多萘哌齊聯用奧氮平治療老年期癡呆認知功能臨床觀察

陳彩霞 劉 丹

中國.南京醫科大學附屬無錫市精神衛生中心，南京醫科大學附屬無錫同仁(國際)康復醫院(江蘇無錫) 214151 E-mail:2325613538@qq.com

隨著社會老齡化的進程，老年期癡呆患者的發病率逐年攀升，老年癡呆患者已成為一個不容忽視的龐大社會群體。老年癡呆主要被分成阿爾茨海默病(AD)、血管性癡呆(VD)、混合型癡呆及其他癡呆。其中，最為常見的兩種類型是阿爾茨海默病(AD)和血管性癡呆(VD)［1］。由于我國精神科醫療資源的匱乏，加之阿爾茨海默病患者病情緩慢進展，病程較長，進行性加重，大多數患者只能被迫在家治療，無法得到系統完善的住院診治。在英國，阿爾茨海默病患者約2/3 的比例住在家中［2］，在我們國家，由于精神科醫療資源的缺乏和傳統養老習慣的束縛，住在家中的比例甚至高達90%［3］。對在家中的阿爾茨海默病患者往往采用非正規照顧方式，常常是家人、親朋好友、同事、鄰居等共同提供居家護理。由于阿爾茨海默病患者的病情導致病人的不配合，使得日常照料工作難度高、工作量大，讓家人、子女、親友等照料者背上了沉重的心理、生理負擔，嚴重影響家人、子女的工作、學習和生活。目前，對癡呆患者照料者身心健康的研究，也已成為了癡呆研究領域的重要組成部分［4-5］。阿爾茨海默病主要表現為智能全面減退，是一種中樞神經系統原發性退行性疾病，以老年斑和神經元纖維纏結為主要病理特征［6］，是老年人常見的神經系統變性疾病，是癡呆最常見原因。據統計，老齡人口占癡呆人數的50%～60%［7］。據流行病學調查發現的阿爾茨海默病(AD)患者中高達70%～90%伴有幻覺、妄想、激越、吵鬧、叫嚷和攻擊等行為和精神癥狀(BPSD)［8-9］。血管性癡呆是由于腦血管疾病和腦血管的病理改變引起缺血、缺血缺氧性或出血性腦組織病變導致認知功能障礙［10-11］，在年齡大于65 歲人群中患病率為1%～4%，年齡每增加5 歲患病率增加一倍［12-13］。引起血管性癡呆(VD)的一般常見因素為年齡、性別、文化程度低、是否有家族史和平時認知能力的下降，發病前軀體疾病情況，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦中風或短暫性腦缺血發作病史、房顫等［14-16］。老年期癡呆患者的核心癥狀除了認知功能障礙外，精神行為癥狀也是其核心癥狀。老年期癡呆病人已成為全社會、家庭、醫療界繞不過的社會問題，老年期癡呆病人對家庭、社會造成的負面影響已不容忽視。目前對老年期癡呆發病率的研究包括心理社會因素、文化因素、人群差異［17-18］。因為老年期癡呆患者需要耗費許多社會資源，所以必須開展研究采取適當措施，解決老年期癡呆患者的治療問題。本臨床觀察比較多萘哌齊聯用奧氮平與單獨使用多萘哌齊治療老年期癡呆患者認知功能的臨床療效評估及副反應的觀察。

1 對象與方法

1.1 對象

為2012年6月－2014年9月在我院住院的老年癡呆患者，共65例，男30例，女35例，年齡58～86 歲，平均(72.28±5.57)歲，隨機分為聯合使用組和單獨使用組，聯合使用組30例，男16例，女14例，年齡55～86 歲，平均(71.9±5.6)歲，平均病程5.1年。單獨使用組35例，男18例，女17例，年齡54～85 歲，平均(74.22±4.97)歲，平均病程5.58年。聯合使用組與單獨使用組一般臨床資料比較無顯著差異。本臨床研究病例入組標準:①入組對象均為住院患者;②入組前2 周從未使用任何抗精神病藥;③診斷符合CCMD－3 阿爾茨海默病(AD)或腦血管病所致精神障礙(VD)診斷標準;④排除標準:排除有嚴重軀體疾病、精神疾患、自殺自傷史、藥物過敏史。

1.2 方法

患者符合入組標準后被隨機分為聯合使用組和單獨使用組。聯合使用組:口服多萘哌齊(5～10mg/d)，聯用奧氮平，起始劑量2.5～5mg/d，逐步加量至10～15mg/d，平均(10.2±2.3)mg/d。聯合使用組與單獨使用組治療周期均為8 周，治療期間不能合并服用其他抗精神病藥，可以短期服用苯二氮卓類藥物。所有入組患者在治療前和臨床治療第8 周末檢查血常規、心電圖、肝、腎功能，觀察藥物副反應。療效評估:對入組病例分別在治療前及治療后第4、8 周末用簡易智能精神狀態量表(MMSE)評估臨床療效。必須在入組病例處于清醒狀態時進行量表評估，當場收回問卷，答題時間不超過20min。癡呆標準按文化程度劃分:文盲≤17 分，小學≤20分，中學≤22 分，大學≤23 分。

1.3 統計處理

本研究采用SPSS 16.0 統計軟件包，對本研究數據作統計學處理。計量資料表顯示用(±s)，用t檢驗，χ2檢驗進行統計分析。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 聯合使用組與單獨使用組臨床療效觀察與比較

在治療前聯合使用組與單獨使用組MMSE 評分無顯著差異。臨床治療第4 周末，聯合使用組和單獨使用組與治療前比較，MMSE 評分均無顯著差異，兩組MMSE 評分也無顯著差異。療程第8 周末，聯合使用組與治療前比較MMSE 評分有顯著差異(t=7.825，P ＜0.01)，單獨使用組與治療前比較有明顯差異(t =4.786，P ＜0.01)。此外，聯合使用組與單獨使用組在治療第4 周末MMSE 評分無明顯差異，治療第8 周末有明顯差異(t =2.59，P ＜0.05)，見表1。

2.2 聯合使用組與單獨使用組不良反應比較

見表2。不良反應發生率聯合使用組為58%，單獨使用組為52%，兩組比較無明顯差異，兩組出現的藥物副作用均較輕，在療程結束第8 周末，對入組病例復查心電圖、肝腎功能、血常規均無明顯異常。

表1 兩組治療前后MMSE 評分比較(±s)

表1 兩組治療前后MMSE 評分比較(±s)

注:8 周末聯合使用組及單獨使用組與治療前比較，* P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;8 周末聯合使用組與單獨使用組比較，▲P ＜0.05

組 別 治療前 4 周末 8周末聯合使用組(n=30) 13.43±2.10 14.43±2.46 17.57±2.00＊＊▲單獨使用組(n=35) 13.57±2.49 14.26±2.20 16.23±2.14*

表2 兩組不良反應對比［n(%)］

3 討 論

我國已進入老齡化社會，隨著我國人口的老齡化，老年期癡呆的發病率逐年上升。老年期癡呆病人約有2/4～3/4 伴有精神行為癥狀［19］(BPSD)，老年期癡呆患者伴BPSD 者若不及早就醫，嚴重影響子女親屬日常生活，甚至影響鄰居生活及社區治安。故對老年期癡呆病人及早診治，使病情盡快改善非常迫切和重要。老年期癡呆患者的精神行為癥狀，主要表現為興奮、吵鬧、亂叫、言行紊亂、伴幻覺、妄想、日夜顛倒、外出亂走等，是老年癡呆患者被送入院的主要原因之一。由于癡呆老人往往年齡較大，骨質疏松、急性期由于病情不穩定，言行紊亂，不配合病區管理，發生跌倒、碰傷性骨折的概率較高，給病區管理帶來安全隱患，也是導致醫療糾紛的高危因素。盡早控制和改善病情也是安全管理的需要。老年癡呆患者往往年老體弱，肝腎功能降低，服藥后藥物的吸收慢，排泄延長，易致藥物蓄積和對藥物的敏感性增強，產生不良反應甚至藥物中毒反應。使用第一代經典的抗精神病藥對于老年癡呆患者易導致嚴重錐體外系副反應，使用抗膽堿能藥物會對癡呆患者的認知功能造成損害，還可能引起意識障礙，影響臨床療效［20］，近年來，臨床精神科醫師已將不良反應較小的新型抗精神病藥作為臨床首選。

阿爾茨海默病患者較早出現膽堿功能缺乏的癥狀，目前治療阿爾茨海默病的主要研究方向仍然是提高膽堿能神經功能，乙酰膽堿酯酶抑制劑仍是研究重點［21］。有流行病學調查顯示，采用膽堿酯酶抑制劑治療老年性癡呆50%患者可以使認知功能平穩1年以上［22］。有研究顯示，治療血管性癡呆，多奈哌齊與安慰劑相比，在日常生活、認知功能、總體評估方面表現出優于安慰劑，大多數試驗中多奈哌齊(5～10mg/d)有效［23-26］。目前精神科臨床醫師常用多萘哌齊改善老年期癡呆患者的認知功能，多萘哌齊是一種特異的可逆乙酰膽堿酶抑制劑。多萘哌齊的藥理機制是可逆抑制乙酰膽堿酯酶，使乙酰膽堿水解，增加受體部位的乙酰膽堿含量。已有許多研究證明，多萘哌齊用于改善老年期癡呆患者的認知功能障礙，許多國家和地區已批準多萘哌齊治療輕中度的阿爾茨海默病［27］，以后逐漸被用于血管性癡呆。奧氮平是第二代抗精神病藥，也是一種情緒穩定劑。奧氮平是噻吩二氮卓類衍生物，藥理作用與氯氮平相似，鎮靜作用強，較輕的抗膽堿能作用，對催乳素影響小。最大優點是具有較好療效而無粒細胞缺乏，安全性高。奧氮平屬于多受體作用的抗精神病藥物，拮抗5－HT、DA、Ach。具備非典型抗精神病藥特征。有研究顯示，奧氮平治療陽性癥狀、陰性癥狀優于氟哌定醇，另一項研究顯示，奧氮平臨床療效與氯氮平相當，改善思維障礙和敵對猜疑尤其明顯［28］。目前臨床上對老年癡呆患者常用MMSE 作為認知功能的評定量表，MMSE 簡單易操作，對老年癡呆認知功能檢測有良好的特異性和敏感性。通過本研究，我們可以看出，聯合使用組與單獨使用組藥物副反應無顯著差異。整個觀察過程，患者服藥依從性良好，患者對藥物的耐受性良好。本研究顯示，治療4 周末，通過MMSE 評分，單獨使用組和聯合使用組與治療前比較，老年癡呆患者認知功能改善無明顯差異。治療8 周末，聯合用藥組與治療前比較，MMSE 評分有明顯差異，單獨使用組與治療前比較，MMSE 評分有明顯差異，兩組比較，MMSE 評分有顯著差異。本研究表明，單獨使用組能改善老年癡呆患者的認知功能，但聯合用藥能更好地改善老年癡呆患者的認知功能。奧氮平既是新一代抗精神病藥，又是良好的情緒穩定劑，能較好地改善老年癡呆患者精神行為癥狀和情緒癥狀，控制BPSD 和情緒癥狀有利于改善認知功能。使用多萘哌齊有助于改善老年癡呆患者的認知功能，認知功能的改善更利于患者BPSD 癥狀的改善。本研究顯示，多奈哌齊聯合使用奧氮平比單用多奈哌齊更好地改善老年期癡呆患者的認知功能。由于本研究樣本量較小，建議進一步擴大樣本量進行研究和觀察。

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