肺癌患者新輔助化療期間出現肝臟腫物11例診治體會

白悅，牛榮，曹群，李英平

(甘肅省腫瘤醫院，蘭州730050)

肺癌是目前世界上發病率和病死率最高的惡性腫瘤，且其發病率和病死率仍有上升趨勢［1］。手術是目前治療肺癌的首選方法，但早期肺癌很少有明顯的癥狀，大多數發現時已是進展期，失去了手術治療的機會。近些年來，術前新輔助化療讓一部分原本失去手術機會的肺癌患者可以進行手術治療。我們在對肺癌患者進行術前新輔助化療期間(2011年3月～2014年2月)11例出現肝臟腫物，現結合臨床資料將診治體會總結如下。

臨床資料:肺癌患者11例，男8例，女3例;年齡41～69歲。分別經肺纖維支氣管鏡活檢或縱隔鏡淋巴結活檢確診。腫瘤組織學分類:鱗癌7例，腺癌3例，小細胞癌1例。TNM分期:ⅡB期2例，ⅢA期6例，ⅢB期3例。11例患者中1例完成1周期新輔助化療，6例完成了2周期新輔助化療，3例完成了3周期新輔助化療，1例完成4周期新輔助化療。輔助檢查:11患者中8例是在完成新輔助化療后進行術前B超檢查時發現肝臟腫物，3例是在進行第2周期新輔助化療前B超檢查時發現的肝臟腫物。結合患者病史及B超顯示，10例考慮為肺癌肝轉移(2例血管瘤不排除)，1例為肝膿腫。對B超檢查考慮為肺癌肝轉移的患者進行肝臟核磁共振(MRI)檢查，6例考慮為肺癌肝轉移，4例確診為肝血管瘤。對MRI檢查考慮為肺癌肝轉移患者建議進行正電子發射計算機斷層顯像檢查，由于經濟原因其中2例患者拒絕進行該檢查;4例患者中3例診斷為肺癌肝轉移，1例診斷為肝臟良性腫瘤。對MRI檢查考慮為肺癌肝轉移的6例患者，均在B超引導下進行經皮肝臟穿刺活檢，穿刺病理回報4例為肺癌肝轉移，2例為原發性肝癌。

治療方法:對沒有完成化療周期數的肝臟良性腫瘤患者繼續給予新輔助化療，直到肺部腫瘤縮小到可切除范圍。4例肺癌肝轉移患者中，3例進行肝動脈化療栓塞，1例進行肺癌、肝轉移癌分期手術治療。2例肺癌、肝癌雙原發腫瘤患者均行同期手術治療。4例肝血管瘤的患者中，1例進行肺癌、肝血管瘤同期切除術，3例在肺癌切除后行肝動脈栓塞術。1例肝膿腫患者經抗感染+經皮穿刺引流治愈后行肺癌切除術。所有患者在治療前或治療后輔以全身化療。

結果:1例患者術后出現肺不張并發肺感染，經抗感染、氣管鏡吸痰、持續負壓吸引等治療后治愈。1例患者術后出現皮下氣腫，調整胸腔引流管位置后1周皮下氣腫消失。所有手術患者均無手術切口感染、支氣管胸膜瘺等并發癥。11例患者中有3例因Ⅳ級骨髓抑制終止化療，其余患者均按既定方案完成化療。11例患者均獲得隨訪，隨訪7～48個月，平均21.5個月。隨訪期間死亡4例(包括3例肺癌肝轉移和1例肺癌、肝癌雙原發患者)，1例患者因急性心肌梗死死亡，3例由腫瘤轉移或復發導致死亡，平均死亡時間為確診后8.5個月。其余患者截止末次隨訪前均存活。

討論:早期肺癌癥狀通常較輕微，甚至沒有任何癥狀，80%的肺癌患者一經發現已失去手術治療機會，肺癌患者的5年生存率與能否手術有密切的關系。術前新輔助化療讓一部分進展期的患者可以行手術治療，其可以縮小腫瘤原發病灶及轉移淋巴結大小，降低腫瘤分期，提高手術根治的成功率，可以有效消滅微小轉移灶，降低術后遠處轉移的風險。國內外研究表明，術前新輔助化療可提高NSCLC患者的遠期生存率［2，3］。然而，術前新輔助化療在使進展期肺癌患者受益的同時，也出現了一些新的臨床問題值得思考。

在術前新輔助化療前，對原發腫瘤以及常見轉移部位行影像學檢查，既可以評價化療療效，也可以及時發現新出現的腫物。肺癌肝轉移既可以單發也可以多發，臨床上以肺癌多發肝轉移常見。據文獻［4］報道，MRI對肝血管瘤的診斷及鑒別診斷有一定的特異性。本研究對10例B超檢查考慮為肺癌肝轉移的患者進行MRI檢查，結果表明4例為肝血管瘤。隨后的治療結果也印證了MRI檢查結果的正確性。由此可見，MRI可以為肺癌新輔助化療期間出現的肝血管瘤提供定性診斷。

PET-CT通過病灶對顯像劑的攝取來反映其代謝變化，從而為臨床提供疾病的生物代謝信息，是早期診斷惡性腫瘤最靈敏的方法之一。臨床研究［5］表明，PET-CT對肝轉移癌診斷的特異性、敏感性、準確性高于CT和MRI等傳統影像學檢查方法。本研究1例患者PET-CT診斷為肝臟良性腫瘤，然而穿刺結果為原發性肝癌;其余3例PET-CT均診斷為肺癌肝轉移，診斷結果與穿刺病理結果相符。由此可見，與傳統影像學檢查相比，PET-CT對肺癌肝轉移的定性分析更加準確，但其對原發性肝癌診斷的準確性仍有待提高。本文結果表明，對于肺癌術前新輔助化療期間出現的肝臟腫物，不能按慣性思維認為其更大可能是轉移癌，還應考慮原發腫瘤的可能性。

在B超引導下經皮肝穿刺是明確診斷的最有效方法，但并不是所有的患者都適合進行該項檢查。若患者合并有凝血時間延長、肝囊腫、肝血管瘤、感染等疾病時，不適合行肝穿刺。本文有2例患者(1例因血小板減少、1例因阻塞性肺炎合并肺不張)未能入選本研究。有文獻［6］報道，肝臟腫物經皮肝穿刺的確診率可達到91.7%，只要嚴格把握肝臟穿刺的適應證與禁忌證，經皮肝穿刺是一種安全可靠的診斷方法。本研究雖然有6例患者通過經皮肝穿刺確診，但有2例是通過第2次穿刺確診的。4例肺癌肝轉移的患者中，3例為肝臟多發轉移癌，1例為肝臟單發轉移癌。2例原發性肝癌的患者均為單發腫物。本研究表明，肺癌術前新輔助化療期間出現的肝臟多發腫物，轉移癌的可能性更大;原發性肝癌則更多的以單發形式出現。

對于肺癌肝轉移的治療，目前臨床上多采用以化療為主的綜合治療。肝轉移癌的局部治療主要以手術和肝動脈栓塞化療最為有效。肝轉移癌是單個或局限于一個肝葉內，可行手術切除，肝轉移癌為多個時則選擇肝動脈化療栓塞。傳統觀念認為，肺癌肝轉移屬于晚期腫瘤是手術禁忌證。但近年來隨著影像學技術、外科技術的快速發展，轉移性肝癌已不再是手術治療的絕對禁忌證。有研究［7，8］表明，手術治療轉移性肝癌是一種可行的治療方法，并有可能提高患者的遠期生存率。本研究對3例肝臟多發轉移癌患者進行肝動脈化療栓塞(重復治療2～6次不等，平均3.5次)，有2例完全緩解，1例部分緩解。雖然肝臟轉移癌的局部治療有效，但3例患者分別于確診后7個月、9個月、13個月死亡，死亡原因均為肺癌全身多處轉移。1例手術治療的肺癌肝轉移患者，雖然已出現椎骨轉移，術后隨訪18個月仍存活。因此，對肝臟單發轉移癌進行手術治療是安全可靠的。肺癌、肝癌雙原發腫瘤的患者，可根據患者身體狀況選擇同期或擇期手術治療。本研究中2例患者均進行同期手術治療，術后5個月1例因急性心肌梗死死亡，另1例術后隨訪14個月仍存活。肺癌合并肝血管瘤的治療，應以肺癌的治療為中心，肝血管瘤的治療可與肺癌行同期手術，也可在肺癌術后行肝動脈栓塞治療。對于肺癌合并肝膿腫，應首先治療肝膿腫，因為感染可增加手術風險。

通過本組病例的治療，我們體會只有對肝臟腫物性質的準確診斷，才能進行有效的治療，應避免因誤診造成患者病情延誤甚至死亡。其次，無論肺癌肝轉移還是原發性肝癌，能行手術治療的患者，手術治療仍是首選，不能手術的患者，可行肝動脈化療栓塞。在進行肝臟局部治療的同時應兼顧肺癌的全身治療，否則即使肝臟腫瘤局部得到了控制，也可因肺癌的肝外轉移造成患者死亡。至于新輔助化療會不會延誤病情導致肺癌肝轉移，以及化療藥物本身的毒性作用是否會誘發肝癌，仍需收集更多的病例做進一步研究。

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