張震東前房穿刺聯合超聲乳化白內障摘除治療急性閉角型青光眼的臨床療效

王旭輝　周建強　謝秀雯

摘要 目的：探討前房穿刺結合超聲乳化白內障摘除+人工晶體植入術治療急性閉角型青光眼的效果。方法：2011年1月2013年12月收治急性閉角型青光眼患者20例（20眼），在經保守降壓治療的情況下眼壓仍>40 mmHg，即在前房穿刺降低眼壓直至正常后4 d行超聲乳化白內障摘除術并同時置入人工晶體。結果：術前眼壓>40 mmHg，術后3個月內眼壓10～20mmHg15眼，20～30mmHg 5眼；用卡替洛爾滴眼液控制眼壓，其中2眼在使用局部降眼壓藥物后眼壓依舊不能控制在<20mmHg；在術后3個月行鞏膜瓣下小梁切除術，隨訪3個月眼壓控制在<20mmHg。以上病例在隨訪期眼壓全部控制在20 mmHg。術前視力：光感10眼（50%），光感一手動4眼（20%），手動-0.15有6眼（30%）；術后視力：<0.1有2眼（10%），0.1～0.3有5眼（22.5%），0.3～0.5有6眼（30%），>0.5有7眼（35%）。結論：前房穿刺聯合超聲乳化白內障摘除+人工晶體置入術能在較好控制眼壓的同時顯著改善患者的視功能。

關鍵詞 穿刺術；超聲乳化；白內障吸除術；青光眼

青光眼是眼科常見的致盲性眼病，也是威脅人類健康的重要眼病，已成為防盲治盲的重點。青光眼的患病率達2.07%，其中原發性閉角型青光眼（PACG）患病率達1.66%，可見PACG是我國青光眼中主要類型。手術是有效治療途徑之一。大多數學者認為，在眼內壓力控制在正常范圍后再行手術治療，術中和術后并發癥明顯減少。但臨床上有部分青光眼患者在經過各種保守治療后眼壓不能降至正常，長期高眼壓使患者視力損害進一步加重。前房穿刺術是眼科常用的一種治療手段，常用于外傷性前房積血，眼內藥物注射以及短期快速地降低眼壓。瞳孔部位阻滯可誘發急性閉角型青光眼，當晶狀體膨脹時，可使瞳孔部位阻滯加重，進而引起晶狀體虹膜隔前移，最終導致房角發生關閉。對于大多數白內障患者來說，超聲乳化后吸出可以使瞳孔部位阻滯解除，同時加深前房進而開放房角，使眼壓降至正常，最終提高視力，這樣做不僅可以避免單純行小梁切除或青光眼白內障共同手術導致的淺前房，或濾過泡包裹，及濾過泡失效等手術并發癥，并可減低手術中風險，從而避免進行復雜性手術。我院對20例（20眼）急性閉角型青光眼進行了超聲乳化吸除合并人工晶狀體植入，所有患者術前藥物眼壓控制不佳，術后均行前房穿刺，使眼壓降至正常，效果較好，情況如下。

資料與方法

2011年1月-2013年12月收治急性閉角型青光眼患者20例（20眼），男10例（10眼），女10例（10眼），年齡50～70歲，均伴有晶狀體混濁，程度不一，晶體核的硬度按LOCS分級法，分為1～4級，手術前視力光感到0.15，在藥物保守治療后眼內壓力仍>40 mmHg，遂行前房穿刺術，直至眼壓降至正常。第2～4天內實施白內障超聲乳化白內障摘除，同時置人人工晶體，術后共隨訪3個月。

術前準備：手術前行常規全身檢查，并行常規眼部檢查，如裂隙燈顯微鏡、視功能、人工晶體測量、房角鏡、眼壓測量、視野和角膜內皮細胞計數，同時應行A/B超排除視網膜脫離等異常情況。

前房穿刺：手術前應用碘伏消毒結膜囊、眼瞼。手術過程：手術眼應用愛爾卡因表面麻醉，成功后行裂隙燈檢查，向鼻上方注視，在顳下象限內，位于角膜緣內1.5 cm，用1mL注射器，針頭斜面向上，穿刺進入前房，緩慢放出少量房水（0.1～0.2mL），術后測眼壓位于10～20 mmHg，手術成功后予典必舒眼膏點術眼，6次/d，局部抗炎。同時做好第2～4天行超聲乳化手術前準備。

穿刺術后處理及手術時機：穿刺術后有部分患者眼壓下降效果不佳，常出現眼壓反復升高，對于這些患者我們每天放房水2次以降低眼壓。也有少部分患者手術后角膜后彈力層出現皺褶，有的甚至出現水腫，常規給予典必殊滴眼液及高滲劑點眼，球內注射慶大霉素、地塞米松，促進水腫吸收，3～4天后行角膜內皮細胞計數，當角膜內皮細胞密度>800/mm²時，患者可行白內障超聲乳化手術前準備。

白內障手術：手術均由固定醫師完成，以減少誤差，使用超聲乳化儀以及人工晶體，手術前應用復方托吡卡胺擴張瞳孔，表面麻醉選擇鹽酸丙美卡因，于11點處做角膜切口，另做一穿刺切口輔助操作，撕囊鑷撕囊，直徑約5 mm，然后水分離并水分層，超聲乳化晶體核，清除晶狀體皮質，置入后房型人工晶體，卡米可林縮瞳。手術切口均自然閉合。

并發癥：所有患者均無出血，無后囊破裂，無淺前房、脈絡膜脫離及角膜失代償等常見并發癥。其中2只術眼術后早期出現輕度高眼壓，經藥物保守治療。1周內眼壓均恢復正常。

結果

眼壓：術前眼壓>40mmHg。術后3個月內眼壓10～20mmHg15眼，20～30mmHg 5眼，用卡替洛爾眼水控制眼壓，其中2眼在使用局部降眼壓藥物后眼壓依舊不能控制在<20 mmHg，在術后3個月行鞏膜瓣下小梁切除術，隨訪3個月眼壓控制在<20 mmHg。以上病例在隨訪期眼壓全部控制在<20 mmHg。

視力術前視力：光感10眼（50%），光感一手動4眼（20%），手動0.15有6眼（30%）；術后視力：<0.1有2眼（10%），0.1～0.3有5眼（22.5%），0.3～0.5有6眼（30%），>0.5有7眼（35%）。

前房深度：患者術前虹膜周邊部均見明顯膨隆，PACG窄Ⅰ 14眼，PAC窄Ⅱ6眼，術后患者PACG≥1CT，虹膜較前平坦，周邊膨隆全部消失。

房角檢查術后房角增寬，周邊虹膜粘連開放。

討論

閉角型青光眼的病因主要是瞳孔阻滯，淺前房是瞳孔阻滯常見原因，患者房角變窄，在同時伴有白內障時，白內障晶狀體皮質可以吸收水分，使晶狀體膨脹，體積變大，引起虹膜隔向前移動，使前房變淺，房角變窄，當達一定程度后房壓力顯著高于前房壓力，使虹膜根部前移，最終引起房角粘連并關閉，導致房角阻塞。在急性閉角型青光眼并發白內障時，行前房穿刺同時行超聲乳化白內障摘除，后行人工晶體置入術，對其進行治療，主要原理是超聲乳化吸出術可降低眼壓。原理如下：用薄的人工晶體替代厚的晶狀體，從而加深前房，治療瞳孔阻滯；在超乳手術中，灌注液可在前房內形成一定的壓力，引起房角的二度開放；Roberts等認為越早實行超聲乳化摘除白內障，同時人工晶體植入，越可以有效避免虹膜發生粘連，并避免前房角狹窄。超聲乳化切口小，可封閉眼內，形成一個系統。術中高灌注及高流量，前房內壓力升高，使前房加深，進而虹膜根部變平坦，房角增寬，從新開放房角，恢復引流功能。本組患者手術前后對比，前房深度及房角開放程度均有改善。

對并發白內障的急性閉角型青光眼患者，在藥物保守治療療效不佳情況下，可行前房穿刺及白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術，且該方案是可行的。在控制眼壓的同時，施行超聲乳化聯合人工晶體植入術，既使患者的視功能改善，又能緩解和控制長期高眼壓所致的視神經損害。但前房穿刺及放房水是侵入性操作，術中可誤傷晶狀體，術后有感染的可能，需要具備一定的手術技巧，并需嚴格掌握其手術適應證。