內觀療法結合帕羅西汀治療住院強迫性障礙對照研究

孫夢月 張勤峰 路英智 任清濤 范玉江 房艷艷 孫樂樂

中國.山東省淄博市精神衛生中心 255100 △通訊作者 E-mail:357099354@qq.com

強迫性障礙(Obsessive－ compulsive disorder，OCD)是臨床常見的精神障礙性疾病之一，是一種以強迫癥狀為主要表現的神經癥。以反復出現侵入性的強迫觀念和(或)強迫行為，并同時存在反強迫思維為臨床特征。普通人群強迫性障礙終身患病率為1%～2%［1］，無性別差異，起病男性早于女性，2/3患者25歲前發病。近年來，強迫性障礙發病率正在不斷攀升，其臨床表現多種多樣。目前，強迫性障礙的治療方法以藥物治療和心理治療為主。藥物治療主要包括抗抑郁藥物治療(如氯丙咪嗪)、選擇性5－HT 再攝取抑制劑(SSRI)，如帕羅西汀、舍曲林、氟西汀、氟伏沙明等。研究表明，氯丙咪嗪的治療有效率為40%～50%，SSRI 類藥物的治療有效率為40%～60%，氯丙咪嗪因其抗膽堿能和抗腎上腺素能的副作用及潛在的藥物毒性，現在一般不作為治療強迫性障礙首選藥物。SSRI 類藥物副作用小，病人耐受性好，目前被許多學者推薦為治療強迫性障礙的首選藥物［2］。心理治療的種類主要有認知行為療法、精神分析療法、鐘式認知領悟療法及森田療法等［3］。其他治療方法，如無抽搐電休克、經顱磁刺激、MRI 定位下核團毀損術及腦深部電磁技術等方法對強迫性障礙的治療有確切療效［4-6］。

內觀療法是日本學者吉本伊信于1937年提出、1957年確立的一種源于東方文化的心理療法［7］。該療法被后來的教育心理學家、臨床心理學家、精神病學家不斷完善，現已作為一種獨立的心理療法在日本、中國、美國、德國、奧地利等國家應用于臨床［8］。在內觀治療中，內觀者圍繞“別人為自己所做的”、“自己給別人的回報”、“自己給別人添的麻煩”這3 個主題，對自己個人成長過程中重要人際關系進行梳理和回憶，對自己存在的多種非理性認知進行察覺和矯正，改變執著的自我中心主義意識，并使個人心靈得到洗滌和升華，主觀世界與客觀世界趨于和諧［8］。目前，內觀療法應用于神經癥、抑郁癥、酒依賴、精神分裂癥和人格障礙、青少年品行障礙和心理健康指導等方面，效果顯著［9］。

國內應用內觀療法治療強迫癥的系統研究報道很少，我院在臨床應用內觀療法治療強迫性障礙中取得良好效果，并曾在國家級學術會議上進行個案報道交流。國內其他單位亦有將內觀療法應用于強迫性障礙的個案報道，療效肯定［10-11］。本研究將內觀療法應用于住院強迫性障礙患者，旨在探討內觀療法對強迫性障礙患者臨床癥狀及心理寬容度的影響，期望為內觀療法在該人群中的應用提供理論和臨床參考依據，進一步推動內觀療法在我國的發展與應用。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究選擇2011年10月1 日－2013年6月30 日期間在淄博市精神衛生中心臨床心理內觀科住院的符合納入標準的強迫性障礙患者70 例，其中，男36 例，女34 例，年齡18～55歲，平均(37.2±13.6)歲，受教育年限平均(11.2±3.6)年，病程3～39年，平均(23.4±10.8)年。按住院先后順序采用隨機信封法進行編碼分組:研究組(帕羅西汀結合內觀療法)35 例，對照組(帕羅西汀)35 例。研究組，男19 例，女16 例;對照組，男17 例，女18 例。在實施過程中，研究組有2 例退出，脫落原因:無法靜坐進行內觀，實際完成33 例;對照組因藥物副作用退出1 例，實際完成34 例，脫落率為4.29%。本研究獲得了淄博市精神衛生中心倫理委員會的批準。入組標準:①符合世界衛生組織ICD－10 精神與行為障礙分類(International Classification of diseases，ICD－10)強迫性障礙診斷標準［12］;②Y－BOCS評分＞16 分;排除標準:排除嚴重軀體疾病、腦器質性疾病、物質依賴及妊娠哺乳期婦女。兩組患者年齡、性別、文化程度和病程等方面均無顯著性差異(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 兩組均給予帕羅西汀40～60mg/d，平均(55±10)mg/d。

1.2.2 心理治療 在藥物治療的基礎上，自治療的第4 周初開始，研究組給予7 天的集中內觀治療，之后再進行為期4 周的分散內觀，指導者均由接受過內觀療法專業培訓的臨床醫師擔任。集中內觀具體方法如下:①治療地點為病區內單間，患者靜坐并通過屏風進行空間隔離，要求其保持安靜，禁止與外界聯系;②根據病區作息制度，除進食、如廁、服藥、洗澡、睡眠以外，患者每天持續12 個小時進行自我內觀;③治療師每天與患者進行6 次面談，聽取前一段內觀進行情況，并指導進行下一步內觀。每次面談時間為3～5min，前后兩次面談需間隔1.5～2 小時;④第一天，治療師導入內觀療法，對內觀治療的目的、意義、設置等注意事項進行溝通和說明，并指導患者填寫內觀治療相關表格及心理評估;⑤第2～6 天，指導患者圍繞內觀療法的3 個主題:“別人為自己所做的”、“自己給別人的回報”、“自己給別人添的麻煩”，按照最親近的人為順序原則，如:母親、父親、配偶、子女等，依次分階段進行自我內省;⑥第7 天，填寫內觀治療后有關表格及心理評估，參加集體內觀總結會，分享各自的內觀體驗，加強內觀治療后的感受。為了強化患者在集中內觀中所得的體會，在集中內觀結束后，要求患者每天晚上進行30 分鐘左右的分散內觀，連續進行4 周，對尚未內觀的人物及對自己一天的所作所為、所思所想進行內觀思考并記錄，白天則鼓勵其以內觀精神，心懷感恩，身體力行。

1.2.3 測量工具 由專人負責量表測評。于入組前、治療第4、8 周末，分別采用耶魯－布朗強迫癥狀量表(Yale－brown Obsessive Compulsive Scale，Y－BOCS)、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)和寬容性量表(Tolerance Scale，To)進行評定。①耶魯－ 布朗強迫癥狀量表(Y－ BOCS)［13］:評定患者的癥狀嚴重程度和類型。共19 個條目，僅1～10 用于確定總分，包括3 個因子:強迫思維和強迫行為;②漢密爾頓焦慮量表(HAMA)［14］:共14 個條目，用于評定神經癥及其他病人焦慮癥狀的嚴重程度。分為軀體性焦慮和精神性焦慮兩個因子。0(無癥狀)～4(極重)5 級評分，總分越高，說明焦慮癥狀越嚴重;③寬容性量表(To)［14］:評估個人容納和接受他人信念價值的程度。共30 個條目，其中條目78、176、221 回答“是”計分;其余條目回答“否”計分。高分提示能容納他人的信念和價值觀，低分提示多疑敏感，對周圍世界抱有明顯的審視和懷疑態度，不信任他人。To 量表測評由心理檢測科專業人員負責指導患者應用計算機答題、自動分析系統計分。Y－BOCS 和HAMA 由2 名精神科主治醫師同時進行評定，評定前給予評分標準培訓，一致性檢驗Kappa 值為0.81，臨床評定者只知道患者參與本研究，但具體分組情況則未被告知。

1.3 統計處理

2 結 果

兩組各量表治療前及治療第4、8 周末評分組內及組間比較，見表1。

表1 兩組療前療后Y－BOCS、HAMA 及TO 評分比較(±s)

表1 兩組療前療后Y－BOCS、HAMA 及TO 評分比較(±s)

注:t、P 治療4 周末與療前比較，t1、P1 治療8 周末與療前比較;同階段組間比較，* P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

項 目 治療前 4 周末 t P 8 周末 t1 P 1 Y－BOCS 總分 研究組(n=33) 24.3±6.4 21.2±4.7 2.243 0.028 13.3±6.6*6.873 0.000對照組(n=34) 24.4±6.3 21.4±4.5 2.259 0.027 16.3±4.1 6.284 0.000 HAMA 研究組(n=33) 29.1±7.8 22.3±9.3 3.218 0.002 9.9±6.3* 11.000 0.000對照組(n=34) 26.8±4.3 23.8±6.4 2.269 0.007 13.7±6.5 9.801 0.000 TO 研究組(n=33) 9.2±4.7 12.8±5.2* -2.950 0.004 15.3±4.8＊＊ -5.216 0.000對照組(n=34) 8.8±4.5 9.5±6.2 -0.533 0.596 11.5±4.4 -2.502 0.015

3 討 論

強迫性障礙起病早、病程遷延、治療困難、預后差，常對患者社會功能和生活質量造成極大影響，被世界衛生組織(WHO)認為是十大影響人類社會生活功能的疾病之一。目前，強迫性障礙的發病機制迄今未明，一般認為與生理、心理、社會等因素及患者的人格素質有密切關系。近年來，有文獻報道［15-16］，強迫性障礙的發生可能與腦內5－羥色胺(5－HT)功能低下或突觸間隙可利用的5－HT 含量降低有關。帕羅西汀是一種5－羥色胺再攝取抑制劑，可以抑制腦神經元突觸對5－HT 的再攝取，提高腦內5－HT 的功能，目前在臨床中作為一線抗強迫藥物廣泛用于強迫性障礙的治療。

強迫癥狀在心理學形成機制上與認知功能密切相關。強迫性障礙是以強迫觀念和強迫行為為特征，其非適應或非功能的心理和行為常因非理性認知而產生。單純的藥物治療能有效改善患者的強迫癥狀，在改變患者認知方面效果欠佳。

內觀療法以情感啟動為切入點［8］。在本研究中，研究組在內觀療法的特殊設置中，在內觀師的引導下，以個人的力量獨自對自己成長歷程中重要的人際關系進行了整理和回顧，通過內觀第一個題目“對方為自己所做的”進行思考，發現和體驗了之前被忽略的諸多無條件被愛的事實(幸福感、安全感、自信心、感恩的情感增強)，并由第二、三個題目“自己給別人的回報”和“自己給別人添的麻煩”的思考，帶來“非病理性罪感”的情感體驗，巨大的情感啟動與變化，其對事物的理解和認知也發生改變，能夠站在對方立場和情感角度上考慮問題，修正了之前對自我及他人的非理性和錯誤認知，增強了對他人的寬容度及信任度，能夠愿意幫助和促進團體的福利與安寧，和每個人保持友善合作，有美好的思考，通情達理，思維合理，寬厚誠懇，樂意接納和了解他人，主張現實的態度［14］。接下來4 周的“分散內觀”和“身體力行”階段，在內觀師的引導鼓勵下，主要以內觀精神懷著感恩之心進行建設性的回報行為，正性的行為反饋回來是好的關系及好的心情，由此，新的建設性認知行為模式得以建立和延續的同時，導致強迫性障礙舊的認知行為模式得以改善及淡化，這也是強迫癥狀及焦慮癥狀得以改善和消除的原因。

本研究發現，帕羅西汀合并內觀療法與單用帕羅西汀治療強迫性障礙相比，兩種治療方法均有效。然而，研究組總體療效明顯優于對照組，不但患者的臨床癥狀明顯改善，而且患者的非理性認知也得到修正，對他人的寬容度和信任度明顯提升，生活滿意度進一步提高，療效顯著。內觀療法治療強迫性障礙的遠期療效需在今后作進一步隨訪研究。

總之，內觀療法在治療強迫性障礙方面療效顯著，無副作用，這一心理治療方法值得在臨床實踐中推廣應用。

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