經(jīng)皮腔內(nèi)治療在高血壓合并動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄老年患者中的應(yīng)用效果及安全性

王凱，蔣國(guó)民，田豐，李紹欽，賈中芝，惲文偉

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院，江蘇常州 213003)

經(jīng)皮腔內(nèi)治療在高血壓合并動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄老年患者中的應(yīng)用效果及安全性

王凱，蔣國(guó)民，田豐，李紹欽，賈中芝，惲文偉

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院，江蘇常州 213003)

摘要：目的觀(guān)察高血壓合并動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄(ARAS)老年患者經(jīng)皮腔內(nèi)治療的效果及安全性。方法 45例老年高血壓合并ARAS患者，采用經(jīng)皮腔內(nèi)治療，術(shù)后隨訪(fǎng)12個(gè)月，觀(guān)察治療前后患者血壓、降壓藥物種類(lèi)、腎功能變化情況以及腎動(dòng)脈支架通暢情況。結(jié)果 45例患者共51支腎動(dòng)脈均成功完成經(jīng)皮腔內(nèi)治療。術(shù)后5 d，患者收縮壓為(157.78±12.36)mmHg、舒張壓為(94.87±6.12)mmHg，血肌酐為(161.15±11.37)μmol/L，舒張壓與術(shù)前比較，P<0.05；術(shù)后6個(gè)月時(shí)分別為(145.64±11.57)mmHg、(77.42±7.63)mmHg、(159.18±13.45)μmol/L，收縮壓及舒張壓與術(shù)前比較，P均<0.05；術(shù)后12個(gè)月時(shí)分別為(142.36±9.79)mmHg、(74.97±8.82)mmHg、(160.86±9.73)μmol/L，收縮壓及舒張壓與術(shù)前比較，P均<0.05。患者服用降壓藥物種類(lèi)術(shù)前為(2.96±1.07)種，術(shù)后為(1.80±0.23)種，兩者比較，P<0.05。所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，4例患者因出現(xiàn)腎動(dòng)脈支架再狹窄再次行經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)。結(jié)論經(jīng)皮腔內(nèi)成形術(shù)治療老年高血壓合并ARAS效果好且安全。

關(guān)鍵詞：高血壓；動(dòng)脈粥樣硬化；腎動(dòng)脈狹窄；經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)；經(jīng)皮腎動(dòng)脈支架置入術(shù)

動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄(ARAS)是腎動(dòng)脈狹窄的首要病因，近年來(lái)ARAS的患病率有逐漸增加的趨勢(shì)[1]。ARAS可導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓，而高血壓又會(huì)加速動(dòng)脈粥樣硬化，加重腎動(dòng)脈狹窄，導(dǎo)致缺血性腎病[2,3]。經(jīng)皮腔內(nèi)治療是目前治療ARAS的首選方法，其較外科治療創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，且可獲得理想的腎動(dòng)脈血運(yùn)重建結(jié)果。我們對(duì)45例高血壓合并ARAS老年患者采用經(jīng)皮腔內(nèi)治療，觀(guān)察其有效性和安全性。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2008年2月～2013年2月，常州第二人民醫(yī)院收治的高血壓合并ARAS老年患者45例，所有患者ARAS診斷經(jīng)彩色多普勒、CT或數(shù)字減影血管造影(DSA)證實(shí)。其中男32例、女13例，年齡65～80(69.9±7.8)歲，吸煙15例，高血壓病程(15.8±9.2)年，合并糖尿病18例、高脂血癥14例、缺血性腦病36例。入選標(biāo)準(zhǔn)[4]：腎動(dòng)脈主干或主要分支直徑狹窄≥70%；頑固性高血壓，正規(guī)口服2～5種降壓藥治療，血壓仍>140/90 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎功能?chē)?yán)重受損或病變側(cè)腎臟萎縮；嚴(yán)重心功能不全(心臟射血分?jǐn)?shù)<30%)；造影劑過(guò)敏。所有患者術(shù)前被告知手術(shù)過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2治療方法所有患者采用經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)(PTRA)聯(lián)合經(jīng)皮腎動(dòng)脈支架置入術(shù)(PTRAS)治療。采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，置入5F Pig導(dǎo)管至第一腰椎水平行雙側(cè)腎動(dòng)脈造影，初步評(píng)估腎動(dòng)脈狹窄情況；換入5F Cobra導(dǎo)管行選擇性腎動(dòng)脈造影，明確狹窄的程度、長(zhǎng)度及狹窄段兩端正常腎動(dòng)脈管腔直徑，將導(dǎo)絲穿越腎動(dòng)脈狹窄段，沿導(dǎo)絲送入球囊定位于狹窄段，以稀釋的對(duì)比劑加壓充盈球囊預(yù)擴(kuò)張狹窄段，沿導(dǎo)絲推送支架至狹窄段，精確定位后擴(kuò)張球囊釋放支架，造影復(fù)查支架通暢、貼壁情況。術(shù)后肝素化24 h，口服波利維75 mg/d(至少3個(gè)月)，口服阿司匹林100 mg/d(至少6個(gè)月)。

1.3觀(guān)察方法術(shù)后門(mén)診定期隨訪(fǎng)12個(gè)月，記錄患者的臨床癥狀、血壓，根據(jù)血壓變化調(diào)整降壓藥物的種類(lèi)和劑量。行彩色多普勒檢查了解有無(wú)腎動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成及有無(wú)再狹窄，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者腎功能血肌酐的變化情況。術(shù)后血壓控制評(píng)價(jià)[5，6]：①治愈：在未服用降壓藥物情況下，收縮壓<140 mmHg且舒張壓<90 mmHg；②改善：服用同樣或減量降壓藥物情況下，收縮壓下降>10%，舒張壓下降>15%，或者收縮壓<140 mmHg和(或)舒張壓<90 mmHg；③無(wú)效：血壓無(wú)變化或達(dá)不到上述降壓標(biāo)準(zhǔn)。

2結(jié)果

45例患者共51支腎動(dòng)脈均成功進(jìn)行經(jīng)皮腔內(nèi)治療(圖1)，手術(shù)成功率100%。所有患者服用降壓藥物種類(lèi)由術(shù)前(2.96±1.07)種減少為(1.80±0.23)種，兩者比較，P<0.05。術(shù)后5 d患者血壓即得到改善，術(shù)后6個(gè)月血壓進(jìn)一步下降，其中治愈10例、改善28例、無(wú)效7例。患者治療前后血壓及腎功能變化見(jiàn)表1。所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后隨訪(fǎng)12個(gè)月，有4例患者4支腎動(dòng)脈出現(xiàn)支架再狹窄行PTRA，再狹窄率7.8%。

注：A為右側(cè)腎動(dòng)脈重度狹窄(白色↓)；B為右側(cè)腎動(dòng)脈狹窄段行球囊擴(kuò)張；C為右側(cè)腎動(dòng)脈 PTRAS術(shù)后造影顯示支架位置、貼壁良好，腎動(dòng)脈血流通暢，狹窄消失(白色↓)。

注：與術(shù)前比較，*P<0.05。

3討論

ARAS是腎性高血壓和缺血性腎病的主要病因，早期干預(yù)可以明顯改善患者預(yù)后。隨著社會(huì)老齡化，ARAS的檢出率大大增加，老年冠心病患者ARAS發(fā)生率為12.7%～27.9%，ARAS在腦血管病患者中的檢出率為30%，在下肢動(dòng)脈病變患者中的檢出率為40%[7]。老年高血壓患者多合并有吸煙、高脂血癥、糖尿病等危險(xiǎn)因素，這些因素均可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的發(fā)生，同時(shí)狹窄的腎動(dòng)脈通過(guò)腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)又反過(guò)來(lái)影響血壓進(jìn)一步升高，形成惡性循環(huán)。

ARAS治療的主要目標(biāo)是控制血壓，穩(wěn)定斑塊，減少對(duì)腦、腎、冠狀動(dòng)脈外周動(dòng)脈等靶器官的損害，增加腎臟血流灌注，逆轉(zhuǎn)或延緩腎功能進(jìn)展，降低心血管事件的發(fā)生[8]；次要目的是減少降壓藥物的用量。傳統(tǒng)治療ARAS的方法主要有藥物治療，經(jīng)皮腔內(nèi)治療(包括PTRA及PTRAS)以及外科手術(shù)等，其中以經(jīng)皮腔內(nèi)治療臨床應(yīng)用最為廣泛[9,10]，其通過(guò)PTRA或PTRAS使腎動(dòng)脈恢復(fù)通暢，從而改善患者的腎臟血流灌注，改善腎功能，糾正高血壓[11]。各種原因引起的腎動(dòng)脈狹窄≥70%，均可行PTRA和(或)PTRAS，包括動(dòng)脈粥樣硬化、纖維肌性發(fā)育不良、大動(dòng)脈炎、腔內(nèi)治療后再狹窄等。PTRA適用于纖維肌性結(jié)構(gòu)不良患者，其狹窄部位多在腎動(dòng)脈中、遠(yuǎn)側(cè)；而動(dòng)脈粥樣硬化及大動(dòng)脈炎性狹窄多在腎動(dòng)脈近端主干及開(kāi)口部，行PTRAS較適合，其成功率及療效高于PTRA。PTRAS選擇的支架多為球囊擴(kuò)張式支架[12，13]，球囊擴(kuò)張式支架具有定位準(zhǔn)確，與動(dòng)脈壁接觸緊密等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)患者腎動(dòng)脈血運(yùn)重建效果明顯。一般選擇等于或略大于靶動(dòng)脈直徑的支架，置放前先予球囊預(yù)擴(kuò)張狹窄段，有利于順利置放支架。

一般從技術(shù)成功率、血壓控制、腎功能改善情況對(duì)經(jīng)皮腔內(nèi)治療進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。本組45例高血壓合并ARAS老年患者經(jīng)皮腔內(nèi)治療技術(shù)成功率為100%，并進(jìn)行了為期12個(gè)月的隨訪(fǎng)，術(shù)后血壓治愈率22.2%、改善率62.2%，服用的降壓藥種類(lèi)亦較治療前明顯減少，與國(guó)外文獻(xiàn)[14]報(bào)道相近。可見(jiàn)，經(jīng)皮腔內(nèi)治療對(duì)血壓的長(zhǎng)期改善療效肯定，有助于減少降壓藥物用量，維持理想血壓。本研究患者治療后血肌酐水平稍有下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示治療對(duì)腎功能有一定的穩(wěn)定和改善作用。

ARAS的經(jīng)皮腔內(nèi)治療也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，常見(jiàn)并發(fā)癥有穿刺部位血腫、腎動(dòng)脈夾層、穿孔或破裂、腎動(dòng)脈急性血栓形成及遠(yuǎn)端血管栓塞等，遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要有支架移位、斷裂、再狹窄等。本組有4例患者支架置入后出現(xiàn)支架再狹窄再次行PTRA，其中3例患者術(shù)后未遵醫(yī)囑進(jìn)行規(guī)范抗血小板治療，且血糖控制不佳。因此，支架置入術(shù)后需嚴(yán)格抗血小板治療，嚴(yán)格控制血壓、血糖，降低支架再狹窄風(fēng)險(xiǎn)。

綜上可見(jiàn)，高血壓合并ARAS老年患者行經(jīng)皮腔內(nèi)治療創(chuàng)傷小，手術(shù)成功率高，安全性好，再狹窄率低，對(duì)血壓及腎功能均控制良好，并可減少患者口服降壓藥物的用量，是高血壓合并ARAS老年患者較理想的治療方法。但本組病例數(shù)較少，尚需要積累更多的資料來(lái)評(píng)價(jià)中遠(yuǎn)期療效。在治療過(guò)程中需要注意：嚴(yán)格把握適應(yīng)證，規(guī)范手術(shù)操作，降低異位栓塞等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；選用非離子型等滲對(duì)比劑并盡量減少用量，圍手術(shù)期注意水化治療，以減少對(duì)比劑對(duì)腎臟的損害。

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Safety and effectiveness of endovascular intervention therapy for atherosclerotic renal artery stenosis in old patients with hypertension

WANGKai,JIANGGuo-min,TIANFeng,LIShao-qin,JIAZhong-zhi,YUNWen-wei

(TheSecondHospitalofChangzhouAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Changzhou213003,China)

Abstract:ObjectiveTo observe the safety and effectiveness of endovascular interventional treatment for atherosclerotic renal artery stenosis (ARAS) in old patients with hypertension. MethodsEndovascular interventional treatments were performed in 45 old patients with hypertension combined with ARAS (luminal narrowing≥70%). The therapeutic effects were analyzed by means of blood pressure, types of hypotensors, renal function changes before and after therapy in average 12-month follow-up after operation. ResultsThe percutaneous transluminal interventional treatment was successfully performed in 51 renal arteries of 45 patients. Five days after intervention, the systolic blood pressure decreased to (157.78±12.36) mmHg， diastolic blood pressure decreased to (94.87±6.12) mmHg， and serum creatine (Scr) was (161.15±11.37)μmol/L. There was significant difference in the diastolic blood pressure as compared with that before treatment (P<0.05). Six months after intervention, the systolic blood pressure decreased to (145.64±11.57) mmHg, the diastolic blood pressure decreased to (77.42±7.63) mmHg, and Scr was (159.18±13.45)μmol/L. There were significant differences in the systolic and diastolic blood pressure as compared with that before treatment (all P<0.05). During the follow-up period for 12 months, the systolic blood pressure decreased to (142.36±9.79) mmHg, the diastolic blood pressure decreased to (74.97±8.82) mmHg, and Scr was (160.86±9.73) μmol/L. There were significant differences in the systolic and diastolic blood pressure as compared with that before treatment (all P<0.05). The number of hypotensors reduced from (2.96±1.07) to (1.80±0.23) (P<0.05). All patients did not have serious complications, and 4 patients due to renal artery stent restenosis were performed with percutaneous transluminal renal angioplasty again. ConclusionThe medium-term results of endovascular interventional treatment for ARAS in old patients with hypertension are safe and satisfactory.

Key words:hypertension; atherosclerosis; renal arterial stenosis; percutaneous transluminal renal angioplasty; percutaneous transluminal renal artery angioplasty and stenting

(收稿日期：2014-12-08)

作者簡(jiǎn)介：第一王凱(1977-)，男，副主任醫(yī)師，主要研究方向?yàn)檠芙槿胫委煛-mail:wangkai78997724@163.com

基金項(xiàng)目：南京醫(yī)科大學(xué)科技發(fā)展基金項(xiàng)目(2012NJMU137)。

中圖分類(lèi)號(hào)：R544.14

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1002-266X(2015)07-0023-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.07.008