剖腹取胎術治療腹腔妊娠1例并文獻復習

劉丹，馬曉紅，于紅麗，高建華

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，哈爾濱150001)

腹腔妊娠是指位于輸卵管、卵巢、闊韌帶以外的腹腔內妊娠，其發(fā)病率低、病死率高，是一種罕見而嚴重的異位妊娠［1］。腹腔妊娠臨床表現不典型，早期胎物組織小、胎盤未形成，易被診斷為一般的異位妊娠;而中晚期其臨床表現與宮內妊娠有相似之處，易誤診，易引發(fā)嚴重的婦產科急腹癥。腹腔妊娠一旦確診，應立即給予手術終止妊娠［2］。本研究回顧性分析1例經剖腹取胎術治療的腹腔妊娠患者臨床資料，并復習相關文獻，以期為腹腔妊娠的診斷及治療提供理論依據。

1 病例資料

患者女，40歲，因“停經13周、清宮術后不規(guī)則陰道流血17天、發(fā)熱伴下腹痛1天”于2012年11月7日入院。患者既往月經規(guī)律，末次月經為2012年8月7日，停經1個月余自測尿妊娠試驗陽性，陰道少量流血，未予重視。停經50天行婦科超聲檢查宮內未見妊娠囊，停經74天復查超聲提示宮內早孕。于當地醫(yī)院行清宮術+宮內節(jié)育器放置術，術后陰道流血淋漓不盡，發(fā)熱伴下腹痛。入院查體T:37.5 ℃，BP 134/90 mmHg，P 78 次/min。心電圖示室上性心動過速。下腹壓痛，伴反跳痛及肌緊張，無移動性濁音。婦科檢查:陰道少量流血，伴宮頸舉痛、子宮壓痛，子宮大小捫不清。血液檢查:人絨毛膜促性腺激素(HCG)97 871 mIU/mL，WBC 15.68 ×109/L、RBC 2.29 ×109/L、Hb 67.82 g/dL、紅細胞壓積22.05%、紅細胞平均體積96.16 fL。超聲示子宮大小72.0 mm ×53.4 mm ×48.8 mm;腹腔內妊娠囊，見原始心管搏動，妊娠囊直徑67.7 mm，妊娠約13周;腹腔內見43.10 mm液性暗區(qū)。患者既往高血壓病史，心律失常病史，未予治療。入院診斷為腹腔妊娠、繼發(fā)感染、高血壓病、心律失常。

完善相關檢查后給予抗炎治療，同時行急診剖腹探查術。術中可見大網膜和結腸廣泛粘連并紫藍著色，大量凝血塊及出血;妊娠囊位于子宮底右后方，表面覆蓋結腸及大量凝血塊，子宮常大;左輸卵管充血水腫，右卵巢多囊外觀。刺破妊娠囊取出胎兒后，胎盤附著處大量出血，給予溫鹽水紗布及干紗布壓迫止血后，腹腔留置紗布壓迫止血，并留置引流管3枚。術中出血900 mL，輸紅細胞懸液4 U及血漿200 mL。3天后，行二次手術取出腹腔紗布，術中見胎盤附著于結腸系膜，血運豐富，故未處理胎盤。術中少量出血，術后1天患者左下肢腫脹，行下肢彩色多普勒超聲檢查未見明顯異常，給予制動、抗凝及穿彈力襪等治療，10天后下肢腫脹消失。患者術后口服米非司酮，并肌注甲氨蝶呤50 mg;離院后密切隨訪，術后血HCG進行性下降。3個月后患者因下腹部疼痛，再次就診于本院，給予第3次剖腹手術，取出胎盤，術后血HCG為0.12 mIU/mL，患者恢復正常。

2 討論

腹腔妊娠根據病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性［3，4］，本例可能為輸卵管妊娠，被誤診為宮內妊娠后行清宮術+節(jié)育器放置術，手術失敗后孕囊脫落至腹腔繼續(xù)生長，故考慮為繼發(fā)性腹腔妊娠［5］。腹腔妊娠的早期診斷比較困難，最常見的并發(fā)癥有腹腔出血、彌散性血管內凝血、成人呼吸窘迫綜合征等［6］。文獻報道，早期腹腔妊娠孕婦病死率可高達0.3%［7］，其胎兒病死率為40%～95%［8］。腹腔妊娠一旦發(fā)生，對母體和胎兒后果嚴重，甚至危及生命。

腹腔妊娠無特異性臨床表現，最常見的癥狀為停經后腹痛［9］，其次是陰道流血，與一般的異位妊娠難以鑒別。通過文獻總結發(fā)現，約60%的患者確診時間為妊娠28～37周，在此之前的診斷率僅為37%左右，說明早期診斷腹腔妊娠仍存在一定難度。本例患者首次就診于外院被誤診為宮內妊娠，轉入我院后結合患者癥狀、體征及超聲檢查結果，初步診斷為腹腔妊娠，并經手術探查確診。臨床上腹腔妊娠多被誤診為宮內妊娠、其他部位異位妊娠以及畸胎瘤等，其中彩超提示錯誤導致誤診的概率最高，而未行彩超檢查、臨床表現不典型、未檢測HCG以及醫(yī)生經驗經驗不足也是導致誤診的主要原因。

目前國內對腹腔妊娠多采用開腹手術，而國外多行腹腔鏡下清除病灶［10，11］。腹腔妊娠患者的胎盤附著處血運極為豐富，且絕大多數附著在腹膜或其他臟器之上，胎盤剝離時可能會引起大出血、出血性休克甚至死亡。因此，剖腹取胎的同時應根據患者的具體情況慎重處理胎盤［12］。目前胎盤的處理有兩種方案:①一期取出胎盤，該方案適用于胎盤附著部位(如大網膜、闊韌帶等)無較大血管以及胚胎死亡時間較長的患者。②胎盤全部滯留腹腔。當胎盤種植于腹腔臟器表面且粘連緊密時，為防止強行剝離導致較大損傷，可于近胎盤處結扎，切斷臍帶后取出胎兒，胎盤留置于腹腔內，術后滯留胎盤多能自行吸收［13］。本例患者首次術中出血較多，且胎盤與大網膜、腸管廣泛粘連，故僅給予剖腹取胎，胎盤未予處理;隨后患者出現腹痛不適，再次手術取出胎盤，患者恢復正常。除手術治療腹腔妊娠的方法外，還可根據孕周、胎盤附著部位、患者情況和醫(yī)師經驗應用化學藥物進行治療［14］，但不主張采用甲氨蝶呤、米非司酮、米索前列醇等藥物療法作為腹腔妊娠的主要治療方案，建議僅在滯留胎盤后應用［15］。

綜上所述，腹腔妊娠是一種特殊類型的異位妊娠，無特異性臨床表現，需結合實驗室檢查進行確診，臨床誤診率較高;其治療以剖腹取胎術為主，術中根據胎盤附著部位給予針對性處理。臨床應加強對腹腔妊娠的認識。

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