兒童毛細(xì)支氣管炎與機(jī)械通氣相關(guān)因素的研究

陳冬梅　張雙　沈福海　馮雪　田慶玲　龐保東

作者單位: 063000河北省唐山市婦幼保健院河北聯(lián)合大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(陳冬梅) ;河北省唐山市婦幼保健院(張雙、馮雪、田慶玲、龐保東) ;河北聯(lián)合大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(沈福海)

兒童毛細(xì)支氣管炎與機(jī)械通氣相關(guān)因素的研究

陳冬梅張雙沈福海馮雪田慶玲龐保東

作者單位: 063000河北省唐山市婦幼保健院河北聯(lián)合大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(陳冬梅) ;河北省唐山市婦幼保健院(張雙、馮雪、田慶玲、龐保東) ;河北聯(lián)合大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(沈福海)

【摘要】目的確定兒童毛細(xì)支氣管患病及持續(xù)正壓通氣(CPAP)或氣管插管治療的相關(guān)因素。方法選取2012年3月至2014年3月患毛細(xì)支氣管炎的小于12個(gè)月的兒童，記錄各項(xiàng)相關(guān)信息并進(jìn)行分析。結(jié)果共納入551例患兒，CPAP或氣管插管需54例。平均年齡為5個(gè)月，男性占47%，合胞病毒感染占63%。Logistic回歸分析影響因素:年齡小于2個(gè)月(OR 4.56，95%CI 1.38～10.78)，體重小于2.5 kg(OR 1.83，95%CI 1.11～2.72)，1 d內(nèi)發(fā)生呼吸困難(OR 1.62，95%CI 1.36～2.27)，呼吸暫停(OR 4.62，95% CI 2.57～8.10)，空氣吸入末梢血氧飽和度小于85%(OR 3.42，95%CI 2.12～5.11)，反射活動(dòng)下降(OR 13.01，95% CI 4.47～27.66)，營(yíng)養(yǎng)不良(OR 2.81，95% CI 1.34～4.07)，妊娠期間孕婦吸煙史(OR 1.39，95%CI 1.18～2.34)。結(jié)論確定低齡、低體重、母親妊娠吸煙史、短期內(nèi)呼吸困難發(fā)作時(shí)間、呼吸暫停、營(yíng)養(yǎng)不良等，是毛細(xì)支氣管炎兒童患病、CPAP以及氣管插管的相關(guān)因素。

【關(guān)鍵詞】毛細(xì)支氣管炎;持續(xù)正壓通氣;機(jī)械通氣;合胞病毒

E-mail: shfh600@163.com

毛細(xì)支氣管炎是一種兒童常見的呼吸道傳染性疾病，隨著我國(guó)環(huán)境污染日益嚴(yán)重，發(fā)病率逐漸升高。大多數(shù)患兒支氣管炎癥狀較輕，有2%～3%的患兒需住院治療，1%患兒需重癥監(jiān)護(hù)機(jī)械通氣治療或是死亡［1，2］。毛細(xì)支氣管炎發(fā)病急驟，易引發(fā)呼吸窘迫，但因其臨床進(jìn)程變化多樣，在治療和護(hù)理仍有很多困難連續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure CPAP)或氣管插管效果尚不明確，由于缺乏有效證據(jù)臨床上可能會(huì)有誤診誤治發(fā)生。本研究以住院的毛細(xì)支氣管炎兒童患者為研究對(duì)象，探討CPAP或氣管插管治療的影響因素。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年3月至2014年3月在唐山市婦幼保健院兒科住院的年齡＜12個(gè)月患毛細(xì)支氣管炎的兒童。在試驗(yàn)開始之前征得家長(zhǎng)或其監(jiān)護(hù)人知情同意。

1.2數(shù)據(jù)收集研究人員制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)采集表，由專人登記、記錄以及跟蹤回訪。調(diào)查內(nèi)容包括入選患兒的人口學(xué)特征、環(huán)境因素、臨床表現(xiàn)、體格檢查等內(nèi)容。疾病調(diào)查包括呼吸、心臟、胃腸、神經(jīng)、免疫等方面。每天記錄臨床數(shù)據(jù)，包括呼吸率、pH值、血氧飽和度、醫(yī)療管理措施。

1.3診斷方法

1.3.1診斷標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)兒科學(xué)所述，即通過(guò)發(fā)熱、惡寒、咽干、持續(xù)性咳嗽、咳痰、晨輕暮重發(fā)作等臨床癥狀，查體肺部細(xì)濕啰音以及胸部影像學(xué)改變明確診斷［3］。

1.3.2病原學(xué)檢查:每天清晨從咽部和扁桃體取分泌物，用咽拭子擦拭腭弓和咽、扁桃體上的分泌物，或直接收集患者痰液，連續(xù)留取3 d。標(biāo)本送檢驗(yàn)科行免疫熒光法病毒學(xué)檢測(cè)。

1.3.3機(jī)械通氣指征:具有下列條件之一［4］:呼吸停止;呼吸暫停＞20 s;呼吸次數(shù)減至正常的1/2以下;伴有面色青紫，呼吸困難，神志不清，反復(fù)發(fā)作經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效;吸100%氧或CPAP吸入氧＞60%，但PaO2＜50 mm Hg; PaCO2＞70 mm Hg或＞60 mm Hg并伴有動(dòng)脈血?dú)膺M(jìn)行性惡化，PaCO2增加＞10 mm Hg/h。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SAS 9.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，連續(xù)變量根據(jù)是否服從正態(tài)分布分別采用x±s或中位數(shù)(四分位數(shù))表示;分類變量采用例(%)表示，服從正態(tài)分布的連續(xù)變量采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的連續(xù)變量采用Mann-Whitney U檢驗(yàn);分類變量采用四格表χ2檢驗(yàn)或R×C單向有序分類變量χ2檢驗(yàn)。采用用Logistic回歸分析對(duì)機(jī)械通氣影響因素進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兒童一般情況本研究共納入患兒551例，其中129例來(lái)自ICU(23.4%)，54例(9.7%)需要CPAP (15例，2.7%)或是氣管插管支持(39例，7.1% )。患兒平均年齡5個(gè)月，61%出生于秋冬季，男258例(47%)。病原學(xué)檢查中呼吸道合胞病毒(63%)、腺病毒(16%)、流感病毒(11%)，其他包括輪狀病毒、肺炎支原體、百日咳等。見表1。

表1　患病兒童的人口學(xué)特征、病史和臨床表現(xiàn)　n=551

2.2機(jī)械通氣治療影響因素比較機(jī)械通氣患兒與人口學(xué)及臨床特點(diǎn)有相關(guān)性。CPAP或氣管插管患兒傾向于低齡，出生于11月至次年3月，生產(chǎn)于妊娠32周到36周，出生體重＜3.5 kg，發(fā)病過(guò)程＜1 d等因素。而且，急診救治時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良、低體重、快速心率、呼吸暫停、血氧保護(hù)度下降、反射活動(dòng)以及異常胸片都與CPAP或氣管插管相關(guān)。見表2。

表2　CPAP或氣管插管影響因素分析　%

2.3CPAP或氣管插管有意義的獨(dú)立危險(xiǎn)因素年齡＜2個(gè)月(OR 4.56，95% CI 1.38～10.78)，出生體重＜2.5 kg(OR 1.83，95% CI 1.11～2.72)，妊娠期間孕婦吸煙史(OR 1.39，95% CI 1.18～2.34)，1 d內(nèi)呼吸困難發(fā)作(OR 1.62，95%CI 1.36～2.27)，呼吸暫停(OR 4.62，95% CI 2.57～8.10)，反射活動(dòng)下降(O 13.01，95%CI 4.47～27.66)，血氧飽和度＜85% (O 3.42，95%CI 2.12～5.11)，營(yíng)養(yǎng)不良(OR 2.81，95% CI 1.34～4.07)均為有意義的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3

表3　毛細(xì)支氣管炎患兒CPAP或氣管插管影響因素的危險(xiǎn)性分析

2.4機(jī)械通氣結(jié)局54例CPAP或氣管插管患兒中，16例病情惡化，其中8例年齡＜2個(gè)月，10例男性，8例體重＜3.5 kg，6例存在呼吸暫停，11例存在反射活動(dòng)異常，11例血氧飽和度＜85%，9例營(yíng)養(yǎng)不良12例為合胞病毒感染，胸片均有陽(yáng)性表現(xiàn)。比較機(jī)械通氣患兒，呼吸困難超過(guò)1 d較1 d內(nèi)更容易發(fā)生呼吸暫停(36% vs.3%，P＜0.01)且合胞病毒檢出率更高(51% vs.31%，P=0.03)。

3　討論

本研究發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣治療的一些獨(dú)立相關(guān)因素包括低齡、低體重、母親妊娠吸煙史、呼吸困難發(fā)作時(shí)間、呼吸暫停、營(yíng)養(yǎng)不良等。病因多見于合胞病毒感染，1 d內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難的患兒更普遍CPAP或氣管插管治療。此外，本研究還證實(shí)了妊娠期孕婦吸煙可嚴(yán)重影響兒童呼吸，快速發(fā)生呼吸窘迫的患兒是CPAP或氣管插管治療獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

目前已有較多相關(guān)研究報(bào)道，試驗(yàn)研究均報(bào)告了住院患兒［5］、入住ICU［6］、CPAP［7］或氣管插管［8］等獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)低齡和低體重兒童尤為重要。有報(bào)道［9］稱，＜6周患毛細(xì)支氣管炎兒童可預(yù)測(cè)進(jìn)展為重癥類型。本研究發(fā)現(xiàn)，患兒＜2個(gè)月時(shí)需要CPAP或氣管插管率最高，＜6個(gè)月患兒例數(shù)多于1年以上患兒。在體重方面，Rietveld等［10］回顧性研究了呼吸道合胞病毒感染住院治療2 469例兒童，及非住院治療的14 0661例兒童。結(jié)果顯示患兒體重＜2.5 kg(OR 1.7; 95% CI 1.5～2)和2.5～3 kg(OR 1.3; 95% CI 1.1～1.4)是危險(xiǎn)因素，這同我們研究結(jié)果相類似。

臨床上有嚴(yán)重呼吸暫停、反射活動(dòng)降低、空氣吸入末梢血氧飽和度低于85%，營(yíng)養(yǎng)不良都是機(jī)械通氣的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)院外發(fā)生呼吸窘迫時(shí)間同ICU入住率呈正相關(guān)。Kneyber等［11］的回顧性研究也有類似的結(jié)果，調(diào)查并報(bào)告185例12個(gè)月以下合胞病毒感染的毛細(xì)支氣管炎兒童更容易接受氣管插管治療。以上說(shuō)明了呼吸暫停是呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重事件，并可預(yù)測(cè)了CPAP或氣管插管治療的可能。值得注意的是，僅吸入空氣的情況下，末梢血氧飽和度94%與85%～93.9%沒(méi)有明顯差別，對(duì)機(jī)械通氣治療不具備預(yù)測(cè)價(jià)值。但當(dāng)末梢血氧飽和度＜85%時(shí)，則提示需要CPAP或氣管插管，這較末梢血氧飽和度＜90%的預(yù)測(cè)值更加準(zhǔn)確，并可做為氧解離曲線的拐點(diǎn)。這些臨床征象，有助于急診科醫(yī)師對(duì)患兒的預(yù)判及分流。

有文獻(xiàn)報(bào)道，男性兒童較女性更容易患重癥毛細(xì)支氣管炎，且男童更多人需要機(jī)械通氣治療［12］。但本研究并未發(fā)現(xiàn)發(fā)病及結(jié)局與性別有明顯關(guān)系。有研究資料顯示，重癥毛細(xì)支氣管炎常為合胞病毒或混合病毒感染［12，13］。本研究發(fā)現(xiàn)，合胞病毒患兒最常需要機(jī)械通氣治療。研究中還發(fā)現(xiàn)約有40%的機(jī)械通氣兒童呼吸窘迫發(fā)生時(shí)間小于1 d。雖然本研究中的部分兒童病情進(jìn)展惡化，但沒(méi)有死亡病例發(fā)生。

本研究結(jié)果證明母親妊娠期間吸煙是毛細(xì)支氣管炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并需要機(jī)械通氣治療。妊娠期間吸煙母親所產(chǎn)兒童，在出生時(shí)即伴有肺功能損害，并可持續(xù)整個(gè)兒童時(shí)期［14］。此外，吸煙增加了毛細(xì)支氣管炎的發(fā)病率和嚴(yán)重程度［15］。子宮內(nèi)胎兒煙暴露增加了出生后兒童呼吸疾病風(fēng)險(xiǎn)，因此孕婦應(yīng)戒煙。

綜上所述，這是一個(gè)回顧性的關(guān)于兒童毛細(xì)支氣管炎流行病學(xué)的情況，以及CPAP或氣管插管等治療相關(guān)因素的分析。我們的研究具有一定的局限性。由于地域原因或是醫(yī)療制度等原因，結(jié)果可能與以鄉(xiāng)鎮(zhèn)或是社區(qū)研究對(duì)象結(jié)果不一致。仍需要更多的樣本和多中心的流行病學(xué)調(diào)查，完善兒童毛細(xì)支氣管肺炎發(fā)病及其治療的危險(xiǎn)因素。

參考文獻(xiàn)

1Boyce TG，Mellen BG，Mitchel EF Jr，et al.Rates of hospitalization for re spiratory syncytial virus infection among children in medicaid.J Pediatr 2000，137: 865-870.

2Holman RC，Shay DK，Curns AT，et al.Risk factors for bronchiolitis asso ciated deaths among infants in the United States.Pediatr Infect Dis J 2003，22: 483-490.

3薛辛東主編.兒科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010.271-273

4許峰.小兒機(jī)械通氣及其臨床應(yīng)用.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2010，25: 94 97.

5Rietveld E，Vergouwe Y，Steyerberg EW，et al.Hospitalization for respira tory syncytial virus infection in young children: development of a clinic prediction rule.Pediatr Infect Dis J，2006，25: 201-207.

6Damore D，Mansbach JM，Clark S，et al.Prospective multicenter bronchi olitis study: predicting intensive care unit admissions.Acad Emerg Med 2008，15: 887-894.

7Evans J，Marlais M，Abrahamson E.Clinical predictors of nasal continu ous positive airway pressure requirement in acute bronchiolitis.Pedia Pulmonol，2012，47: 381-385.

8Prodhan P，Sharoor-Karni S，Lin J，et al.Predictors of respiratory failur among previously healthy children with respiratory syncytial virus infec tion.Am J Emerg Med，2011，29: 168-173.

9Opavsky MA，Stephens D，Wang EE.Pediatric Investigators collaborativ metwork on infections in Canada.Testing models predicting severity of re spiratory syncytial virus infection on the PICNIC RSV database.Arch Pe diatr Adolesc Med，1995，149: 1217-1220.

10Rietveld E，Vergouwe Y，Steyerberg EW，et al.RSV Study Group South west Netherlands.Hospitalization for respiratory syncytial virus infectio in young children: development of a clinical prediction rule.Pediatr In fect Dis J，2006，25: 201-207.

11Kneyber MC，Brandenburg AH，de Groot R，et al.Risk factors for respir atory syncytial virus associated apnoea.Eur J Pediatr，1998，157: 331 335.

12Wang EE，Law BJ，Stephens D.Pediatric Investigators Collaborative Net work on Infections in Canada (PICNIC) prospective study of risk factor and outcomes in patients hospitalized with respiratory syncytial viral low er respiratory tract infection.J Pediatr，1995，126: 212-219.

13白華，劉恩梅，陸彪，等.2002～2007年重慶兒童醫(yī)院住院兒童常見呼吸道病毒感染流行特點(diǎn)與臨床特征比較分析.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，34: 1073-1077.

14Rolfsjord LB，Skjerven HO，Bakkeheim E，et al.Children hospitalise with bronchiolitis in the first year of life have a lower quality of life nin months later.Acta Paediatr，2014，28: 52-54.

15Carroll KN，Gebretsadik T，Griffin MR，et al.Maternal asthma and ma ternal smoking are associated with increased risk of bronchiolitis durin infancy.Pediatrics，2007，119: 1104-1112.

(收稿日期:2014－10－25

通訊作者:沈福海，063000河北省唐山市，河北聯(lián)合大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院;

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.09.034

【文章編號(hào)】1002－7386(2015) 09－1376－04

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【中圖分類號(hào)】R 725.622.1