醫療保險患者實施綜合付費方式的做法

王 軍，張 濤

隨著國家醫藥衛生體制改革的深化，醫療保險管理機構對參加醫療保險患者（以下簡稱“參?！比藛T）的管理模式逐步得到完善和提高，醫療保險支付方式由最初的按服務項目付費發展到現在的按總額預付費或按人頭付費［1］，筆者所在地區2012年開始實行總量控制、彈性結算的綜合付費辦法，2013年又改為定額管理、超支不補的綜合付費方式，給部隊醫院提出了更高要求，醫院借此契機進一步規范醫療服務行為，努力降低醫療服務費用成本，保證了“參?！被颊叩募皶r收治，提高了部隊醫院的效益，得到了醫療保險管理機構的好評。

1 加強醫療保險政策規定的學習理解和應用

1.1 提高認識是做好參加醫療保險人員服務的基礎 隨著國家衛生事業和醫療保險制度的不斷發展，醫療費用呈現較快上漲趨勢，為了控制衛生費用的過快增長，支付方式由過去的按服務項目付費變為現在的按總額預付費［2］，盡管預付費方式有其局限性，也可能將矛盾留給醫師和患者，或誘導醫?；颊呓邮茏再M藥品和自費檢查等，相比于其他支付方式而言，總額預付費對控制費用能起到良好的效果，符合我國醫療保險支付方式的大趨勢，只有肩負起責任感和使命感，才能把矛盾當成挑戰，把問題當成抓手［3］，扎實做好新形勢下“參?！被颊叩姆展ぷ?。

1.2 掌握醫療保險政策規定是醫務人員必須具備的基本知識 參加醫療保險人員類別較多（有離退休人員、城鎮職工、城鎮居民、新農合人員等），政策規定各不相同，因此，醫院把組織醫務人員學習醫療保險有關政策規定作為一項基礎性工作來抓，定期組織醫務人員學習醫保有關知識，不斷強化醫務人員對醫療保險政策規定的學習和理解。

1.3 處理好醫院、“參保”患者和醫療保險機構三方的利益是醫務人員必須把握的基本要求 部隊醫院參與當地醫療保險事業，其主要目的是為醫務人員提供更多的實踐鍛煉機會、提高醫療技術水平，醫院能夠成為“參保”人員定點醫療機構就是最大的利益。提高醫療質量、滿足患者需求、減少自付費用是“參保”患者最關注的利益。落實醫保規定、服從其管理、控制醫保費用支出是醫保管理機構最基本的利益，醫務人員必須正確處理好“三者”的利益、缺一不可。

2 努力降低醫院為“參保”患者服務的成本

2.1 控制“參?！被颊吆牟馁M用支出 醫用耗材日新月異，價格不斷上漲，并且大部分都在報銷范圍內。近年來，醫院嚴格醫用耗材的準入制度、規范其招標程序，醫用耗材費用支出明顯下降。

2.2 降低“參?！被颊咚幤焚M用比例 國家醫改政策趨勢是醫藥分離，以藥養醫將成為歷史。近年來，醫院以合理應用抗生素為抓手，落實抗生素臨床應用分級管理制度，控制抗生素類藥物購用品種規格數量，降低抗生素的使用頻率，取得明顯成效，據統計“參?！弊≡夯颊叩乃幤焚M用比例平均下降了20%左右。

2.3 落實合理應用抗生素類藥物的有關規定 降低了費用支出。

3 建立符合醫院實際的管理措施

3.1 醫保政策做到常抓常議 “參?！被颊呤轻t院服務的主要對象，必須天天打基礎、反復抓落實，院辦公會上要分析研究醫院在執行醫保政策過程中存在的問題和對策，院周會上要講評各科室為“參?！被颊叻諘r好的做法和需要糾正的不足，有效保證了醫療保險服務工作健康發展。

3.2 制訂不同專業的藥品費用比例 醫院根據前幾年各科室藥品費用比例，結合實際，規定了各科室“參?！被颊咚幤焚M占總費用的比例（最高的40%，最低的28%），并且每10 d通報一次各科室藥品費用使用情況。

3.3 藥品費超標的從績效工資中扣除 堅持降低藥品費用比例與科室利益掛鉤，醫院規定，“參保”患者超出規定“標準”以外的藥品費用，從科室績效工資中全額扣除，為了便于科室調控藥品費用比例，由最初的以月為核算單位改為以季度為核算單位。

4 加強與醫療保險管理機構的溝通

4.1 牢固樹立服從意識 參加當地醫療保險服務工作后，我們自覺擺正位置，做到認真執行其有關政策規定、自覺服從其管理、積極配合好監督檢查，沒有發生不聽招呼、不守規矩的現象。

4.2 努力構建和諧關系 軍隊醫療機構往往不能被當地政府有關部門正確認識，有的甚至于把軍隊醫療機構劃到圈外、當局外人，加強與他們的溝通，做到沒事多聯系、有事多商量。

4.3 積極爭取政策支持 實行醫保費用定額管理后，醫療保險管理機構的裁量權更大了，各醫院“參?！被颊哔M用定額普遍不足，在加強內部管理的同時，醫院每年都能爭取到“一塊”超定額費用的補償。

［1］楊 炯，李頸松.實行醫療保險總額預付制改革的思考［J］.中國醫院管理，2013，33（3）：63－64.

［2］楊玉婷，姚文華.我國醫療保險支付方式分析［J］.解放軍醫院管理雜志，2013，20（4）：342－344.

［3］高 社.我國醫療保險支付方式分析［J］.解放軍醫院管理雜志，2013，20（6）：538－540.