質(zhì)量差，入睡困難，極易過敏。

（二）治療前準備。

1.簽訂治療合同。生態(tài)系統(tǒng)游戲治療倡導(dǎo)“以兒童中心游戲治療”的原則和要求，于是在展開游戲治療之前，治療者首先對個案父母進行了詳細的訪談，之后是對兒童的導(dǎo)入訪談。與個案父母就游戲治療的安排進行協(xié)商，說明游戲治療的具體時間、地點、參與人員、治療者、記錄者、治療材料、治療過程及持續(xù)時間、治療過程性資料、結(jié)果性資料的保密及處理、父母在治療過程中的權(quán)利和義務(wù)等，與其簽訂治療合同，在得到父母的同意后開始實施治療。

2.治療參與者。

治療對象：個案T。

治療者：某高校游戲治療課程任課教師、學(xué)前教育學(xué)專業(yè)碩士研究生十人。

記錄者：十名研究生輪流記錄每一次治療過程，每次兩人記錄，一人攝像、一人筆記。

3.治療工具。

治療材料：沙盤三個，玩具架、各式玩具模型，桌子、椅子（正常大小）。

治療室布置：沙盤游戲治療室由兩個獨立但相通的區(qū)域構(gòu)成：沙盤游戲空間和守護空間。沙盤游戲空間是完全自由的空間，而守護空間由守護者（治療者）保證個案可以在受保護的空間里安全地、自由自在地進行游戲，籍由游戲?qū)⒆约旱男撵`呈現(xiàn)出來；籍由玩具、沙盤來激活自身無意識的自然療愈能力，從而獲得意識與無意識的對話以及自然治愈。

記錄工具：攝像機、紙、筆、鐘表。

（三）治療過程。由于“EPT”涉及面大，因此治療目標和內(nèi)容的范圍也很廣，超過了游戲治療室里心理治療的范圍，治療師可以干預(yù)的可能的情境包括個案的家庭、同伴、幼兒園、醫(yī)療機構(gòu)、心理健康機構(gòu)或社區(qū)等。因此，游戲治療的過程包括在游戲治療室的治療、游戲治療室外的治療。“EPT”建議簽訂的合同中可包括8—12次會面，本次治療次數(shù)為12次。

1.游戲治療室內(nèi)的治療。首先治療者帶領(lǐng)問題兒童進入游戲室內(nèi)，治療開始，個案父母不得進入。治療者不給個案任何指導(dǎo)語，觀察自然狀態(tài)下的個案的游戲表現(xiàn)，包括對玩具類型的偏好、游戲的形式和內(nèi)容、活動的區(qū)域、與治療者的互動情況等。游戲治療正式開始后，治療者于固定時間段（每周二下午3：00—3：40）、固定地點（校游戲治療室）對T進行游戲治療，治療時間嚴格控制在40分鐘/次，共進行12次游戲治療，由于個案父母配合，治療過程不間斷，具體可分為以下四個階段：

（1）個案進入、熟悉環(huán)境階段。T在母親的陪伴下第一次進入游戲治療室，游戲治療室整齊擺放了各種各樣的玩具，并設(shè)有大小不一的三個沙盤。個案最初的游戲興趣僅在于動物、汽車類玩具，后擴展到對昆蟲區(qū)、家具區(qū)、交通標志區(qū)的興趣；只有在每次玩小汽車的時候會發(fā)出聲音“O，t……t……t……”，此發(fā)音與其名字發(fā)音相似；個案對數(shù)字的興趣比較強烈，看到數(shù)字能夠準確地讀出來，如沙盤上的數(shù)字、空調(diào)標志的5級能耗；在沙箱抓沙、灑沙的時候很用力，并且反復(fù)12次，這反映了自閉癥兒童行為的重復(fù)刻板，因為重復(fù)的游戲讓他們感到安全；個案與治療者有互動，這是讓人欣喜之處，具體表現(xiàn)在個案指著沙盤說：“這個不認識”，治療者告訴他“沙盤，大學(xué)”，他能認真地跟著重復(fù)說，并且在說完后更加興奮地玩沙子，把兩只手放進沙子里，不停地畫畫，嘴里還唱著歌，表現(xiàn)出個案在與人交流后的興奮感，這也反映了個案內(nèi)心渴望得到回應(yīng)。隨著對環(huán)境的漸漸熟悉，個案與他人交流的次數(shù)逐漸增多，能進行簡單對話，反應(yīng)較迅速，但是對話時不能與他人對視，對他人的追問沒有反應(yīng)，只對數(shù)字、顏色等問題感興趣，但能在他人指導(dǎo)下請別人幫忙；第三次游戲治療時，能夠在引導(dǎo)下尋求幫助，知道使用“請XX幫忙”的話語。在持續(xù)的游戲治療過程中，治療者不僅向TT提供游戲的機會，還與TT“平行地玩”。

（2）治療者與個案建立關(guān)系階段。在此階段，治療者主要幫助個案緩解分離焦慮，使其能在離開父母的情況下獨立游戲，建立治療者和個案的信任接納關(guān)系，此階段治療的重點是及時地關(guān)注和反饋幼兒的游戲行為和情緒狀態(tài)。在此階段，治療者安排了一名與個案年齡相仿的兒童來到游戲室，但是個案與該兒童沒有任何交流，對該兒童的哭泣也不關(guān)注；能和治療者玩躲貓貓游戲，但是在他人有意向和他合作游戲時，不能進行合作游戲；時間未到就著急離開治療室，這反映個案對于治療室的另一個兒童產(chǎn)生了一些抵觸情緒，對較熟悉的人能有所回應(yīng)，與他人建立關(guān)系需要時間。此階段，個案能夠主動尋求幫助，如拉著治療者的手去拿高處的玩具，這與治療者的引導(dǎo)分不開；與治療者的互動增加，互動質(zhì)量提高，對話流暢；個案在玩沙箱的表現(xiàn)依然是把沙子灑出箱外，這可能與個案內(nèi)心想要拋棄某些負面能量有關(guān)系；此階段多次提到“Tania”（幼兒園的外國小伙伴，在語言不通的情況下，兩個孩子反而成為班上的一對好朋友）和“多多”（假期陪個案玩耍的小表姐），由在游戲室里的游戲情景聯(lián)想到在家所學(xué)的“小毛驢”歌曲。

（3）對個案的深入治療階段。此階段主要關(guān)注個案的游戲性質(zhì)，分析其中的關(guān)系性和情境性因素是否增多，游戲質(zhì)量是否提高。治療者繼續(xù)保持與個案的良好、無條件接納關(guān)系，充分利用個案游戲中的一切機會與其建立互動，如在個案游戲的同時，治療者在一邊擺弄“玩具”，試圖引起個案注意；與個案“一起玩”：在游戲過程中與個案互動，幫個案拿高處的玩具，教給個案如何主動向別人尋求幫助；與個案親密接觸，如擁抱、親吻等。在此階段，該個案對突然聽到的敲門聲音，能主動作出反應(yīng)，跑到門口觀看；會模仿治療者的游戲行為，能夠進行關(guān)系性的、情境性的角色扮演游戲；能夠主動尋求幫助和關(guān)注，會看著別人的眼睛說話；對話流暢，邏輯性強；繼續(xù)把沙箱里的沙子扔到地上，并且扔到第三次的時候就面露微笑，這可能意味著個案的內(nèi)心積聚的壓抑性的能量正在得到釋放；但是，治療者嘗試引入另一個年齡較大的“哥哥”進入治療室，個案沒有與其有任何互動，僅出現(xiàn)對“哥哥”索要椅子的行為的配合，這表明個案對于不熟悉的人較難建立親密關(guān)系，需要對方主動尋求關(guān)系的建立才可能出現(xiàn)互動。

在此階段，治療者一直制造機會為TT尋找游戲伙伴，并且一直主動吸引個案眼神的關(guān)注，與個案主動發(fā)起對話，治療效果明顯。

（4）游戲治療結(jié)束階段。考慮終止心理治療最理想的時間是達到導(dǎo)入時制訂的目標的時候，當(dāng)達到心理治療目標以后，還要注意的是兒童的持續(xù)發(fā)展問題，治療者應(yīng)對兒童的成長、發(fā)展和兒童變化了的需要保持敏感。在游戲治療即將結(jié)束時根據(jù)實際會面的次數(shù)來考慮終止心理治療的日期，因為兒童可能會由于生病或其他控制不了的原因錯過某次會面。一旦確定了終止心理治療的日期，心理治療還是應(yīng)持續(xù)進行直到合同簽訂的最后期限[2]。

在此階段，治療者繼續(xù)為個案帶來了“哥哥”玩伴，并且制造“沖突”，讓兩個孩子搶一個椅子，個案與“哥哥”拉來拉去，產(chǎn)生互動，最后個案放棄；在沙盤抓沙的時候，“哥哥”對其不滿，個案轉(zhuǎn)而抓其它沙盤里的沙子，這也反映了個案在人際交往中雖然有互動，但比較被動、存在退縮行為；在沙盤區(qū)玩沙時會主動脫掉鞋子，更加放松，對環(huán)境產(chǎn)生極強的信任感，也意味著個案已經(jīng)在內(nèi)心壓抑力量的釋放；在與治療者互動的過程中，觀察仔細，如觀察到治療者沒有戴眼鏡的細節(jié)；其后把玩具插入沙中，但很快就拿出來，這可能代表個案已經(jīng)在主動尋求解脫；最后，個案喝完水，主動說要回家，這是多次治療中首次主動提出要回家，此時預(yù)示著游戲治療可以終止。

2.游戲治療室外的游戲治療。奧康納強調(diào)了并行地與兒童父母共同工作，“并行”用來描述對兒童父母實施的工作和治療過程中兒童父母完成的工作[2]。因此，對于兒童父母來說，將兒童在家中、幼兒園以及其它生態(tài)系統(tǒng)內(nèi)的行為反饋給游戲治療者是很重要的。為此，在對個案進行游戲治療室治療的同時，對個案所處的生態(tài)系統(tǒng)中其他“生態(tài)因子”給予及時、適宜的指導(dǎo)和建議，與個案父母就治療情況進行及時溝通，對治療手段做出相應(yīng)改變。

走出游戲治療室，治療者與個案父母保持聯(lián)系，每次游戲治療后要求家長及時反饋兒童在家中的表現(xiàn)，治療團隊與個案父母共同制定下一步計劃。

（1）家庭內(nèi)部生態(tài)環(huán)境的調(diào)整。治療前，個案父母工作繁忙，尤其是父親經(jīng)常出差，并且不太注意與個案的溝通，使個案常常處于分離焦慮中。因此，治療者要求父母多抽出時間陪伴個案，無條件接受個案的一切表現(xiàn)。盡量減少出差，每次外出都及時告知個案外出的具體時間、回來的具體時間，及時撫慰個案的分離焦慮情緒。為此，父親已經(jīng)辭去工作，成立自己的公司，有更多時間和個案相伴；父母要積極參與個案的游戲，成為個案的“玩伴”，由于父親性格較豁達、開朗，并且直言不認為自己的孩子有問題，愿意積極配合個案進行游戲，于是治療者指導(dǎo)父親更多地充當(dāng)“玩伴”的角色，例如，讓父親陪伴個案脫掉鞋襪在塑膠跑道、草坪上奔跑，刺激其感知覺發(fā)展等；指導(dǎo)祖父母放棄專制型教養(yǎng)方式，與父母的教育方式達成一致，與個案更為親近，放手培養(yǎng)個案的主動意識，不主動喂養(yǎng)、不包辦；培養(yǎng)個案基本的社交禮儀，如與他人交談時眼神交流，見面、分手時打招呼等；引導(dǎo)個案回家講述在幼兒園發(fā)生的事，鼓勵個案描述游戲過程，在個案完成描述后及時給予鼓勵或獎勵；減少對個案的知識灌輸，培養(yǎng)個案其它興趣愛好，批評時不過分嚴厲等。

（2）外部社會生態(tài)環(huán)境的調(diào)整。積極為個案尋找“玩伴”，邀請個案的表姐、幼兒園同伴、小區(qū)鄰居等到家里來游戲、玩耍，如父母為個案創(chuàng)造機會認識樓上樓下的小伙伴，去小區(qū)游樂中心與其他孩子玩耍；幫助個案回憶與同伴的交往記憶，尋找較為熟悉的玩伴與個案長期接觸；尋求幼兒園教師的幫助，積極為個案尋找幼兒園玩伴，專門為個案創(chuàng)設(shè)參與活動的機會，及時向家長反映個案在園表現(xiàn)；帶領(lǐng)個案參與家庭的各種社交活動，如父母與同事、親朋好友的聚會等。

（四）治療結(jié)果。經(jīng)過持續(xù)的12次游戲治療，在游戲治療室的生態(tài)環(huán)境和家庭以及社會生態(tài)環(huán)境的共同作用下，個案的發(fā)展狀況較之治療前有了明顯的改善：1.能主動發(fā)出請求。在提出要求前，能準確叫出對方的名字，并使用禮貌用語；面對認識的人，能主動打招呼；對他人的要求能作出及時、準確的回應(yīng)；溝通、交往能力有明顯提高；2.能與他人目光對視，進行眼神交流；能進行一問一答的對話，反應(yīng)變得準確、迅速；3.興趣漸漸廣泛，游戲的關(guān)系性、情境性增強，游戲水平和質(zhì)量提高；4.與家庭生態(tài)系統(tǒng)中的影響因子（如祖父母）的相處模式發(fā)生改變，如進行角色游戲，關(guān)系更親密，不再受到專制型、知識灌輸型教育方式的負面影響；能積極主動的與家人溝通，主動表達在幼兒園或其它環(huán)境中的所見所聞；5.語言表達能力增強，聲音洪亮，語音清晰；6.腿部肌肉力量加強，肢體動作協(xié)調(diào)，入睡變得容易；7.能在其它社會生態(tài)系統(tǒng)中學(xué)習(xí)表達自己的需求，主動提出要求，如表達自己想要喝水的想法等。

綜上所述，個案情況在此次生態(tài)系統(tǒng)游戲治療的過程中有明顯的改善，在社會性、語言、動作等方面都有了很大的進步，并且這種治療效果在家庭、社會系統(tǒng)中也有體現(xiàn)，個案父母在每次治療結(jié)束后都有正面的、積極的反饋，游戲治療效果較好。

二、自閉癥個案生態(tài)系統(tǒng)游戲治療的啟示

游戲是兒童自然、自發(fā)的行為，可以使兒童從各種各樣不同的驅(qū)力中擺脫出來。游戲來源于真實的情境，但兒童在游戲中會將現(xiàn)實進行轉(zhuǎn)換，使消極方面變?yōu)榉e極方面。生態(tài)系統(tǒng)游戲治療（EPT）的目的是在兒童完整的生態(tài)系統(tǒng)環(huán)境下來系統(tǒng)地了解兒童、兒童的問題和治療過程，這個生態(tài)系統(tǒng)包括正在或已經(jīng)對兒童及兒童發(fā)展有影響的任何實物。兒童作為他所處的生態(tài)系統(tǒng)的一個因素，如果發(fā)生了變化，那么所有的因素和人都必須要改變來使環(huán)境或家庭恢復(fù)平衡。所以，生態(tài)系統(tǒng)游戲治療要完整發(fā)現(xiàn)兒童所處的生態(tài)系統(tǒng)中有哪些生態(tài)因子，并一一改善，使其發(fā)揮正面作用。

游戲治療室是一個生態(tài)系統(tǒng)，治療者通過制造這種微觀治療系統(tǒng)，創(chuàng)造舒適自由的游戲環(huán)境，啟發(fā)兒童通過游戲表現(xiàn)問題，發(fā)泄不良情緒，通過互動指導(dǎo)兒童良好行為的發(fā)展；另一方面，家庭生態(tài)系統(tǒng)需要給予配合，使這種微觀生態(tài)產(chǎn)生的作用得以維持，并在家庭生態(tài)中得到擴展；此外，游戲治療也需要得到社會生態(tài)系統(tǒng)的積極配合[3]。

游戲治療室的兒童通常是被動的，而游戲治療的目的是發(fā)揮兒童的主動性，于是通過治療者的“主動”刺激兒童，來促進兒童“主動”的形成。EPT的整體目標是提高兒童在不影響他人需要的情況下滿足自己需要的能力，幫助兒童使?jié)M足需要的努力不被阻礙。在這個過程中，兒童由“被動”變成“主動”，必然存在一定程度的被阻礙，如個案在接到治療者手中的面包狼吞虎咽時，治療者的制止讓個案表現(xiàn)出不高興，所以游戲治療過程并不一定都是快樂的。

生態(tài)系統(tǒng)游戲治療是一種科學(xué)的游戲治療方式，必須嚴格控制治療的時間，每次治療結(jié)束時，即使兒童表現(xiàn)出戀戀不舍，也要帶兒童及時離開。目的在于督促兒童走出一個生態(tài)系統(tǒng)，將其影響發(fā)揮至其它生態(tài)系統(tǒng)中去，走向外界的生態(tài)系統(tǒng)。

[1]劉晶波.師幼互動行為研究：我在幼兒園里看到了什么[M].南京：南京師范大學(xué)出版社，1999：8.

[2]Karla D Carmichael著，王瑾譯.游戲治療入門[M].北京：高等教育出版社，2007：205-213.

[3]劉玉紅.生態(tài)學(xué)視野下的游戲治療個案研究[J].教育導(dǎo)刊，2012（1）：39.

[責(zé)任編輯 王占峰]

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2095-0438（2015）10-0099-04

2015-05-15

劉玉紅（1987-），女，山東濟寧人，馬鞍山師范高等專科學(xué)校助教，教育學(xué)碩士，研究方向：學(xué)前教育原理。