超聲探頭頸內(nèi)靜脈壓迫法在PICC置管中的應(yīng)用

徐立霞　安占軍　劉志敏　劉純一

作者單位: 050011石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院腫瘤內(nèi)科(徐立霞、劉志敏、劉純一) ;武警河北總隊(duì)醫(yī)院內(nèi)二科(安占軍)

超聲探頭頸內(nèi)靜脈壓迫法在PICC置管中的應(yīng)用

徐立霞安占軍劉志敏劉純一

作者單位: 050011石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院腫瘤內(nèi)科(徐立霞、劉志敏、劉純一) ;武警河北總隊(duì)醫(yī)院內(nèi)二科(安占軍)

【摘要】目的觀察超聲探頭頸內(nèi)靜脈壓迫法對(duì)經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)(PICC)首次置管成功率、導(dǎo)管異位率及置管操作時(shí)間的影響。方法需經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管靜脈化療的惡性腫瘤患者540例隨機(jī)分為傳統(tǒng)操作組(保持頭偏向手術(shù)側(cè)體位) 270例和超聲阻斷組(超聲探頭壓迫頸內(nèi)靜脈進(jìn)入鎖骨下靜脈入口處) 270例。觀察2組患者在首次置管成功率、導(dǎo)管異位率及置管操作時(shí)間方面的差異。結(jié)果超聲阻斷組較傳統(tǒng)操作組明顯提高首次置管成功率、減少導(dǎo)管異位率并且縮短置管操作時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論超聲探頭頸內(nèi)靜脈壓迫法可提高PICC首次置管成功率、減少導(dǎo)管異位率并縮短置管操作時(shí)間，具有較大臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置入導(dǎo)管;超聲探頭壓迫;導(dǎo)管異位

經(jīng)外周穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheters，PICC)目前已被廣泛應(yīng)用于臨床，為腫瘤化療患者提供了一條理想的靜脈通道［1］。由于操作手法及患者個(gè)體因素影響，易出現(xiàn)導(dǎo)管異位，常延長(zhǎng)操作時(shí)間，增加患者痛苦，甚至影響置管成功率。筆者通過(guò)操作實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，B超直視下探頭壓迫法阻斷頸內(nèi)靜脈能夠有效防止導(dǎo)管異位，實(shí)踐證明為一種有效的操作方法，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年6月至2013年8月在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院住院需要周期性靜脈化療的腫瘤患者540例，男256例，女284例;其中乳腺癌患者207例，肺癌176例，消化道腫瘤患者143例，其他腫瘤14例;置管靜脈選擇貴要靜脈498例，肱靜脈37例，頭靜脈5例。入選患者按隨機(jī)數(shù)字法分為傳統(tǒng)操作組270例，超聲阻斷組270例。2組患者在性別比、年齡、體重、腫瘤類(lèi)型及穿刺靜脈選擇方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2方法

1.2.1置管步驟:①物品準(zhǔn)備。美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的7617405型PICC導(dǎo)管、Site-Rite5型二維黑白成像B超機(jī)(探頭型號(hào)為L(zhǎng)，RS頻率為5～10 mHz)、900013B01型導(dǎo)針架、0668945型塞丁格套件，以及無(wú)菌PICC穿刺包、無(wú)菌無(wú)粉手套、3M敷料貼膜、一次性隔離衣、一次性中單、20 ml注射器、1 ml注射器、皮尺、皮膚消毒劑、無(wú)菌肝素鈉鹽水、2%利多卡因。②操作者及助手選擇。接受過(guò)正規(guī)的PICC操作培訓(xùn)，并具有PICC認(rèn)證證書(shū)，在導(dǎo)管室工作1年以上的靜脈治療小組主管護(hù)師，能夠熟練掌握B超引導(dǎo)下PICC穿刺置管技術(shù)及B超直視下探頭壓迫法阻斷頸內(nèi)靜脈方法。③穿刺靜脈選擇。在肘上兩橫指以上用超聲探頭選擇靜脈，首選貴要靜脈，并在預(yù)穿刺點(diǎn)做好標(biāo)記④體外靜脈標(biāo)測(cè)。常規(guī)測(cè)量肘線上10 cm上臂臂圍及預(yù)測(cè)長(zhǎng)度，并記錄，測(cè)量穿刺點(diǎn)到同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)的長(zhǎng)度記作長(zhǎng)度a，減去3 cm記作長(zhǎng)度b。⑤置管過(guò)程。擺好體位，使患者上臂外展90°，常規(guī)消毒、鋪巾、穿刺點(diǎn)處B超引導(dǎo)下靜脈穿刺、插入導(dǎo)絲、撤出穿刺針、穿刺局部麻醉、擴(kuò)皮、置插管鞘、肝素鹽水浸潤(rùn)PICC導(dǎo)管備用。撤出導(dǎo)絲，將導(dǎo)管緩慢勻速送入靜脈，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入長(zhǎng)度b時(shí)，分別用兩種方法阻斷頸內(nèi)靜脈，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入長(zhǎng)度大于長(zhǎng)度a時(shí)解除壓迫，B超探頭查看頸內(nèi)靜脈內(nèi)有無(wú)導(dǎo)管異位，頭部恢復(fù)至解剖體位，繼續(xù)緩慢勻速將導(dǎo)管送至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度，撤出導(dǎo)絲及插管鞘，抽回血0.9%氯化鈉溶液脈沖式?jīng)_管，接正壓接頭，正壓封管固定。計(jì)時(shí)結(jié)束。囑患者拍胸片以確認(rèn)導(dǎo)管頭端位置。

1.2.2阻斷方法:①傳統(tǒng)操作組。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入長(zhǎng)度時(shí)，囑患者將頭偏向術(shù)側(cè)，下頜緊貼肩膀。②超聲阻斷組。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入長(zhǎng)度b時(shí)，囑患者將頭偏向非術(shù)側(cè)，此時(shí)術(shù)側(cè)胸鎖乳突肌的胸骨端、鎖骨端與鎖骨之間形成一個(gè)三角形凹陷，B超探頭平行鎖骨放置在鎖骨上緣凹陷處探及頸內(nèi)靜脈，并在B超直視下向內(nèi)下壓迫有效阻斷頸內(nèi)靜脈入口。

1.2.3觀察指標(biāo):觀察2組患者在首次置管成功率導(dǎo)管異位率及置管操作時(shí)間方面的差異，其中置管操作時(shí)間指從開(kāi)始送管到操作結(jié)束。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組患者首次置管成功率比較傳統(tǒng)操作組270例首次置管成功255例，成功率為94.44%;超聲阻斷組270例首次置管成功267例，成功率98.89%，超聲阻斷組明顯高于傳統(tǒng)操作組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.95，P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組患者首次置管成功率比較n=270，例(%)

2.22組患者導(dǎo)管異位率比較傳統(tǒng)操作組270例導(dǎo)管異位13例，異位率為4.81%;超聲阻斷組270例導(dǎo)管異位3例，異位率1.11%，超聲阻斷組明顯低于傳統(tǒng)操作組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.73，P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組患者導(dǎo)管異位率比較　n=270，例(%)

2.32組患者置管操作時(shí)間比較傳統(tǒng)操作組置管平均用時(shí)(5.35±1.13) min，超聲阻斷組置管平均用時(shí)(3.09±0.86) min，2組平均用時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.102，P＜0.05)。

3　討論

化療是治療腫瘤的有效手段之一，化療藥物常常會(huì)對(duì)外周靜脈產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，導(dǎo)致患者不能耐受。通過(guò)外PICC應(yīng)用于臨床以來(lái)，以其低痛苦、對(duì)血管損傷小、并發(fā)癥少的特點(diǎn)在腫瘤化療中得到廣泛使用，是一種較為安全有效的靜脈輸注手段。

改良的賽丁格穿刺技術(shù)、血管超聲引導(dǎo)下穿刺使得PICC導(dǎo)管置管成功率明顯提高［2］。但PICC為深靜脈置管，易發(fā)生導(dǎo)管異位［3］，尤以頸內(nèi)靜脈異位最為常見(jiàn)，若不及時(shí)糾正可導(dǎo)致靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管堵塞，甚至造成頸部神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥［4，5］。導(dǎo)管異位率各家報(bào)道不一，可能與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及定義方法不同有關(guān)。有報(bào)道稱(chēng)PICC導(dǎo)管異位發(fā)生率為6%～10%［6］。Trerotola等［7］報(bào)道，1 654例成功的床旁PICC置管中，163例頭端異位，其中同側(cè)頸內(nèi)靜脈異位36%。江群等［8］報(bào)道，662例PICC置管發(fā)生異位39例，其中頸內(nèi)靜脈異位25例，占64.1%。雖然導(dǎo)管異位后可以通過(guò)多種方法做到復(fù)位［7］，例如:囑患者做跳躍動(dòng)作或下樓梯，通過(guò)重力原理使導(dǎo)管回到無(wú)名靜脈;指導(dǎo)患者取半坐臥位;轉(zhuǎn)頭法、手掌側(cè)按壓鎖骨上窩法;持續(xù)推注0.9%氯化鈉溶液法;放射線直視下送管法，但通常操作復(fù)雜，復(fù)位所需時(shí)間較長(zhǎng)，危險(xiǎn)性較大，不同程度上增加了患者的心理負(fù)擔(dān)和操作者的工作量。

本研究表明超聲探頭頸內(nèi)靜脈壓迫法為一種有效的PICC操作方法，B超直視下探頭壓迫法能夠直觀有效阻斷頸內(nèi)靜脈，有效防止導(dǎo)管異位，而且一旦發(fā)生頸內(nèi)導(dǎo)管異位，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)，快速處理，既提高了首次置管成功率，又節(jié)約了置管時(shí)間，不但減少了患者痛苦，而且減少了因反復(fù)送管造成的血管內(nèi)膜損傷以及血管內(nèi)血栓形成的幾率，降低了手術(shù)并發(fā)癥。同時(shí)，由于超聲等輔助手段的充分利用，降低了PICC操作的技術(shù)門(mén)檻，增強(qiáng)了護(hù)理人員置管操作中對(duì)復(fù)雜情況的應(yīng)對(duì)能力［9，10］，使PICC置管技術(shù)更易于在護(hù)理人員中推廣。

參考文獻(xiàn)

1王建榮，蔡虻，呼濱主編.輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則.第版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009.21.

2張曉菊.超聲引導(dǎo)下結(jié)合改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行上臂PICC置管的應(yīng)用.中華護(hù)理雜志，2010，45: 554-555.

3DeChicco R，Seidner DL，Brun C，et al.Tip position of long term centr venous access devices used for parenteral nutrition.J Parenter Enter Nutr，2007，31: 382-387.

4Philpot P，Griffiths V.The peripherally inserted central catheter.Nursin Standard，2003，17: 39.

5宋林萍.三向瓣膜式中心靜脈導(dǎo)管在癌癥病人化療中的應(yīng)用.解放軍護(hù)理雜志，2003，20: 50-51.

6Amerasekera SSH，Jonesa CM，Patela R，et al.Imaging of the compli cat ions of peripherally inserted central venous catheters.Clin Radiol，2009 64: 832-840.

7Trerotola SO，Thompson S，Chittams J，et al.Analysis of tip malpositio and correction in peripherally inserted central catheters placed at bedsid by a dedicated nursing team.Vasc Interv Radiol，2007，18: 513-518.

8江群，廖麗，陽(yáng)靜，等.662例PICC導(dǎo)管尖端定位的研究.中國(guó)健康月刊，2011，30: 52-54.

9馬寶紅，唐記華，勘萍，等.軍隊(duì)醫(yī)院護(hù)士應(yīng)對(duì)方式特點(diǎn)的調(diào)查研究武警醫(yī)學(xué)，2011，22: 889-891.

10鄒艷玲，孔令霞，劉力婕，等.PICC與靜脈留置針在腫瘤患者化療效果中的應(yīng)用比較.河北醫(yī)藥，2014，36: 635-637.

·病例報(bào)告·

(收稿日期:2014－12－29

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.09.057

【文章編號(hào)】1002－7386(2015) 09－1435－02

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 473.5