多層螺旋CT增強掃描在胃癌術前TNM分期評估中的價值

李會菊，李曉陽，胡文儉，史利紅，張寶榮(華北煤炭醫學院附屬唐山市人民醫院，河北唐山063001)

多層螺旋CT增強掃描在胃癌術前TNM分期評估中的價值

李會菊，李曉陽，胡文儉，史利紅，張寶榮
(華北煤炭醫學院附屬唐山市人民醫院，河北唐山063001)

摘要:目的探討多層螺旋CT(MSCT)增強掃描在胃癌術前TNM分期評估中的價值。方法對78例胃癌患者行MSCT三期增強掃描，以胃癌切除術后病理檢查為金標準，對比分析MSCT增強掃描評估胃癌TNM分期的準確性。結果MSCT增強掃描與術后病理檢查一致性較高，T1～T4分期診斷符合率為83.3%; N0～N3診斷符合率為84.6%; M0～M1分期診斷符合率為91.0%。結論MSCT增強掃描對評估胃癌術前TNM分期有較高的準確性，對胃癌治療方案的選擇有指導作用。

關鍵詞:多層螺旋CT;胃癌; TNM分期

胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，病死率較高［1］，其預后主要與腫瘤的分化程度、組織學類型及TNM分期等有關。胃癌術前CT檢查的目的主要是明確腫瘤位置、大小、周圍侵犯情況及遠處轉移情況，術前TNM分期分期對胃癌的治療方案的選擇起重要作用［2］。現對78例胃癌患者的術前MSCT增強掃描檢查結果進行分析，探討其在胃癌術前TNM分期中的價值。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇我院2011年3月～2012年2月收治的78例行手術治療的胃癌患者，其中男63例，女15例，年齡29～71(59.5±9.0)歲。排除胃癌晚期無法行胃癌切除術或行姑息手術者。均無造影劑過敏史，心、腎功能正常。所有患者臨床資料完整，均簽署知情同意書，并得到本院倫理委員會的批準。

1.2MSCT增強掃描檢查及分期空腹6 h后于掃描前15 min肌注山莨菪堿10 mg，口服溫水800 mL，采用飛利浦16排螺旋CT機，仰臥位足先進掃描體位，掃描過程中囑患者雙手舉過頭頂并按要求吸氣和呼氣，掃描范圍自膈頂至全胃和肝臟。管電壓120 kV，標準算法進行重建，重建層厚2 mm。采用高壓注射器從肘靜脈以3.0 mL/s團注造影劑碘海醇(300 mg/mL)，注射劑量為每公斤體重2 mL。分別于注射造影劑后30 s(動脈期)、70 s(靜脈期)、160 s(延時期)進行掃描。由兩位高年資醫師對所得軸位圖像和MPR圖像進行TNM分期，出現分歧則參考第3位醫師意見進行判定。分期標準［3，4］:①T分期: T0:胃壁無明顯改變; T1:病灶在為黏膜層呈局灶性強化，伴或不伴有低密度的黏膜下層; T2:局灶或彌漫性胃壁增厚，不侵犯漿膜層; T3:胃壁明顯增厚，外層模糊，與周圍臟器分界清晰; T4:腫瘤明顯強化，周圍脂肪層模糊消失，可侵犯鄰近結構。②N分期: CT測量淋巴結短徑大于8 mm或強化異常淋巴結考慮轉移。N0:無區域淋巴結轉移; N1:1～2個區域存在淋巴結轉移; N2: 3～4個區域存在淋巴結轉移; N3: 7個或以上區域存在淋巴結轉移。③M分期: M0:無遠處轉移; M1:有遠處轉移(包括肝臟及腹膜轉移)。

1.3MSCT增強掃描評估TNM分期的準確性78例患者均于MSCT檢查后1周內行胃癌切除術，術后按照美國癌癥聯合委員會(AJCC)關于胃癌的TNM分期標準(2010年第7版)進行病理分期。以術后病理檢查為金標準計算MSCT增強掃描評估胃癌TNM分期的準確性。

1.4統計學方法采用SPSS13.0統計軟件行統計學分析，等級資料采用Wilcoxon檢驗，分類資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

MSCT增強掃描見4例患者胃壁黏膜層呈局灶性或節段性不均勻的增厚，輪廓完整，胃周脂肪清晰，與周圍組織界線清晰; 7例患者胃壁局灶性或彌漫性增厚，輪廓完整，胃周脂肪尚清晰，與周圍組織界線尚清晰，胃壁漿膜層尚光滑; 29例患者胃壁明顯增厚，腫塊向腔內外生長，外層模糊，胃周脂肪欠清，與周圍臟器分界清晰;38例患者腫瘤明顯強化，周圍脂肪層模糊消失，與周圍組織結構接線欠清，脂肪間隙消失。78例患者中有13例患者可見肝臟單發或多發環形強化，部分可見牛眼征。TNM分期與術后病理檢查一致性較高，T1～T4分期與病理結果符合率分別為80.0%(4/5)、71.4% (5/7)、79.3% (23/29)、89.2% (33/37)，診斷符合率為83.3%; N0～N3分期符合率分別為86.1%(31/36)、100%(3/3)、72.7%(8/11)、85.7%(24/28)，診斷符合率為84.6%; M0～M1分期符合率分別為93.9% (62/66)、75.0% (9/12)，診斷符合率為91.0%。

3　討論

如果病變與大動脈、胰腺、肝臟之間脂肪層受累范圍較大，包繞主動脈、肝臟或胰腺，則不能切除［5］。準確術前TNM分期對臨床醫生預測患者預后情況及治療方案制訂具有重要的指導意義，尤其是對進展期患者［6，7］。MSCT增強掃描可對病變進行薄層掃描與多平面重建，清晰顯示病變大小、血供特點、周圍侵犯情況及遠處轉移情況等;可清晰顯示患者胃壁黏膜、黏膜下層與肌層、漿膜層的結構關系，有助于判定浸潤深度。CT既能顯示腫瘤腔內、腔外生長情況，又可顯示掃描范圍內所有臟器的轉移情況，Takao等［8］研究發現有28%的胃癌從動脈期到靜脈期呈現漸進性強化的特點;胃癌分化程度及病理類型不同強化特點也不同。CT圖像上胃癌病變處可表現為腫塊或僅存在異常強化。強化特點主要與腫瘤的血供有關，大多數動脈期腫瘤呈不均勻強化，靜脈期與延時期腫瘤呈均勻或不均勻強化，腫瘤內部液化壞死可導致強化不均勻。胃癌的診斷主要依賴胃壁的增厚情況，胃為中空的空腔臟器，依其充盈程度不同，形態及胃壁厚度變化很大［9，10］。空腹、注射低張藥物和飲用足量水可使胃腔擴張，胃壁舒展，減少胃收縮產生的假性胃壁增厚［11］。判斷胃癌是否侵透漿膜或鄰近的組織器官主要依據漿膜輪廓是否完整、胃周脂肪是否清晰、與周圍組織界限是否存在等征象，多層面、多角度觀察判斷。也有學者指出胃癌周圍的條索影不僅是胃癌對漿膜外浸潤所致，也可以是反應性纖維組織增生導致，常導致錯誤估計T分期［12］。胃癌一般按由近及遠、由淺及深發生淋巴結轉移，偶見跳躍式轉移。有研究顯示，隨著淋巴結直徑增加，轉移率明顯升高。王永峰等［13］研究發現8 mm作為判斷轉移淋巴結的閾值敏感性及特異性較好，淋巴結短長徑比值大于等于0.7作為轉移性淋巴結的判定標準較合理。本研究采用8 mm結合淋巴結的強化特點綜合判斷淋巴結轉移情況，最后判定N期的準確率較高。胃癌常見的轉移部位為肝臟、腎上腺、腹膜、胰腺、卵巢及肺臟等。胃癌肝臟轉移比較容易診斷，轉移灶絕大多數為圓形，平掃時多為低密度，動脈期瘤灶依據血供程度不同而表現為明顯強化或只有輕度強化，甚至不強化，門靜脈期病灶多呈相對低密度，邊緣清晰，部分病灶邊緣仍可見環形強化。病灶中心多呈相對低密度。部分學者認為“牛眼征”為胃腸道惡性腫瘤較有特征性的轉移征象，表現為病灶中心低密度，周圍的環狀強化帶。腹膜轉移一般表現為腹膜的增厚，常伴有腹水。本研究顯示CT診斷腹膜轉移準確性較高，但病灶較小時容易漏診。本研究以術后病理檢查為金標準，二者一致性較好。MSCT增強掃描對于胃癌的術前分期診斷準確率較高，可作為臨床術前分期的主要依據，為制定合理的治療方案提供幫助。

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(收稿日期:2014-09-11)

文章編號:1002-266X(2015) 22-0076-02

文獻標志碼:B

中圖分類號:R445.3

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.22.031