子宮動脈化療栓塞術(shù)、清宮術(shù)序貫治療宮頸妊娠合并陰道出血38例

劉智勇，余雷，易小宇

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，南寧 530021）

宮頸妊娠是一種罕見的異位妊娠，其發(fā)病率占異位妊娠的0.1%［1］。由于子宮頸離峽部較近，血供豐富，收縮力很差，不能迅速排出妊娠產(chǎn)物，同時開放的血管不易閉鎖，因而常引起大出血。研究［2］顯示，子宮全切術(shù)是治療宮頸妊娠的常用方法。隨著血人絨毛膜促性腺激素β亞單位（β-HCG）檢測的更加敏感和超聲診斷技術(shù)水平的提高，使早期診斷宮頸妊娠成為可能［3］。近年來，子宮動脈灌注化療栓塞術(shù)（UACE）成為治療宮頸妊娠的一種有效治療方法［3，4］。2012 年1 月 ～2014 年12月，我們采用UACE序貫清宮術(shù)治療宮頸妊娠合并陰道出血患者38例，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 宮頸妊娠患者38例，年齡22～41歲，平均3l.5歲。38例均為多次受孕，均有1～3次清宮術(shù)病史，22例有剖宮產(chǎn)史。本組病例均有陰道不規(guī)則流血史，流血持續(xù)3～25 d，平均11 d。38例患者均經(jīng)腹部或引導(dǎo)彩超檢查證實胚胎種植于宮頸管內(nèi)，無明顯腹痛;患者術(shù)前血β-HCG均升高，為887～37 880 U/L，平均6 570 U/L。本組38例患者DSA影像學(xué)表現(xiàn)為動脈期均見雙側(cè)子宮動脈增粗、迂曲，且23例以一側(cè)子宮動脈增粗為主，15例雙側(cè)子宮動脈均增粗。實質(zhì)期均見宮頸染色、增大，相對較小的宮體明顯向側(cè)上方移位;38例患者造影實質(zhì)期可見宮頸區(qū)妊娠囊顯影。15例患者子宮動脈造影過程中均未見明確造影劑外溢表現(xiàn)。

1.2 治療方法 常規(guī)消毒鋪巾，采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈成功后，置入5F導(dǎo)管鞘，在0.875 mm Teromo黑泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下，引入 5F Robert子宮動脈導(dǎo)管，分別進行超選擇雙側(cè)子宮動脈造影，必要時選用3F SP微導(dǎo)管。造影明確診斷后，依據(jù)血供情況分配100 mg甲氨蝶呤（MTX）的總藥量，優(yōu)勢供血動脈注入2/3藥量，灌注藥物后使用明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動脈，直至子宮動脈主干呈殘根狀為宜。術(shù)中檢測患者的血壓、心率、意識和心電圖。介入治療后1～3 d進行清宮術(shù)，具體步驟:常規(guī)沖洗消毒外陰、陰道;用宮頸鉗固定宮頸上唇。沿子宮體方向?qū)⑻结標椭磷訉m底部;用宮頸擴張器擴張宮頸管，直至可通過宮腔吸引器;在無負壓下，將宮腔吸引器送入宮腔，最后刮取物送病理檢查。UACE術(shù)后右下肢制動6 h，術(shù)后12 h解除加壓繃帶。監(jiān)測右下肢足背動脈搏動，避免壓迫穿刺點過程中下肢深靜脈血栓形成。觀察治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5 d，針對栓塞后綜合征采用止痛、止吐、退燒等對癥支持治療。術(shù)后3、7、14、21 d 檢測血 β-HCG，術(shù)后 7 d 復(fù)查肝腎功能;彩超檢查了解宮頸包塊縮小、血流減少及宮頸內(nèi)異常回聲消失情況。

2 結(jié)果

38例患者均成功施行UACE，術(shù)后患者陰道不規(guī)則流血均即刻停止;1～3 d進行胚胎鉗刮清宮術(shù)，術(shù)中刮出物病理報告為可見壞死的絨毛組織。UACE中僅有少量出血，無患者需術(shù)中及術(shù)后輸血;清宮術(shù)中出血65～110 mL，平均78 mL。復(fù)查血β-HCG，11～45 d恢復(fù)正常，平均36 d。2例患者栓塞術(shù)后4 h出現(xiàn)尿潴留，給予導(dǎo)尿后，患者解除加壓繃帶后病情緩解。2例患者分別于術(shù)后2、3 d出現(xiàn)陰道少量血性分泌物，未進行處理自行緩解。所有患者術(shù)后5～7 d均出現(xiàn)不同程度的栓塞后綜合征，主要表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、惡心等癥狀，經(jīng)對癥治療后緩解。刮宮術(shù)前超聲檢查妊囊體積未見明顯縮小，但彩超顯示局部血流較栓塞前明顯減少;刮宮術(shù)后超聲發(fā)現(xiàn)宮頸處胚囊消失，無胚胎組織殘留。隨訪中患者的宮頸形態(tài)及月經(jīng)周期于治療后3～4個月恢復(fù)正常，月經(jīng)量較前無明顯改變。

3 討論

宮頸妊娠的典型臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后無痛性陰道出血或血性分泌物，流血量一般是由少到多，也可為間歇性陰道大流血。婦科三合診時宮頸妊娠臨床表現(xiàn)為子宮呈葫蘆狀，宮體小、略硬，宮頸大、軟，有時還可捫及子宮動脈搏動。因?qū)m頸妊娠臨床表現(xiàn)不特異，彩超為診斷宮頸妊娠的主要影像學(xué)方法，本組患者均為尿妊娠試紙檢測陽性后，血β-HCG結(jié)合超聲明確宮頸妊娠診斷。目前，宮頸妊娠的病因尚不明確，醫(yī)源性事件可能會增加宮頸妊娠的發(fā)生率，如既往刮宮史、既往剖宮產(chǎn)史、宮內(nèi)節(jié)育器的使用、既往宮頸手術(shù)史或Asherman綜合征等，其原因可能與刮宮導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜損傷、宮腔環(huán)境異常及宮頸創(chuàng)傷有關(guān)［5］。本組中38例患者均有1～3次的清宮術(shù)史，也證實了既往清宮術(shù)史可能會增加女性宮頸妊娠的發(fā)生率。

對于出血量較少的宮頸妊娠，臨床多采用MTX全身用藥和局部用藥后行刮宮術(shù);對于出血量大的患者，臨床多采急診子宮切除術(shù)或外科雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)治療。延遲診斷和急診行子宮全切除往往增加患者其他疾病發(fā)病率及死亡的風(fēng)險，而切除子宮則導(dǎo)致年輕患者喪失孕育生命能力，直接影響生活質(zhì)量［6］。MTX全身用藥治療時間長，血 β-HCG水平下降緩慢，失敗概率較高，治療期間隨時有陰道大出血的可能，一旦引起危及生命的大出血，患者仍存在子宮切除的風(fēng)險［7］。

由于宮頸妊娠血供主要來源于子宮動脈下行支，控制子宮動脈下行支的血供可控制宮頸出血。近年來，國內(nèi)外學(xué)者采用UAE治療宮頸妊娠合并大出血，有效地控制了大出血［6，8］。UAE 術(shù)中以明膠海綿栓塞可暫時阻斷血液供應(yīng)達1周以上，不僅可以使孕囊發(fā)生缺血壞死，實現(xiàn)人工流產(chǎn)的目的，而且還可有效防止陰道出血［9］。栓塞所用的明膠海綿顆粒為可吸收栓塞材料，栓塞后1個月即可吸收。因為子宮周圍存在卵巢動脈、陰道動脈、膀胱動脈等側(cè)支血管代償供血，UAE在阻止陰道出血的同時，不會導(dǎo)致子宮壞死的發(fā)生。

1996年Maston等［10］首次報道了全身應(yīng)用MTX聯(lián)合雙側(cè)子宮動脈栓塞治療宮頸妊娠成功病例。隨后采用雙子宮動脈灌注MTX的UACE成功治療宮頸妊娠的報道日益增多［3，6，7］。進行子宮動脈內(nèi)灌注MTX，能使藥物直接進入絨毛內(nèi)血管，由于存在首過效應(yīng)，經(jīng)動脈局部給藥與全身化療相比，明顯增加了宮頸局部的藥物濃度，作用直接且殺胚效率強大，并減輕了化療藥物的不良反應(yīng)。Hackmon等［11］證實，小劑量MTX（50～100 mg）子宮動脈局部灌注，可以有效治療宮頸妊娠，且無明顯不良反應(yīng)及遠期不良后果。本組研究中，患者UACE術(shù)后未出現(xiàn)明顯的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

在UACE術(shù)中先行MTX灌注化療，將加速滋養(yǎng)葉細胞的活性喪失，殺死胚胎組織，再栓塞子宮動脈可迅速控制陰道大出血，阻斷胚胎血供，達到止血和提高療效的雙重作用。MTX殺胚作用的藥效在24 h內(nèi)即達到高峰，完全阻斷雙側(cè)子宮動脈后數(shù)小時內(nèi)到宮頸的側(cè)支循環(huán)即開始建立。如果栓塞術(shù)后不及時清除宮頸妊娠組織，一些妊娠組織將重新獲得血液供應(yīng)并導(dǎo)致再次出血。目前，子宮動脈栓塞術(shù)后進行清宮的最佳時間間隔尚存在爭議［12］。本研究中，子宮動脈栓塞術(shù)后1～3 d在超聲監(jiān)測下行刮宮術(shù)，均刮出多少不等的妊娠組織，術(shù)中陰道出血少，術(shù)后血β-HCG水平下降迅速，無一例發(fā)生大出血并全部保留了子宮。因此，筆者認為栓塞后1～3 d行清宮術(shù)最佳，UACE不僅能安全迅速殺死胚胎組織，并阻斷子宮動脈使清宮術(shù)中出血量明顯減少，極大程度保留子宮并保存生育功能。

UACE的并發(fā)癥包括術(shù)后疼痛、盆腔感染、膀胱或直腸局部組織壞死、一過性閉經(jīng)等。本組38例宮頸妊娠患者雖術(shù)后出現(xiàn)不同程度一過性排尿困難疼痛、下腹部脹痛、惡心、嘔吐及低熱等栓塞后綜合征，但均未出現(xiàn)盆腔感染，膀胱、陰部或直腸因異位栓塞導(dǎo)致的缺血壞死等嚴重并發(fā)癥。

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