外傷性睫狀體脫離的治療

張西寧　任麗娟

摘要 目的：總結外傷性睫狀體脫離的治療。方法：觀察外傷性睫狀體脫離的病例26只眼，采用手術和非手術治療，觀察睫狀體脫離的治療效果。結果：保守治療22例中有6例治愈，直接手術治療4例和保守治療無效后手術的16例治愈。結論：正確認識外傷性睫狀體脫離，及時保守治療，無效后積極采取手術治療，為外傷性睫狀體脫離患者提供一個合理的治療方案。

關鍵詞 外傷性睫狀體脫離；合理方案

外傷性睫狀體脫離是眼外傷的常見病。因為眼球是有一定彈性可以輕度變形的球體，當外力直接作用于眼部，由于受到骨性眼眶壁的限制和阻擋，眼球受壓變形，前后徑變短，赤道部擴張，直徑擴大的角鞏膜環與因括約肌痙攣收縮而被拉伸的虹膜睫狀體之間產生對抗作用，使睫狀體從眼球壁撕脫，造成睫狀體分離。其次解剖學上睫狀體的縱行肌、斜行肌及環行肌之間的連接較弱，外力作用后也易發生睫狀體的撕裂和分離。從而使睫狀體上腔與前房直接相通，葡萄膜、鞏膜引流房水增加，形成低眼壓及淺前房。睫狀體脫離后由于睫狀體的損傷，睫狀體分泌房水減少，進一步加重低眼壓形成淺前房。而長期低眼壓及淺前房可導致：①視神經萎縮：長期低眼壓所致的視盤水腫、黃斑區皺褶及周邊視網膜扁平脫離，即使手術后眼壓恢復正常，視盤及視網膜水腫消退。以后也會出現視神經萎縮，可能與長期視盤水腫有關。②繼發性青光眼：長期低眼壓及淺前房，可造成周邊虹膜粘連于小梁區，如超過180°，則可能引起繼發性青光眼，而導致視功能進一步損害。因此，外傷性睫狀體脫離要給予正確認識，并及時治療，否則會貽誤病情，導致視功能嚴重障礙，甚至難以保住眼球。

資料與方法

2011年11月-2013年12月收治睫狀體脫離患者26例（26眼），男20例，女6例，左眼18例，右眼8例，年齡14～50歲，平均37歲。所有患者均符合以下診斷標準：①有明確外傷史。②傷后眼壓下降或眼壓明顯低于健眼：傷眼眼壓<10 mmHg或兩眼眼壓差≥5 mmHg。③前房變淺，視力不同程度下降。④眼底改變以水腫為主，視盤邊界不清，靜脈充盈，后極部視網膜明顯水腫，黃斑區可見放射狀皺褶或扁平脫離。⑤前房角鏡下表現為虹膜突消失，虹膜末卷呈波浪狀，睫狀體連同虹膜內凹、后退，睫狀體帶加寬，睫狀體和鞏膜之間呈“V”字形裂隙，尖端向后，裂隙燈顯微鏡光切線中斷，房角鏡為必須實驗室檢查。⑥超聲生物顯微鏡（UBM）檢查。此26例患者UBM均報告睫狀體脫離，有溝通范圍或未見溝通。

方法：26例外傷性睫狀體脫離患者，有4例在外傷后2～3周，直接采用手術治療。手術方法采用睫狀體固定縫合術：術前UBM結合前房角鏡確定溝通范圍及方位，明確手術范圍（每次手術縫合范圍要<270°，如范圍較大可采用分次手術，以免手術損傷較重）。手術方案：①采用全麻或球后、球周及結膜下的局麻。②于睫狀體脫離所在方位，做以穹隆為基底的結膜瓣，于角膜緣后3mm做1/3—1/2鞏膜后的鞏膜板層瓣，并分離致角膜緣，兩側應超過睫狀體脫離外的1～2個時鐘位。③在鞏膜床內距角膜緣約1.5～2.0mm切透鞏膜（使用15°穿刺刀，切以上挑為主，以免損傷睫狀體），切穿長度不宜>2個時鐘位（過大，會暴露過多的睫狀體，從而增加下部縫合的難度），放出睫狀體上腔的液體（若有睫狀體脫出，可稍加按摩，使之恢復），以10-0尼龍線依次穿過鞏膜床切口前唇、睫狀體組織、鞏膜床切口后唇后打結，結扎后即能將脫離的睫狀體固定于相應的鞏膜內壁上。采用2 mm針距間斷縫合（邊切透鞏膜床邊縫合前唇、睫狀體組織和后唇，縫合睫狀體時盡量不要牽拉，以免撕裂睫狀體造成出血）。④10-0尼龍線間斷縫合淺層鞏膜瓣后輕輕凝固手術區睫狀體表面，使與鞏膜發生炎性粘連，縫合球結膜。⑤術畢球結膜下注射皮質類固醇+抗生素，點阿托品眼膏散瞳，包扎術眼。⑥術后全身應用抗生素和皮脂類固醇3～5 d，每天點阿托品、抗生素和皮脂類固醇眼液預防感染，5～7 d拆除結膜線。26例患者中，22例在外傷早期（<7 d）采取保守治療。睫狀肌麻痹劑散瞳，激素類眼液點眼（可頻點），球結膜下或球旁注射甲基潑尼松龍。全身應用激素、能量合劑并使用抑制或減少皮質類固醇藥物不良反應的藥物。其中有16例保守治療7～10 d效果不滿意采用手術治療，方法同前。

治愈標準：眼壓均>10 mmHg或兩眼眼壓差<5 mmHg，前方加深，眼底視神經視網膜水腫逐漸消退。

結果

保守治療22例中有6例治愈。直接手術治療4例和保守治療無效后手術的16例（其中有1例2次縫合），眼壓均在14～19 mmHg（術后有4例一過性高眼壓的，在藥物控制后恢復正常，停藥物后眼壓未升高），前房正常深，視力提高，眼底視神經視網膜水腫逐漸消退。

討論

房角鏡基層醫院均有配備，是檢查外傷性睫狀體脫離的有效項目。在房角鏡下外傷性睫狀體脫離表現為虹膜突消失，虹膜末卷呈波浪狀，睫狀體連同虹膜內凹、后退，睫狀體帶加寬，睫狀體和鞏膜之間呈“V”字形裂隙，裂隙燈顯微鏡光切線中斷，但患者坐位，部分下方的脫離因重力作用，表現不明顯。UBM采取仰臥位是檢查睫狀體脫離的必要輔助檢查，UBM不受屈光間質渾濁和前段解剖異常的影響，能精確定位睫狀體脫離的位置和范圍，而且能形象地顯示脫離后睫狀體上腔的大小和是否與前房貫通，并且能提供測量數據，但UBM難以發現前房極淺溝通型睫狀體脫離。因此，兩種檢查方法相互配合，以確定指導手術方案。

前房角具有重要的解剖學及生理學意義，它是房水排出眼外的主要通道，是各類青光眼的主要病變所在。睫狀體處于葡萄膜的中間部分，為一環形構造，形態呈三角形，基底在前，尖端向后，前面始自于虹膜根部，后面于鋸齒緣處與脈絡膜相連續，外側為鞏膜，前表面構成周邊部的前房角隱窩。因此，外傷性睫狀體脫離是眼球鈍挫傷中前房角改變的最易受損的部位。睫狀體一旦脫離前房角結構改變將形成低眼壓和淺前房，造成視神經萎縮及繼發性青光眼，導致視功能損害，需要積極治療。

睫狀體手術有多種方法，常見的有：①睫狀體固定縫合術。②前部鞏膜縮短術。③睫狀體透熱療法。④睫狀體鞏膜表面冷凝法。⑤睫狀體激光光凝術。但部分需要特殊儀器。睫狀體固定縫合術無需特殊儀器，直視下手術，簡單易行。

通過我院門診就診的26例外傷性睫狀體脫離患者保守治療和睫狀體固定縫合手術治療，均有前房加深、眼壓恢復、眼底視神經、視網膜水腫消退、視力提高、視功能改善。因此，對外傷性睫狀體脫離要給予正確認識，先期采取保守治療，無效后積極采取睫狀體固定縫合術，從而為外傷性睫狀體脫離患者提供一個合理的治療方案。endprint