左側臥位、俯臥位胸腹腔鏡食管癌切除術后患者肺功能比較

洪強，姚維深，莫春生，謝敬廉(佛山市南海區人民醫院，廣東佛山528200)

左側臥位、俯臥位胸腹腔鏡食管癌切除術后患者肺功能比較

洪強，姚維深，莫春生，謝敬廉
(佛山市南海區人民醫院，廣東佛山528200)

摘要:目的比較左側臥位、俯臥位胸腹腔鏡食管癌切除術后患者肺功能。方法52例采用胸腹腔鏡行食管癌切除術的中下段食管癌患者，隨機分成A、B組各26例，A組采用左側臥位雙腔插管，B組采用俯臥位單腔插管，比較兩組患者術前、術后第10天第1秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)及外周血氧分壓(PaO2)及術后并發癥發生情況。結果兩組患者術前FEV1、FVC及外周血PaO2差異無統計學意義。術后A組患者FEV1、FVC均低于B組(P均＜0.05)，外周血PaO2高于B組(P＜0.05)。A組4例(15.4%)、B組2例(7.7%)出現肺部并發癥，兩組術后肺部并發癥發生率相比P＜0.05。結論俯臥位單腔氣管插管全麻食管癌切除術后患者肺功能優于左側臥位雙腔氣管插管患者。

關鍵詞:食管癌切除;胸腔鏡;腹腔鏡;體位;肺功能

胸腹腔鏡食管癌切除術是近年新興的依賴于胸腔鏡及腹腔鏡的食管癌外科治療技術，患者可采用的體位有左側臥位雙腔氣管插管和俯臥位單腔氣管插管兩種。但是這兩種體位中那一種對患者術后肺功能影響較大尚不明確。2013年12月～2014年5月，我們分別采用左側臥位、俯臥位行胸腹腔鏡食管癌切除術各26例，現比較患者手術前后肺功能變化。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇接受胸腹腔鏡食管癌切除術治療的中、下段食管鱗狀細胞癌患者共52例，其中男38例、女14例，年齡35～76(56±12)歲。中段食管癌36例、下段食管癌16例。UICC分期I期14例、Ⅱ期38例。合并癥6例。超聲內鏡或胸部增強CT提示腫瘤無明顯外侵，縱隔淋巴結無明顯腫大，無遠處器官轉移，無主要器官的功能障礙。隨機分為A、B組各26例。

1.2手術方法A組采取左側臥位雙腔氣管插管，胸腔鏡下游離胸段食管并系統清掃胸腔淋巴結。患者改平臥位，腹腔鏡游離胃并系統清掃腹腔淋巴結。沿左側胸鎖乳突肌前緣切口頸部切斷食管，上腹部劍突下腔鏡孔延長2 cm入腹制作管狀胃，將管狀胃經食管床送達頸部行胃底部與頸段食管的端端吻合。B組采取俯臥位單腔氣管插管，建立人工氣胸(CO2壓力為8 mmHg)。胸腔鏡下游離胸段食管并系統清掃胸腔淋巴結。患者改平臥位，腹腔鏡游離胃并系統清掃腹腔淋巴結。沿左側胸鎖乳突肌前緣切口頸部切斷食管，上腹部劍突下腔鏡孔延長2 cm入腹制作管狀胃，將管狀胃經食管床送達頸部行胃底部與頸段食管的端端吻合。

1.3肺功能觀察指標術前(術前1 d)和術后(術后第10天)測定兩組患者第1秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)及外周血氧分壓(PaO2)。記錄兩組患者術后肺部并發癥發生情況。1.4統計學方法采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料用珋x±s表示。兩樣本均數的比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

A、B組患者手術前后FEV1、FVC及外周血PaO2見表1。由表1可見，兩組患者術前FEV1、FVC及外周血PaO2差異無統計學意義。術后A組患者FEV1、FVC均低于B組(P均＜0.05)，外周血PaO2高于B組(P＜0.05)。A組4例(15.4%)、B 組2例(7.7%)出現肺部并發癥，兩組術后肺部并發癥發生率相比P＜0.05。

3　討論

手術對肺功能的損害可能是導致食管癌切除術后肺部并發癥發生的重要原因［1～3］。國內報道胸部手術后肺部并發癥發生率多在10%左右［4］。手術時間、術中出血量、手術創傷大小亦是影響患者肺功能的重要原因。要最大限度地避免術后肺功能受損，應盡可能縮短手術及麻醉時間，減少不必要的不良反應。采用俯臥位行胸腹腔鏡食管癌切除術與采用左側臥位相比存在以下幾方面的優勢。①俯臥位下由于重力以及人工氣胸的作用，手術操作空間比采用側臥位手術者更大，游離食管相對較為方便。②不需要雙腔管氣管插管，在單腔管雙肺通氣的情況下依靠重力以及人工氣胸，術側的肺組織可以部分萎陷，手術區域可以得到良好的顯露，降低了麻醉的難度，避免了由于雙腔管插管不到位造成的尷尬，同時也節省了麻醉費用，理論上可能會降低單肺通氣造成的肺損傷。③由于重力作用，術中一些少量出血可積聚于胸腔低位，不會對手術野造成影響，有利于術中的視野顯露同時減少手術時間［5］。本研究結果顯示B組患者術后FEV1、FVC及肺部并發癥發生率低于A組，PaO2高于A組，其原因可能與俯臥位單腔氣管插管全麻食管癌切除術相較左側臥位雙腔氣管插管全麻食管癌切除術手術時間短、局部解剖結構顯露清晰和手術創傷?。?］有關。但食管癌切除術后肺部并發癥并不是單一因素所致［7］，還和呼吸道基礎疾病、年齡、吸煙指數、麻醉時間、通氣方式、術后呼吸道護理等多種因素相關。本研究中B組患者術后肺部并發癥發生率低于A組，可能原因是A組術中采取單腔插管雙肺通氣的模式，B組患者采用單肺通氣，通氣側肺接受了較高的壓力和容量，而非通氣側肺卻處于完全萎陷狀態，之后又被復張，形成所謂的萎陷傷，非通氣側肺因為缺氧性血管收縮致血流灌注和氧供減少，可引起血管內皮細胞的損傷，之后的復氧可能釋放大量氧自由基而進一步加重損傷，為了維護機體需要的氧供，單肺通氣時往往吸入高濃度氧，對通氣側肺可引起氧化應激，同樣可能會造成肺損傷;高濃度氧可能引起肺的微不張;對合并慢性阻塞性肺病的患者還可能產生內源性PEEP［8］。而在手術的大部分時段內術側部分通氣基本不干擾手術的操作，部分肺獲得了穩定的小量通氣，肺不張范圍大大減少，患者氧合指數有了顯著提高，可見部分通氣使原本完全無氧合的上肺血重新獲得氧，降低了肺內分流，顯著改善了氧合，也同時改善了呼吸力學指標［9］。綜上分析，造成兩組患者術后肺功能和血氣差異的原因可能為B組患者手術時間短、手術創傷小和雙肺通氣減少了患者的肺容量傷和萎陷傷。

表1　兩組患者治療前后FEV1、FVC及外周血PaO2比較(±s)

注:與治療前相比，*P＜0.05;與B組相比，#P＜0.05。

組別　n　FEV1(%)　FVC(%)　PaO2(mmHg) A組26治療前　100.50±14.33　93.76±18.14　88.19±5.37治療后　75.60±17.12* #69.04±14.08* #80.00±5.30* #B組　26治療前　98.98±14.79　96.09±17.50　87.62±5.28治療后　83.89±11.04*　73.04±13.09*　83.54±5.32*

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(收稿日期:2015-04-12)

基金項目:佛山市醫學科研基金資助項目(2014245)。

文章編號:1002-266X(2015)22-0078-02

文獻標志碼:B

中圖分類號:R735.1

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.22.032