肝結核的臨床特點及治療方法(附88例分析)

劉航，李為民，鄭方，劉浩潤，王瑞官，王義真(解放軍醫學院，北京00853;中國人民解放軍第三○九醫院)

肝結核的臨床特點及治療方法(附88例分析)

劉航1，李為民2，鄭方2，劉浩潤2，王瑞官2，王義真2
(1解放軍醫學院，北京100853;2中國人民解放軍第三○九醫院)

摘要:目的探討肝結核的臨床特點及治療方法。方法回顧性分析88例肝結核患者的臨床資料。結果88例患者中，病灶位于右前葉26例，右后葉16例，左內葉10例，左外葉13例，右肝10例，肝左葉4例，肝左葉及肝右葉同時分布3例，全肝呈彌漫性散在分布5例，尾狀葉1例。所有病例中，除外B超回報多發散在結節樣病灶外。右前葉病灶面積0.8 cm×0.9 cm～6.7 cm×10.6 cm，右后葉病灶面積0.9 cm×1.2 cm～8.1 cm×8.3 cm，左內葉病灶面積0.8 cm×1.2 cm～6.2 cm×4.7 cm，左外葉病灶面積1.3 cm×1.8 cm～3.8 cm×4.9 cm，尾狀葉病灶面積4.8 cm×6.5 cm。肝結核為體內惟一結核桿菌感染灶者2例，并發肺結核55例，結核性腹膜炎30例，結核性胸膜炎12例，脾結核9例，其他類型結核9例。出現肝功能異常11例(12.5%)，其余肝功能正常。80例患者均進行抗結核藥物治療;余8例患者于外科進行肝結核病灶切除術。結論肝結核在肝右葉分布多于肝左葉，而結核病灶大小與所在其肝區域無相關性，肝結核一經診斷應積極治療，目前臨床仍以內科抗結核治療為主，當有外科治療指征時應積極手術治療清除結核病灶并輔以抗結核治療。

關鍵詞:肝結核;抗結核藥物治療;肝結核病灶切除術

近年來，由于對結核菌感染現狀重視不足、公共健康措施不到位、HIV共感染、靜脈內藥物濫用、多藥耐藥以及免疫低下患者數量的增加等因素，造成結核感染發生率呈逐年上升趨勢［1，2］。50%～80%肝結核患者中能夠被發現，并且隨著結核病發病率的升高，肝結核發病率也呈增加趨勢［3］。文獻［4］報道，隨著常規體檢(腹部B超)數量的增加，肝結核的發現率也有一定程度上升。本研究對88例肝結核患者的臨床資料進行回顧性分析，并探討其臨床特點及治療方法。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取1998年1月～2014年12月中國人民解放軍第三○九醫院收治的肝結核患者88例，男57例，女31例;年齡14～71歲，平均31.4歲，其中40歲以下患者65例［5］。

1.2研究方法通過詳細整理病歷資料，統計并重點分析88例肝結核患者臨床信息，主要包括入院、出院診斷，病史、病程，生化檢查，影像學檢查，病理檢查，治療及轉歸情況。其中診斷以患者出院診斷為依據，排除疑似“肝結核”診斷病例，生化檢查以入院后首次生化檢查結果為準，首次檢查結果中以ALT或AST＞40 U/L為肝功能受損，影像學及病理學檢查結果均請相關專業高年資醫師復審，肝結核分布及病灶大小以肝臟B超檢查結果為準，排除病理診斷病灶為非結核患者。

2　結果

2.1結核病灶分布88例患者中，腹部B超回報肝結核病灶位于右前葉26例(29.5%)，右后葉16 例(18.2%)，左內葉10例(11.4%)，左外葉13例(14.8%)，右肝(肝結核病灶同時侵占肝右前葉及右后葉部分)10例(11.4%)，肝左葉(肝結核病灶同時侵及左內葉及左外葉部分)4例(4.5%)，肝左葉及肝右葉同時分布3例(3.4%)，全肝呈彌漫性散在分布5例(5.7%)，尾狀葉1例(1.1%)。

2.2結核灶大小所有病例中，除外B超回報多發散在結節樣病灶外。右前葉病灶面積0.8 cm×0.9 cm～6.7 cm×10.6 cm，平均面積9.5 cm2;右后葉病灶面積0.9 cm×1.2 cm～8.1 cm×8.3 cm，平均面積14.3 cm2;左內葉病灶面積0.8 cm×1.2 cm～6.2 cm ×4.7 cm，平均面積10.1 cm2;左外葉病灶面積1.3 cm×1.8 cm～3.8 cm×4.9 cm，平均面積8.8 cm2;尾狀葉病灶面積4.8 cm×6.5 cm(31.2 cm2)。

2.3合并肝外結核情況88例肝結核患者中，肝結核為體內惟一結核桿菌感染灶者2例(2.3%)，

并發肺結核55例(63.6%)，結核性腹膜炎30例(34.1%)，結核性胸膜炎12例(13.8%)，脾結核9 例(10.2%)，其他類型結核(腎結核、腰椎結核、卵巢結核、頸旁淋巴結結核等)9例(10.2%)。

2.4肝功能情況88例患者中，出現肝功能異常(ALT或AST＞40 U/L)11例(12.5%)，其余肝功能正常。肝功能異常病例膽紅素正常，無明顯膽管受壓梗阻征象。

2.5治療情況80例患者均進行抗結核藥物治療;余8例(1例因結核病灶壓迫門靜脈引發脾大、脾功能亢進，1例因結核灶壓迫膽總管引發梗阻性黃疸，1例因肝結核與腹壁廣泛粘連引起腹痛癥狀明顯，1例為肝膿腫，1例為孤立性結合球，3例為干酪樣壞死樣結核灶)患者于外科進行肝結核病灶切除術，術后繼續服用抗結核藥物，術后恢復良好。

3　討論

肝結核為全身各系統器官結核的主要部分，極少單發，以合并肺結核最為多見［6］。肝臟血運豐富，結核桿菌侵入肝臟多由肺部感染的病原菌經肝動脈入肝，消化道中的結核菌也可由門靜脈系統入肝，造成感染。此外，結核桿菌也可由淋巴系統及鄰近器官組織的結核病灶感染。肝臟有很強的自身免疫及損傷修復功能，一般只有當機體免疫力減弱或肝臟本身存在病變時容易形成結核病灶［7］。

本文結果顯示，肝結核病灶可分布于全肝各分葉分段，除粟粒型肝結核呈彌漫性分布全外，其余多呈單發結節分布。88例患者中，除5例患者為彌漫性分布，其余83例為單個結節;在肝內分布位于肝右葉者多于左肝，考慮可能為肝右葉體積大于肝左葉有關。而肝結核病灶大小與病灶所處的位置則無明顯相關，除位于尾狀葉結核病灶外，在其余四個分葉中，平均面積大小依次為右后葉＞左內葉＞右前葉＞左外葉，而肝各個分葉體積分布為右前葉＞右后葉＞左內葉＞左外葉［8，9］，二者分布不一致。

肝結核臨床表現無明顯特異性，因結核病灶在肝內多呈局限生長，極少表現為全身性結核感染癥狀。本組病例中有11例出現肝功能異常，其余肝功能正常。肝結核患者多于體檢或合并其他肝外結核癥狀時發現，當患者合并以下臨床表現或輔助檢查時可考慮肝結核，需綜合診斷［10］:①長期不明原因的發熱、盜汗、消瘦、乏力、食少等一般結核桿菌感染癥狀，尤其是青年人［11］;②慢性上腹或右上腹的隱痛、肝大、壓痛或右上腹結節，肝區包塊;③實驗室檢查有輕中度貧血，血沉加快，結核菌素試驗陽性，可出現肝功能異常;④有結核病史或結核接觸史，發現肝外結核病灶，并排除腫瘤或細菌性肝膿腫等疾病;⑤診斷性抗結核治療有效;⑥腹部B超或CT等影像學檢查等提示肝內占位性病變。診斷肝結核的金標準仍為病理組織檢查［12］。肝結核的基本病理改變為肉芽腫性病變，根據侵入的結核桿菌數量、致病力及機體免疫狀態的不同常分為粟粒型、結節型、膿腫型、膽管型，各種病理類型可同時存在，相互轉化。

肝結核的治療包括營養支持、保肝、增強機體免疫力、一般抗結核治療及手術治療，目前臨床上以內科抗結核治療為主，主要藥物包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素等。對結核性肝膿腫，除積極抗結核治療外，可穿刺抽膿，并以異煙肼、鏈霉素、生理鹽水沖洗膿腔［9］。手術治療指征包括內科治療無效的孤立性結核瘤，結核性肝膿腫、干酪樣壞死性肝結核單純抗結核治療無效者，結核病灶壓迫肝門引發阻塞性黃疸、門脈高壓、脾大等繼發癥狀。

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收稿日期:( 2015-06-25)

通信作者:李為民

文章編號:1002-266X(2015)35-0067-02

文獻標志碼:B

中圖分類號:R575

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.35.025