胸腔鏡在體外循環心臟手術中的應用

鄭善光，張洪宇，安國營，王為新(山東省心臟疾病診療重點實驗室，濟寧醫學院附屬醫院，山東濟寧272029)

胸腔鏡在體外循環心臟手術中的應用

鄭善光，張洪宇，安國營，王為新
(山東省心臟疾病診療重點實驗室，濟寧醫學院附屬醫院，山東濟寧272029)

摘要:目的觀察胸腔鏡在體外循環心臟手術中的應用效果。方法擇期行體外循環心臟手術患者76例［行室間隔缺損(VSD)修補術14例、房間隔缺損(ASD)修補術48例、ASD修補術+部分型肺靜脈異位引流矯治術1例、VSD + ASD修補術2例、左房黏液瘤1例、主動脈瓣置換(AVR)3例、二尖瓣置換(MVR)5例、二尖瓣及主動脈置換2例］，該組患者采用右腹股溝處股動脈插供血管，股靜脈插回血管，采用右胸前外側小切口經第3或4肋間進胸，AVR及雙瓣膜置換者采用右胸前外側第3肋間入胸;其余先天性心臟病如ASD、VSD等，采用右胸前外側第4肋間入胸，在體外循環下施行心內畸形矯治手術。在腋中線第7肋間切開約1 cm小口，置入胸腔鏡。結果全組患者均無手術死亡。體外循環時間45～178(62±17)min;升主動脈阻閉時間24～119(51±23)min，其中2例MVR + AVR主動脈阻斷時間較長，平均127min;術后呼吸機輔助時間7～27(14±6)h;術后右胸腔引流量45～560(254±72)mL;術后住院時間9～16(11±3)d。術后并發癥4例，其中右側皮下氣腫2例、室間隔2mm殘余漏1例，均未做特殊處理，患者恢復良好; 1例左房黏液瘤患者術中發現右股靜脈切口附近大塊血栓形成，立即取出可見血栓，為防治殘余血栓，術后給予尿激酶及鏈激酶溶栓治療，經復查股靜脈超聲，痊愈出院。全部患者術后均獲隨訪，隨訪時間1～12個月，其余患者恢復良好。結論胸腔鏡用于體外循環心臟手術效果較好。

關鍵詞:電視胸腔鏡;體外循環;心臟外科手術

上世紀90年代以來，電視胸腔鏡技術以其具有微創性、美觀性、安全性的優點逐漸應用到心血管外科領域［1］，特別是近十幾年來，越來越多的心臟病患者接受了胸腔鏡心臟手術，涉及到室間隔缺損(VSD)、房間隔缺損(ASD)、二尖瓣置換(MVR)、主動脈瓣置換(AVR)等［2］。2013年1月～2015年1月，我們將胸腔鏡應用于體外循環心臟手術中，取得良好效果。現報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料擇期行體外循環心臟手術患者76例，男42例，女34例;年齡21～65(35.0±1.4)歲;所有患者術前行常規檢查，明確診斷，排除右側胸膜粘連等其他禁忌證，行右側股動靜脈超聲檢查，了解右股動靜脈血管情況，排除血管畸形，便于行右股動靜脈插管建立體外循環。其中行VSD修補術14例、ASD修補術48例、ASD修補術+部分型肺靜脈異位引流矯治術1例、VSD + ASD修補術2例、左房黏液瘤1例、AVR 3例、MVR 5例、MVR +AVR 2例。

1.2手術方法

1.2.1先天性心臟病手術患者取平臥位，右側墊高30°，氣管插管全麻，經食道插入超聲探頭檢測術后心內畸形矯治情況。首先在右側腹股溝區沿股動脈橫行切開長約3～4 cm，游離股動靜脈并套帶，肝素化后插入股動靜脈插管，根據體質量，股動脈選擇20～22F號插管，股靜脈用雙級插管，轉機后在直視下用直角鉗引導下把插管一級導入上腔靜脈。取右前外側第4肋間入胸，女性患者取右乳房下緣弧形切口，長約5～6 cm。在右腋中線第3肋間切開皮膚約1 cm，置入主動脈阻斷鉗［3］，亦可用來固定心包牽引線。右腋中線第7肋間切開皮膚約1 cm，用來放置電視胸腔鏡及固定心包牽引線，術畢可用來放置胸腔引流管。在膈神經上約2 cm處切開心包并牽引懸吊。阻斷上、下腔靜脈。阻斷主動脈后常規主動脈根部灌注冷血停搏液。14例VSD中，膜周部10例，嵴部4例; 6例VSD直徑＞1 cm，用滌綸補片修補，其余VSD均直接縫合。48例ASD均用滌綸補片連續縫合修補。術中探查發現1例ASD合并右肺靜脈異位引流至右房，取滌綸補片修補房缺的同時將兩支右肺靜脈隔入左房。2例患者為VSD合并較小的ASD，修補室缺后直接縫合房缺。1例左房黏液瘤患者，心內手術結束后，在縫合股靜脈切口時發現股靜脈內大塊血栓形成，取出可見范圍內血栓，術后給予尿激酶及鏈激酶溶栓治療。

1.2.2心臟瓣膜手術5例單純二尖瓣手術置換術體位切口均同先心病手術，均取房間隔入路，除非二尖瓣腱索及乳頭肌嚴重增粗縮短，否則均保留后

瓣及瓣下結構，沿瓣環間斷或者連續縫合固定人工二尖瓣。3例AVR術患者取右側胸骨旁第3肋間入路，均為瓣環20mm以上，無嚴重瓣環鈣化，不需要行瓣環擴大者，均間斷縫合固定人工主動脈瓣。2例主動脈瓣及二尖瓣置換術者亦選取右側胸骨旁第3肋間入路，皮膚切口較單純MVR術延長約3 cm，以便于暴露二尖瓣，注意勿損傷右側乳內動脈。

2　結果

全組患者均無手術死亡。體外循環時間45～178(62±17)min;升主動脈阻閉時間24～119(51± 23)min，其中2例二尖瓣及AVR術主動脈阻斷時間較長，平均127min;術后呼吸機輔助時間7～27(14 ±6)h;術后右胸腔引流量45～560(254±72)mL;術后住院時間9～16(11±3)d。術后并發癥4例，其中右側皮下氣腫2例、室間隔2mm殘余漏1例，均未做特殊處理，患者恢復良好; 1例左房黏液瘤患者，術中發現右股靜脈切口附近大塊血栓形成，立即取出可見血栓，為防治殘余血栓，術后給予尿激酶及鏈激酶溶栓治療，經復查股靜脈超聲痊愈出院。全部患者術后均獲隨訪，隨訪時間1～12個月，其余患者恢復良好。

3　討論

與完全胸腔鏡下心臟手術［4］比較，胸腔鏡輔助下右胸前外側小切口心臟手術［5］學習曲線短，易于推廣，可以胸腔鏡下操作，亦可以直視下心內操作，術中發生意外情況時便于及時處理，特別對于初開展胸腔鏡心臟手術的醫生，先從胸腔鏡輔助下小切口手術開始，可以加快學習進度，減少并發癥。小切口微創心臟手術的前提之一是選取合適的病例，我們的經驗是選取的患者心臟病變不嚴重，心內畸形盡量單一，不合并其他復雜畸形，心功能良好，既往無胸膜粘連病史，體型中等、較瘦，無胸廓畸形及右側股靜動脈畸形及粥樣硬化［6］。體型肥胖、身高矮小者，由于胸廓上下徑小，術野深，暴露困難，易造成手術時間長，操作困難，延長了體外循環及心肌缺血時間，反而造成創傷加大，失去了微創的意義。

體外循環的建立是胸腔鏡輔助小切口心臟手術的前提，也是手術中非常重要的一環。我們體會，一般選取右側股動靜脈插管建立體外循環［7］，術前常規超聲檢查股動靜脈，排除股動脈狹窄、畸形、粥樣斑塊等。在右側腹股溝上緣取平行切口，避免患者術后下床活動時對切口的牽拉影響，便于手術刀口愈合，游離股動脈、股靜脈后，在股深動脈開口以上位置橫行切開股動脈，置入主動脈供血管。術畢用7-0 prolene線連續縫合股動脈切口，注意切口邊緣要內膜對內膜，防止術后血栓形成。股靜脈先用5-0 prolene線縫合荷包，在荷包內切開并撐開，置入股靜脈二級插管，術中注意股靜脈引流情況，避免因靜脈管道萎陷造成引流不暢［8］。手術結束后，在魚精蛋白中和肝素之前拔除股靜脈插管并荷包縫線打結閉合切口。

對于單純的ASD及VSD手術，術前應排除其他合并畸形，對于部分型VSD或者室缺合并動脈導管未閉，由于暴露困難，為避免損傷主動脈瓣或者主動脈竇，建議不采用微創手術，應進行正中開胸修補室缺。位于嵴下及膜周部的VSD［9］，右胸前外側小切口均可獲得良好的暴露，無論用滌綸補片修補還是直接縫合修補室缺，均可獲滿意操作視野。

對于單純AVR術及主動脈瓣與二尖瓣雙瓣膜置換術，我們建議采取右側第3肋間入胸，無需橫斷肋軟骨，不損傷右側乳內動脈，此入路可以獲得良好的術野。而對于單純AVR術，一般選取主動脈瓣反流病例，主動脈瓣環在20mm以上，不需要擴大瓣環，主動脈瓣無嚴重鈣化，升主動脈無嚴重擴張的病例。操作與正中開胸直視下操作相同，主動脈阻斷時間無明顯差別，若術畢需要心臟除顫，應采取體表除顫。對于需行二尖瓣及主動脈瓣雙瓣膜置換患者，由于術中需要暴露主動脈瓣及二尖瓣，應嚴格術前指征，要求患者體型偏瘦、身高中等、心功能Ⅲ級以上、左房45mm以上、升主動脈無嚴重擴張。切口較單純AVR要延長2～3 cm，直視下心內操作，體外循環及主動脈阻斷時間較正中開胸延長20min左右，但術后監護室滯留時間無明顯差別。

參考文獻:

［1］陳海生，肖明第，程云閣.胸腔鏡輔助微創二尖瓣置換術［J］.中華胸心血管外科雜志，2005，21(2): 72.

［2］陳海生，程云閣，謝翠賢，等.經股動、靜脈插管建立體外循環行電視胸腔鏡與心內直視手術138例［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2005，12(5): 361-362.

［3］劉振玉，方向明，許國安，等.胸腔鏡輔助體外循環下治療先心病的初步體會［J］.江西醫藥，2008，7(4): 427-428.

［4］程云閣，肖明第.腔鏡心血管外科的產生、發展和未來［J］.中國微創外科雜志，2012，12(11): 961-963.

［5］賈清仁，姚建民，成杞潤，等.右腋前外側小切口體外循環手術［J］.中華胸心血管外科雜志，1998，14(4): 42.

［6］謝翠賢，陳海生，鐘煥清，等.胸腔鏡輔助心臟手術352例［J］.嶺南心血管病雜志，2008，14(5): 100-102.

［7］程云閣，俞世強，段大為，等.微創心臟手術中周圍體外循環120例總結［J］.中國循環雜志，2003，18(1): 52-53.

［8］Solomon L，Sutter FP，Goldman SM，et al.Augmented femoral venous return［J］.Ann Thorac Surg，1993，55(5): 1262-1263.

［9］王躍軍，程云閣，俞世強，等.電視胸腔鏡下室間隔缺損修補術的臨床研究［J］.微創醫學，2006，1(3):149-151

收稿日期:.(2015-04-21)

文章編號:1002-266X(2015)35-0076-02

文獻標志碼:B

中圖分類號:R654

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.35.029